LAPORAN AKHIR MANAGEMENT

Disusun Oleh:

FITRIANNISA R.L, S. Kep

D0017024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
Jl. Cut Nyak Dhien No.16 Slawi – 52416
2018
 URAIAN TUGAS KEPALA RUANG

1. Management Approach
a. perencanaan
1) Menyusun visi
2) Meyusun misi
3) Menyusun filosofi
4) Menyusun rencana jangka pendek : harian, bulanan, tahunan
b. pengorganisasian
1) Menyusun struktur organisasi
2) Membuat jadwal dinas
3) Membuat daftar alokasi pasien
c. pengarahan
1) Memimpin operan
2) Menciptakan iklim motivasi
3) Mengatur pendelegasian
4) Melakukan supervisi
d. pengendalian
1) Mengevaluasi indikator mutu
2) Melkaukan audit dokumentasi
3) Melakukan survey kepuasan pasien, keluarga, perawat, dan tenaga kesehatan

2. Compensatory Reward
a. Melakukan penilaian kinerja ketua tim dan perawat pelaksana
b. Merencanakan dan melaksanakan pengembangan staf

3. Profesional Relationship
a. Memimpin rapat keperawatan
b. Memimpin konferensi kasus
c. Melakukan rapat tim kesehatan
d. Melakukan kolaborasi dengan dokter

4. Patient Care Delivery

Terlampir
 URAIAN TUGAS KEPALA TIM

1. Management Approach
a. perencanaan
1) Menyusun rencana jangka pendek (harian dan bulanan)
b. pengorganisasian
1) Menyusun jadwal dinas bersama kepala ruang
2) Membagi alokasi pasien kepada perawat pelaksana
c. pengarahan
1) Memimpin pre conference
2) Memimpin post conference
3) Menciptakan iklim motivasi dalam timnya
4) Mengatur pendelegasian dalam timnya
5) Melaksanakan supervisi kepada anggota timnya
d. pengendalian
1) Mengobservasi pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
2) Memberikan umpan balik pada perawat pelaksana

2. Compensatory Reward
a. Menilai kinerja perawat pelaksana

3. Profesional Relationship
a. Melaksanakan konferensi kasus
b. Melakukan kolaborasi dengan dokter

4. Patientd Care Delivery

Terlampir
 URAIAN TUGAS PERAWAT PELAKSANA

1. Perencanaan
Menyusun rencana jangka pendek
2. Patient Care Delivery
Terlampir

LAMPIRAN
Patient Care Delivery
1. Hipertermi
a. NOC :
- suhu tubuh dalam rentang normal
- nadi, RR dalam rentang normal
- tidak ada perbahan warna kulit
b. NIC :
- monitor suhu
- berikan antipiretik
- kompres pada lipatan paha
- monitor warna kulit
- kolaborasi pemberian cairan intravena

2. Nyeri Akut
a. NOC :
- pain level
- pain control
- comfort level
b. NIC :
- lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- observasi reaksi non verbal
- ajarkan teknik non farmakologi
- kurangi faktor presipitasi nyeri
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
a. NOC :
- circulation status
- tissue perfussion
b. NIC
- monitor adanya paretase
- monitor adanya tromboplebitis
- monitor adanya daerah yang peka terhadap panas dan dingin
- batasi gerakan pada kepala. leher, dan punggung
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy

4. Risiko ketidakseimbangan perfusi jaringan otak

a. NOC :
- circulation status
- tissue perfussion : cerebral
b. NIC :
- monitor daerah yang peka terhadap panas dan dingin
- monitor adanya tromboplebitis
- monitor adanya daerah yang peka terhadap panas dan dingin
- instruksikan ke keluarga jika ada lesi/laserasi
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy

5. Intoleransi aktivitas
a. NOC :
- energi conversation
- activity tolerance
- self care : ADLs
b. NIC :
- monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual
- bantu klien mengembangkan motivasi diri
- bantu klien memilih aktivitas yang dapat dilakukan
- bantu klien membuat jadwal latihan
- kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain terkait therapy
6. Hambatan mobilitas fisik
a. NOC :
- joint movement : active
- mobility level
- self care : ADLs
b. NIC :
- kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
- monitor vital sign sebelum dan setelah aktivitas
- konsultasikan dengan terapis

7. Ketidakefektifan pola nafas

a. NOC :
- respiratory status : ventilation
- respiratory status : airway
- vital sign status
b. NIC :
- monitor vital sign
- auskultasi suara nafas
- posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
- lakukan fisioterapi dada
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy

8. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a. NOC :
- respiratory status : ventilation
- respiratory status : airway
b. NIC :
- monitor vital sign
- posisikan klien senyaman mungkin
- berikan O2
- lakukan therapy nebuleizer
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy
9. Gangguan pertukaran gas
a. NOC :
- respiratory status : gas exchange
- respiratory status : ventilation
b. NIC :
- posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
- monitor respirasi dan status O2
- lakukan fisioterapi dada bila perlu
- auskultasi suara nafas
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy

10. Penurunan curah jantung

a. NOC :
- cardiac pump effectiveness
- circulation status
- vital sign status
b. NIC :
- monitor vital sign
- monitor adanya dispnea, fatogue, takipneu, dan ortopnue
- monitor toleransi klien
- atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
- evaluasi nyeri dada (intensitas, lokasi, dan durasi)

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

a. NOC :
- nutritional status : food and fluid intake
b. NIC :
- kaji adanya alergi makanan
- monitor turgor kulit
- monitor BB
- anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
- kolaborasi dengan ahli gizi
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
a. NOC :
- nutritional status : food and fluid intake
- nutritional status : nutrient intake
- weight control
b. NIC :
- anjurkan klien untuk mengurangi BB menjadi ideal
- kaji adanya alergi makanan
- monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- konsultasikkan engan ahli gizi

13. Kekurangan volume cairan

a. NOC :
- RR dalam rentang normal
- elektrolit, hb, hmt, dalam batas normal
- mempertahankan urine output sesuai dengan usia, BB
b. NIC :
- pertahankan catatan intake output yang akurat
- monitor status hidrasi
- pasang urine kateter bila perlu
- monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, albumin, dan
total protein)

14. Ansietas
a. NOC :
- klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan kecemasan
- mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol
kecemasan
b. NIC :
- gunakan pendekatan yang menenangkan
- nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
- jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
- anjurkan klien untuk menggunakan tenik relaksasi
- dengarkan dengan penuh perhatian
15. Kelebihan volume cairan
a. NOC :
- terbebas dari edema
- bunyi nafas bersih
- terbebas dari sidtensi vena jugularis
b. NIC :
- pertahankan cairan intake output yang akurat
- monitor vital sign
- pasang urine kateter jika diperlukan
- monitor elektrolit
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy

16. Defisiensi pengetahuan

a. NOC :
- klien dan keluarga tahu tentang penyakitnya
- klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang penyakitnya
b. NIC :
- gali pengetahuan keluarga tentang proses penyakitnya
- jelaskan patofisiologi penyakit
- jelaskan penyebab, tanda, dan gejala penyakit
- berika informasi tentang kondisi klien
 RENCANA HARIAN KEPALA RUANG

Nama : Fitriannisa R.L Tanggal : 22 Maret 2018

Jumlah perawat: 3 Jumlah px : 26 klien
Ruangan : Kemuning

WAKTU KEGIATAN KET

- Apel
- Operan
07.00 - Pre conference : mengecek SDM dan sarana
prasaran
- Pasien K1 : 7 ; K2:7 ; K3: 7 ; K4 : 3 ; K5 : 2
- Mengecek kebutuhan klien (pemeriksaan,
kondisi, dan kebutuhan klien)
08.00 a. Minimal : 23 x 0,17 =
b. Parsial : 3 x 0,27 =
c. Total : 0 x 0,36 =
- Melakukan interaksi dengan klien yang
09.00
memerlukan perhatian khusus
- Melakukan supervisi pada katim/pp (sesuai
pembagian tugas)
1) Perawat 1 : Piet (Kamar II)
a. Memberikan therapy O2 menggunakan nasal
kanul 4 lpm
b. Memberikan therapy obat injeksi
10.00
2) Perawat 2 : Ulfa (kamar III)
a. Mengatur posisi semi fowler
b. Melakukan GV
3) Perawat 3 : Abid (kamar IV)
a. Mengajarkan teknik relaksasi
b. Mengkaji nyeri
- Mengecek ulang keadaan klien, perawat perawat,
11.00
lingkungan yang belum terstruktur
12.00 - Ishoma
- Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan
13.00 asuhan keperawatan untuk sore
- Post conference
14.00 - Operan
 RENCANA HARIAN KEPALA RUANG

Nama : Fitriannisa R.L Tanggal : 23 Maret 2018

Jumlah perawat: 3 Jumlah px : 26 klien
Ruangan : Kemuning

WAKTU KEGIATAN KET

- Apel
- Operan
07.00 - Pre conference : mengecek SDM dan sarana
prasaran
- Pasien K1 : 7 ; K2:7 ; K3: 6 ; K4 : 3 ; K5 : 4
- Mengecek kebutuhan klien (pemeriksaan,
kondisi, dan kebutuhan klien)
08.00 a. Minimal : 19 x 0,17 = 3,23
b. Parsial : 7 x 0,27 = 1,89
c. Total : 0 x 0,36 = 0
- Melakukan interaksi dengan klien yang
09.00
memerlukan perhatian khusus
- Melakukan supervisi pada katim/pp (sesuai
pembagian tugas)
1) Perawat 1 : Piet (kamar III)
a. Memberikan therapy nebuleizer
b. Melakukan GV
10.00 2) Perawat 2 : Ulfa (kamar V)
a. Menganjurkan klien banyak minum
b. O2 menggunakan nasal kanul 3 lpm
3) Perawat 3 : Abid (kamar II dan IV)
a. Menganjurkan makan sedikit dan tapi sering
c. O2 menggunakan nasal kanul 5 lpm
- Mengecek ulang keadaan klien, perawat perawat,
11.00
lingkungan yang belum terstruktur
12.00 - Ishoma
 - Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan
13.00 asuhan keperawatan untuk sore
- Post conference
14.00 - Operan
 RENCANA BULANAN KEPALA RUANG

Nama : Fitriannisa R.L

Ruang : Kemuning

Hari/tanggal Waktu Kegiatan

14 Maret 2018 13.30 - Hitung alat-alat kesehatan ruangan
26 Maret 2018 07.00 - Lakukan penilaian staf
30 Maret 2018 10.00 - Meeting 2 minggu sekali dengan staf ruangan
1 April 2018 07.30 - Refreshing staf
4 April 2018 14.00 - Survey kepuasan klien dan keluarga
6 April 2018 09.00 - Evaluasi indikator mutu ruangan
7 April 2018 09.00 - Pendidikan kesehatan klien/keluarga
9 April 2018 14.00 - Bimbingan mahasiswa
11 April 2018 08.00 - Supervisi berjenjang ketua tim
12 April 2018 08.00 - Rapat koordinasi denga bidang keperawatan
14 April 2018 14.00 - Evaluasi kegiatan bulanan
 RENCANA TAHUNAN KEPALA RUANG

Nama : Fitriannisa R.L

Ruang : Kemuning

Hari/tanggal Waktu Kegiatan

Kamis, 4 Jan 2018 10.00 - Monitoring fasilitas
Kamis, 8 Feb 2018 09.00 - Lakukan pelatihan penanganan ICU
Selasa, 20 Maret 10.00 - Usulkan staf untuk pelatihan
2018
Senin, 12April 2018 07.30 - Pelatihan tindakan keperawatan
Jumat, 18 Mei 2018 13.00 - Usulkan pembenahan alat-alat kesehatan
Rabu, 6 Juni 2018 09.00 - Mengikuti seminar kesehatan
Selasa, 24 Juli 2018 09.00 - Promosi staf
Sabtu, 11 Agustus 18.00 - Pengecatan tembok
2018
Selasa, 11 Sept 2018 08.00 - Merevisi SOP dan SAK dengan ka. Instalasi bidang
keperawatan
Senin, 22 Okt 2018 08.30 - Perencanaan dan pengajuan kebutuhan logistik
tahunan
Rabu, 14 November 14.00 - Penyegaran terkait dengan materi MPKP
2018
Senin, 24 Desember 11.00 - Menghitung dan membuat grafik BOR, LOS, TOI,
2018 dan AvLOS
JADWAL DINAS
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning
Hari/Tanggal : Sabtu, 24 Maret 2018
Nama klien : 1. Tn. R 4. Tn. R
2. Tn. S 5. Ny. F
3. Tn. M
WAKTU KEGIATAN KET
- Mengikuti Apel
- Brefing / pengarahan dari kepala ruanga
- Operan
- Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :
07.00
1. Ka. Ruangan : M. Hafidh
2. Ka. Tim : Siti Awaliyah Ulfa
3. Perawat Pelaksana : - Piet Hikmah Pertiwi
- Fitriannisa R.L
08.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Tn. R (CKD, anemia)
Dx. Kep : perfusi jaringan tidak efektif
Therapy : ceftriaxone 2x1gr, ondansentron 2x4 mg,
OMZ 2x40 mg, furosemide

2. Tn. S (Susp. App)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : ketorolasc 2x30 mg
09.00
3. Tn. M (Dispnea)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : ceftriaxone 2x1gr, OMZ 2x40 mg,
therapy nebuleizer (ventolin+pulmicort)

4. Ny. R (DM)
Dx. Kep : Keletihan
Therapy : insulin 16 unit
 5. Ny. F (Abd. Pain)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : OMZ 2x40 mg, ceftriaxone 2x1 gr,
ketorolac 2x30 mg
1. Tn. R
a. Mengobservasi Hb klien
b. Mengevaluasi KU klien post HD
2. Tn. S
a. Mengkaji nyeri
P : nyeri ketika ditekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S:5
T : hilang timbul
b. Memberikan posisi yang nyaman
3. Tn. M
10.00- a. Memberikan posisi semi fowler/ fowler
11.00 b. Melakukan kolaborasi pemberian nebuleizer/4
jam
4. Ny. R
a. Melakukan cek GDS
b. Melakukan kolaborasi pemberian insulin 16 unit
5. Ny. F
a. Mengkaji nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : perut bagian kiri bawah
S:6
T : hilang timbul
b. Menganjurkan untuk tarik nafas dalam
12.00 - Ishoma
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
13.00
1. Tn. R
 S : Klien mengatakan masih merasa lemas
O : lemas (+), post HD jam 12.00
A : Perfusi jaringan perifer tidak efektif (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- cek hb
- program HD Kamis-Sabtu
2. Tn. S
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika di tekan
Q : ditusuk-tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S:4
T : hilang timbul
O : Klien terlihat menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- berikan posisi yang nyaman
- ajarkan teknik relaksasi
3. Tn. M
S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : sesak (+), RR 24x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan nafas dalam
- therapy nebuleizer/4 jam
4. Ny. R
S : Klien mengatakan badannya masih lemas, klien
mengatakan sering mengantuk
O : lemas (+) pusing(+)
A : Keletihan (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- pemberian insulin 16 unit
- cek GDS/ hari
 5. Ny. F
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika bergerak
Q : di tusuk-tusuk
R : perut bagian kiri bawah
S:4
T : hilang timbul
O : Klien terlihat meringis menahan nyeri
A : Nyeri Akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan tarik nafas dalam
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy

14.00 - Operan dinas

 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning
Hari/Tanggal : Senin, 26 Maret 2018
Nama klien : 1. Ny. K 4. Ny. I
2. Ny. R 5. Ny. R
3. Ny. D
WAKTU KEGIATAN KET
- Operan
14.00
- Pre conference
15.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Ny. K (Hipertermi/febris)
Dx. Kep : Hipertermi
Therapy : levi inf, ranitidine 2x50 mg, ondansentron
2x4mg

2. Ny. R (Fraktur pelvis)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : ketorolac 2x30 mg, ceftriaxone 2x1 gr,
ranitidine 2x50 mg

3. Ny. D (fraktur cruris)

Dx. Kep : Nyeri akut
16.00
Therapy : ketorolac 2x30 mg

4. Ny. I (DM tipe II)

Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : ceftriaxone 2x1 gr, ondansentron 3x4 mg,
pantoprazole , mecobalamin

5. Ny. R (Ulkus axilla)

Dx. Kep : kerusakan integritas kulit
Therapy : ceftriaxone 2x1 gr, pantoprazole
 1. Ny. K
a. monitor suhu tubuh
b. menganjurkan untuk minum banyak
c. menganjurkan untuk mendengarkan pakaian
2. Ny. R
a. mengkaji PQRST
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : tulang panggul
S:7
T : hilang timbul
b. mengajarkan teknik relaksasi
3. Ny. D
18.30- a. mengkaji PQRST
20.00 P : nyeri ketika di pegang
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : tulang kering
S:7
T : hilang timbul
b. mengajarkan teknik nafas dalam
4. Ny. I
a. menganjurkan banyak minum
b. mengaajarkan keluarga klien untuk melakukan
WTS
5. Ny. R
a. monitor kelembapan kulit
b. menganjurkan klien untuk memakai pakaian yang
longgar
18.15 - Ishoma
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Ny. K
20.00
S : Klien mengatakan masih panas
O : T = 39OC
 A : Hipertermi (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- lakukan WTS
- kolaborasi terkait pemberian PCT
2. Ny. R
S : Klien mengatakan nyeri
P : nyeri ketika bergerak
Q : di tususk-tusuk
R : tulang panggul
S:7
T : hilang timbul
O : Klien terlihat menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- observasi reaksi non-verbal
- kolaborasi terkait pemberian analgetik
3. Ny. D
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika d pegang
Q : di tusuk-tusuk
R : tulang kering
S:7
T : hilang timbul
O : Klien terlihat meringis menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- observasi reaksi non verbal
- kurangi faktor presipitasi nyeri
- kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
analgetik
4. Ny. I
S : Klien mengatakan masih hangat
O : T = 379 C
 A : Hipertermi (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- anjurkan kompres hangat
- kolaborasi pemberian antipiretik
5. Ny. R
S : - Klien mengatakan tangan kirinya sulit di
gerakkan karena adanya luka di ketiaknya
O : Luka klien di ganti balutannya 1 hari sekali
A : Kerusakan integritas kulit (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- lakukan GV 1 hari sekali
- monitor kulit adanya kemerahan
- monitor adanya tanda-tanda infeksi
21.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning
Hari/Tanggal : Selasa, 27 Maret 2018
Nama klien : 1. Ny. K 4. Ny. I
2. Ny. R 5. Ny. R
3. Ny. D
WAKTU KEGIATAN KET
- Operan
14.00
- Pre conference
15.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Ny. K (Hipertermi/febris)
Dx. Kep : Hipertermi
Therapy : levo inf, ranitidine 2x50 mg,
ondansentron 2x4mg

2. Ny. R (Fraktur pelvis)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : ketorolac 2x30 mg, ceftriaxone 2x1 gr,
ranitidine 2x50 mg

3. Ny. D (fraktur cruris)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : ketorolac 2x30 mg
16.00

4. Ny. I (DM tipe II)

Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas , Hipertermia
Therapy : ceftriaxone 2x1 gr, ondansentron 3x4 mg,
pantoprazole , mecobalamin , nebuleizer
(ventolin) tiap 4 jam

5. Ny. R (Ulkus axilla)

Dx. Kep : kerusakan integritas kulit
Therapy : ceftriaxone 2x1 gr, pantoprazole
 1. Ny. K
a. mengajarkan keluarga untuk melakukan WTS
2. Ny. R
a. mengajarkan nafas dalam jika nyeri
3. Ny. D
a. observasi reaksi non verbal
b. mengajarkan teknik distraksi
18.30- 4. Ny. I
20.00 a. memberikan terapi nebuleizer (ventolin 1 amp)
b. memberikan posisi semi fowler/fowler
c. melakukan kolaborasi dengan dokter terkait
therapy
5. Ny. R
a. melakukan GV
b. memberikan cairan infus sesuai advis dokter
c. mengkaji tanda-tanda infeksi
18.15 - Ishoma
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Ny. K
S : Klien mengatakan masih sudah tidak panas
O : T = 37 5 C
A : Hipertermi (-)
P : Hentikan intervensi
2. Ny. R
S : Klien mengatakan nyeri
20.00
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : di tususk-tusuk
R : tulang panggul
S:5
T : hilang timbu
O : Klien terlihat menahan nyeri dan belum bisa
mobilisasi
A : Nyeri akut (+)
 P : Lanjutkan intervensi :
- observasi reaksi non-verbal
- kolaborasi terkait pemberian analgetik
3. Ny. D
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika d pegang
Q : di tusuk-tusuk
R : tulang kering
S:6
T : hilang timbul
O : Klien terlihat meringis menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
analgetik
4. Ny. I
S : - Klien mengatakan badannya sudah tidak demam
- Klien mengatakan masih merasa sesak
O : Klien terlihat sesak, terpasang O2 menggunakan
nasal kanul 4 lpm, T = 37o C
A : - Ketidakefektifan pola nafas (+)
- Hipertermi (-)
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi semi fowler/ fowler
- kolaborasi pemberian therapy
5. Ny. R
S : - Klien mengatakan seperti ada yang mengganjal
- Klien tangan kirinya sulit digerakkan karena
adanya luka di ketiaknya
O : rubor (+), dolor (+), calor (-), tumor (-), fungsio
lasea (-), luka klien di ganti balutannya 1 hari sekali
A : - Kerusakan integritas kulit (+)
- Risiko infeksi (-)
 P : Lanjutkan intervensi :
- lakukan GV 1 hari sekali
- kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
insulin
21.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning 2
Hari/Tanggal : Rabu, 28 Maret 2018
Nama klien : 1. Tn. W 4. Tn. R
2. Tn. B 5. Tn. S
3. Ny. A
WAKTU KEGIATAN KET
- Operan
14.00
- Pre conference
15.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Tn. W (ikterik, HIL)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : cefotaxime 2x1gr, ketorolac 2x30 mg,
pantoprazole mg, vit K mg, livola 2x2 ampul.

2. Tn. B (dispnea, CHF, bronkopneumonia)

Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : ceftriaxone 2x1gr, omeprazole 2x40 mg,
therapy nebuleizer (ventolin),

16.00 3. Ny. A (GEA, vomitus)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : ceftriaxone 2x1gr, omeprazole 2x40 mg,
ondansentron 3x4 mg

4. Tn. R (illeus obstruktif)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : nacl, aminofluid, omeprazole,
ondansentron , cefotaxime , metronidazole

5. Tn. S (tumor mata)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : nacl, ketorolac , ranitidine
1. Tn. W
a. mengkaji nyeri
18.30-
P : nyeri ketika berubah posisi
20.00
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
 S:6
T : hilang timbul
b. mengajarkan teknik relaksasi
2. Tn. B
a. memasang O2 4 lpm
b. memberikan posisi senyaman mungkin
c. memposisikan semi fowler/fowler
3. Ny. A
a. mengkaji nyeri
P : nyeri ketika di tekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen bagian kiri bawah
S:7
T : hilang timbul
b. mengajarkan nafas dalam
c. memposisikan klien senyaman mungkin
4. Tn. R
a. mengkaji nyeri
P : nyeri ketika berubah
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:7
T : hilang timbul
b. mengajarkan relaksasi distraksi
5. Tn. S
a. mengkaji nyeri
P : nyeri
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : mata kanan
S:7
T : terus menerus
b. melakukan kompres gliserin
18.15 - Ishoma
 - Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Tn. W
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
O : klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi nyaman klien
- kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
therapy

2. Tn. B
20.00 S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : sesak (+), RR 24x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan nafas dalam
- therapy nebuleizer/4 jam

3. Ny. A
S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : sesak (+), RR 24x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan nafas dalam
- therapy nebuleizer/4 jam
 4. Tn. R
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
O : klien masih terlihat nyeri
A : nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan nafas dalam
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy

5. Tn. S
S : klien mengatakan masih merasa nyeri
P : nyeri
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : mata kanan
S:7
T : terus menerus
O : klien terlihat menahan nyeri
A : Lanjutkan intervensi :
- lakukan kompres glieserin 1 kali /hari
21.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning 4
Hari/Tanggal : Kamis, 29 Maret 2018
Nama klien : 1. Tn. W 4. Tn. R
2. Tn. B 5. Tn. S
3. Ny. A
WAKTU KEGIATAN KET
- Operan
14.00
- Pre conference
15.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Tn. W (ikterik, HIL)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : cefotaxime 2x1gr, ketorolac 2x30 mg,
pantoprazole mg, vit K mg, livola 2x2 ampul.

2. Tn. B (dispnea, CHF, bronkopneumonia)

Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : ceftriaxone 2x1gr, omeprazole 2x40 mg,
therapy nebuleizer (ventolin),

16.00 3. Ny. A (GEA, vomitus)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : ceftriaxone 2x1gr, omeprazole 2x40 mg,
ondansentron 3x4 mg

4. Tn. R (illeus obstruktif)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : nacl, aminofluid, omeprazole,
ondansentron , cefotaxime , metronidazole

5. Tn. S (tumor mata)

Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : nacl, ketorolac , ranitidine
1. Tn. W
18.30- a. mengkaji nyeri
20.00 P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
 R : abdomen
S:6
T : hilang timbul
b. mengajarkan teknik relaksasi
2. Tn. B
a. memasang O2 4 lpm
b. memberikan posisi senyaman mungkin
c. memposisikan semi fowler/fowler

3. Ny. A
a. mengkaji nyeri
P : nyeri ketika di tekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen bagian kiri bawah
S:7
T : hilang timbul
b. mengajarkan nafas dalam
c. memposisikan klien senyaman mungkin

4. Tn. R
a. mengkaji nyeri
P : nyeri ketika berubah
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:7
T : hilang timbul
b. mengajarkan relaksasi distraksi

5. Tn. S
a. mengkaji nyeri
P : nyeri
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : mata kanan
 S:7
T : terus menerus
b. melakukan kompres gliserin
18.15 - Ishoma
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Tn. W
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
O : klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi nyaman klien
- kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
therapy
20.00
2. Tn. B
S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : sesak (+), RR 24x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan nafas dalam
- therapy nebuleizer/4 jam

3. Ny. A
S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : sesak (+), RR 24x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan nafas dalam
 - therapy nebuleizer/4 jam
-
4. Tn. R
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
O : klien masih terlihat nyeri
A : nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan nafas dalam
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy

5. Tn. S
S : klien mengatakan masih merasa nyeri
P : nyeri
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : mata kanan
S:7
T : terus menerus
O : klien terlihat menahan nyeri
A : Nyeri Akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- lakukan kompres glieserin 1 kali /hari
21.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning 2
Hari/Tanggal : Sabtu, 31 Maret 2018
Nama klien : 1. Tn. T 4. Tn. A
2. Tn. Ku 5. Ny. I
3. Tn. Ka
WAKTU KEGIATAN KET
- Mengikuti Apel
- Brefing / pengarahan dari kepala ruanga
- Operan
- Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :
07.00
1. Ka. Ruangan : Piet Hikmah Pertiwi
2. Ka. Tim : M. Hafidh
3. Perawat Pelaksana : - Siri Awaliyah Ulfa
- Fitriannisa R.L
08.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Tn. T (CKD, anemia)
Dx. Kep : Ansietas
Therapy : Ni (drip), ondansentron 3x4 mg

2. Tn. Ku (Dispnea)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
1
Therapy : aminophiline 1 2 amp, ceftriaxone 2x1 gr,
ranitidine 2x50 mg, nebuleizer (ventolin) / 6 jam
09.00
3. Tn. Ka (Iskemi)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : ceftriaxone 1 gr, ketoroloa 2x50 mg,
ondansentron 2x4 mg

4. Tn. A (Bronkopneumonia)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : nebuleizer (ventolin) /4 jam

5. Tn. I (Asites)
Dx. Kep : ketidakefektifan pola nafas
 Therapy : Rl 20 tpm, omeprazole 2x40 mg,
ondansentron 2x4 mg, furosemid
1. Tn. T
a. mengobservasi KU klien pre dan post HD
b. anjurkan klien untuk menggunakan tenik relaksasi

2. Tn. Ku
a. mengobservasi kebutuhan oksigen klien
b. memberikan posisi nyaman (semi fowler/fowler)

3. Tn. Ka
10.00-
a. memberikan posisi senyaman mungkin
11.00
b. mengajarkan teknik nafas dalam

4. Tn. A
a. melakukan fisioterapi dada
b. mengajarkan teknik relaksasi

5. Tn. I
a. mengajarkan tarik nafas dalam
b. mengobservasi KU klien
12.00 - Ishoma
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Tn. T
S : Klien mengatakan masih cemas karena baru
pertama kali HD
O : lemas (+), post HD jam 12.00
A : Ansietas (+)
13.00
P : Lanjutkan intervensi :
- cek hb
- program HD Selasa- Jumat

2. Tn. Ku
S : klien menatakan sudah tidak sesak
 O : sesak (-), KU baik
A : Ketidakefektifaan pola nafas (-)
P : Hentikan intervensi

3. Tn. Ka
S : klien mengatakan nyeri masih terasa
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di dada sebelah kiri menjalar hingga
lengan
S:6
T : hilang timbul
O : klien sesekali menahan nyeri
A : nyeri (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan nafas dalam
- pertahankan posisi nyaman klien

4. Tn. A
S : Klien mengatakan masih sesak
O : sesak (+) lemas (+) pusing(+), RR 24 x/mnt,
tepasag oksigen 4 lpm
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi klien
- kolaborasi dengan dokter

5. S : Klien mengatakan masih sesak, lemas

O : sesak (+), RR 26 x/mnt, terpasang oksigen 6 lpm
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy
14.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning 4
Hari/Tanggal : Senin, 2 April 2018
Nama klien : 1. Tn. D 4. Tn. S
2. Tn. W 5. Tn. R
3. Tn. R
WAKTU KEGIATAN KET
- Operan
07.00
- Pre conference
08.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Tn. D (post op HIL)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : ketorolac 2x30 mg, ondansendtron 3x4
mg

2. Tn. W (ikterik, HIL)

Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : cefotaxime 2x1gr, ketorolac 2x30 mg,
pantoprazole mg, vit K mg, livola 2x2 ampul.

3. Tn. R (post op BPH)

09.00 Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : ceftriaxone 2x1 mg, kalnex 3x500 mg,
ranitidine 2x50mg, pamol inf

4. Tn. S (susp TB)

Dx. Kep : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Therapy : ceftriaxone 2x1gr,lapibal 2x,
ondansentron 3x4 mg

5. Tn. R (Asma)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy :aminophiline 1 amp, omeprazole 2 amp,
cefotaxime 2x1 gr, ondansentron 2x4 mg
1. Tn. D
a. mengkaji nyeri
10.00
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
 R : abdomen bagian kanan bawah
S:7
T : hilang timbul
b. mengajarkan teknik relaksasi
c. mengganti balut

2. Tn. W
a. mengajarkan teknik relaksasi
b. mengganti balut

3. Tn. R
a. mengkaji nyeri
P : nyeri jika ubah posisi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : bagian penis
S:5
T : hilang timbul
b. memberikan posisi yang nyaman

4. Tn. S
a. memberikan posisi semi fowler
b. mengajarkan batuk efektif

5. Tn. R
a. memberikan O2 sebanyak 5 lpm dengan
menggunakan nasal kanul
b. memonitor status oksigen
c. memberikan posisi nyaman klien
12.00 - Ishoma
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Tn. D
13.00
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
 Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen bagian kanan bawah
S:5
T : hilang timbul
O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan relaksasi
- pertahankan posisi nyaman klien
- kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
therapy

2. Tn. W
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien terlihat lebih rileks
A : Nyeri akut (-)
P : Hentikan intervensi

3. Tn. R
S : Klien mengataka masih merasa nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : penis
S:5
T : hilang timbul
O : Klien terlihat lebih rileks
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi nyaman klien
- ajarkan relaksasi jika nyeri datang

4. Tn. S
S : Klien mengatakan masih merasa sesak, klien
 mengatakan masih batuk
O : Terpasang O2 4 lpm menggukana nasal kanul, RR
26 x/mnt
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi klien
- kolaborasi dengan dokter terkai pemberian
therapy

5. Tn. R
S : Klien mengatakan masih merasa sesak,
O : Terpasang O2 5 lpm menggukana nasal kanul, RR
26 x/mnt
A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi klien
- kolaborasi dengan dokter terkai pemberian
therapy
14.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning 2
Hari/Tanggal : Selasa, 3 April 2018
Nama klien : 1. Tn. T 4. Tn. R
2. Tn. S 5. Tn. A
3. Tn. B.A
WAKTU KEGIATAN KET
- Operan
14.00
- Pre conference
15.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Tn. T (CKD, anemia, post op kolostomi)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : ketorolac 3x30 mg, ondansentron 3x4 mg,
cefotaxime 2x1gr, kalnex 1x500 mg, ranitidine 2x50
mg

2. Tn. S (Ileus)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : cefotaxime 2x1gr, ketorolac 2x30 mg,
pantoprazole mg

16.00 3. Tn. B. A (DM)

Dx. Kep : ketidakseimbangan kadar gula darah
Therapy : ceftriaxone 2x1 mg, mocobalamin,
ranitidine 2x50mg

4. Tn. R (CHF, CKD)

Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : pantoprazole, furosemid

5. Tn. A (PPOK)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : omeprazole 2 amp, furosemid ,
ondansentron 2x4 mg, levofloxacin
1. Tn. T
18.30- a. memposisikan klien senyaman mungkin
20.00 b. mengajarkan teknik relaksasi
c. mengganti balut
 2. Tn. S
a. melakukan ganti balut
b. mengajarakan tarik nafas dalam

3. Tn. B.A
a. mengecek kadar gula darah
b. menganjurkan untuk mengurangi makanan yang
mengandung banyak gula

4. Tn. R
a. memberikan posisi semi fowler/ fowler

5. Tn. A
a. memberikan O2 menggunakan nasal kanul 4 lpm
b. memberikan posisi senyaman mungkin
18.15 - Ishoma
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Tn. T
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
20.00 O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- ajarkan relaksasi
- pertahankan posisi nyaman klien
- lakukan GV tiap hari

2. Tn. S
S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri
 P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di sayat-sayat
R : abdomen
S:6
T : hilang timbul
O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- anjurkan klien untuk nafas dalam jika nyeri
datang
- pertahankan posisi nyaman klien
- kolaborasi dengan dokter terkait therapy
- lakukan GV tiap hari

3. Tn. B.A
S : Klien mengatakan lemas, klien mengatakan pusing
O : Lemas (+), pusing (+), GDS : 250 g/dL
A : Ketidakseimbangan kadar gula darah (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi klien
- kolaborasi dengan dokter terkai pemberian
therapy

4. Tn. R
S : Klien mengatakan masih merasa sesak
O : Sesak (+), terpasang O2 3 lpm menggukana nasal
kanul, RR 26 x/mnt
A : Ketidakefektifan pola nafas
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi klien
- kolaborasi dengan dokter terkai pemberian
therapy
 5. Tn. A
S : Klien mengatakan sudah tidak merasa sesak
O : RR : 20x/menit, KU baik, klien terlihat rileks
A : Ketidakefektifan pola nafas (-)
P : Hentikan intervensi
21.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning 5
Hari/Tanggal : Rabu, 4 April 2018
Nama klien : 1. Tn. J 4. Tn. Ri
2. Tn. W 5. Tn. Ra
3. Tn. D
WAKTU KEGIATAN KET
- Operan
14.00
- Pre conference
15.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
- Memberikan obat kepada klien :
1. Ny. J (Hipoglikemia)
Dx. Kep : Ketidakseimbangan kadar gula darah
Therapy : ceftriaxone 2x1 gr, omeprazole 2x, tomit
3x (drip), cek GDS/ 8 jam

2. Ny. W (Dispnea)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
1
Therapy : aminophiline 1 2 amp, ceftriaxone 2x1 gr,
ranitidine 2x50 mg, nebuleizer (ventolin+pulmicort)
/4jam

16.00 3. Ny. D (post op debridemen)

Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : cefotaxime 2x1gr, gentamicin 3x80 mg.
omeprazole 2x, dexketoprofen 3x

4. Ny. Ri (asma bronchial)

Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
1
Therapy : aminophiline 1 2 amp , ceftriaxone 2x1gr,
ranitidine 2x50 mg, MP 3x90 mg, nebul (ventolin)
3x

5. Ny. Ra (GEA)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : ceftriaxone 2x1 gr, omeprazole 3x,
ondansentron 3x4 mg, pamol 3x500 mg, biodiar 3x1
(bila diare)
18.30- 1. Ny. J
20.00 a. mengecek GDS
b. menganjurkan makan yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi

2. Ny. W
a. memberikan therapy nebuleizer
b. memberikan posisi nyaman

3. Ny. D
a. melakukan ganti balut
b. mengajarkan tarik nafas dalam jika nyeri

4. Ny. Ri
a. mempertahankan posisi klien yaitu semi fowler
b. memberikan therapy nebuleizer

5. Ny. Ra
a. mengkaji nyeri
P : jika di tekan dan berpindah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:7
T : hilang timbul
b. memposisikan klien senyaman mungkin
18.15 - Ishoma
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Ny. J
S : Klien mengatakan lemas, klien mengatakan pusing
O : Lemas (+), pusing (+), GDS : 80 g/dL
20.00
A : Ketidakseimbangan kadar gula darah (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- motivasi keluarga dan klien
- kolaborasi dengan dokter terkai pemberian
 therapy
2. Ny. W
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak
O : klien terlihat rileks, RR : 20x/menit, KU baik
A : Ketidakefektifan pola nafas (-)
P : Hentikan intervensi

3. Ny. D
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika di pegang, berubah posisi dan di
angkat
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : kaki kanan di bagian tulang kering
S:8
T : hilang timbul
O : Klien terlihat menangis menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- pertahankan posisi nyaman klien
- lakukan GV tiap hari

4. Ny. Ri
S : Klien mengatakan sudah masih sesak namun sudah
berkurang
O : RR : 24x/menit, KU baik
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi
- therapy nebuleizer 4 jam sekali
- pertahankan posisi klien

5. Ny. Ra
S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
 Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- anjurkan klien untuk nafas dalam jika nyeri
datang
- pertahankan posisi nyaman klien
21.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN KETUA TIM

Nama : Fitriannisa R.L

Ruangan : Kemuning

Hari/Tanggal : Sabtu, 7 April 2018

WAKTU KEGIATAN KET

- Mengikuti operan dari sift pagi ke siang
- Pre conference
1. Ka. Ruangan : M. Hafidh
07.00
2. Ka. Tim : Fitriannisa R.L
3. Perawat : - Siti Awaliyah Ulfa
- Piet Hikmah Pertiwi
1. Ny. H dengan diagnosa medis Abdominal Pain
Diagnosa keperawatan : nyeri akut
2. Ny. S dengan diagnosa medis CKD
07.30
Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
3. Ny. K dengan diagnosa medis Hipoglikemia
Diagnosa keperawatan : ketidakseimbangan kadar gula darah
Supervisi perawat
1) Perawat 1 : M. Hafidh (Kamar 1)
a. Melakukan cek gula darah sewaktu
b. Mengambil darah vena
2) Perawat 2 : Siti Awaliyah Ulfa (kamar 2)
10.00 a. Mengkaji nyeri
b. Mengajarkan teknik relaksasi
c. Memberikan therapy obat injeksi
3) Perawat 3 : Piet Hikmah Pertiwi (kamar 3)
a. Mengatur posisi semi fowler
b. Memberikan terapi nebulizer
Memberikan obat kepada pasien
Terapi yang diberikan :
1. Ny. H
Inj. lansprazole, ondansentron 2x4 mg, ceftriaxone 2x1 gr.
09.00
2. Ny. S
Inj. Furosemid, omeprazole
3. Ny. K
Inj. lansoprazole, ondansentron 2x4 mg, cefotaxime 2x1 gr,
Tindakan :
- Mengajarkan teknik managemnt nyeri
11.00
- Memberikan terapi nebulizer
- Mengecek GDS
 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan
mendokumentasikan.
12.00
Istirahat
13.00 Post Conference dan dokumentasi askep
14.00 Operan