Anda di halaman 1dari 25

PAPER NAMA : WIDYA P.

SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

PAPER

NISTAGMUS

Disusun oleh:

WIDYA P. SIAHAAN
NIM: 110100365

Supervisor:
dr. Bobby R E Sitepu, Sp.M

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2016
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan karunia-Nya yang memberikan kesehatan dan ketersediaan waktu bagi
penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Bobby
R E Sitepu, Sp.M, selaku supervisor yang telah memberikan arahan dalam
penyelesaian makalah ini.
Makalah ini berjudul Nistagmus dimana tujuan penulisan makalah ini
ialah untuk memberikan informasi mengenai berbagai hal yang berhubungan
dengan Nistagmus. Dengan demikian diharapkan karya tulis ini dapat
memberikan kontribusi positif dalam proses pembelajaran serta diharapkan
mampu berkontribusi dalam sistem pelayanan kesehatan secara optimal.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, penulis dengan senang hati akan menerima segala bentuk kritikan yang
bersifat membangun dan saran-saran yang akhirnya dapat memberikan manfaat
bagi makalah ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, Maret 2016

Penulis

DAFTAR ISI

i
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

Halaman
KATA PENGANTAR ...................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................ 1
1.1.Latar Belakang................................................................................ 1
1.2.Tujuan Penulisan............................................................................. 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA....................................................................... 3
2.1.Anatomi Otot Ekstraokular............................................................. 3
2.2.Defenisi........................................................................................... 5
2.3.Etiologi............................................................................................ 5
2.4.Klasifikasi....................................................................................... 6
2.5. Patogenesis dan patofisiologi......................................................... 13
2.6.Diagnosis......................................................................................... 16
2.7.Penatalaksanaan.............................................................................. 19
2.8.Prognosis......................................................................................... 20
BAB 3 KESIMPULAN..................................................................................... 21
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 22
LAMPIRAN

ii
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Nistagmus adalah osilasi ritmik repetitif yang involunter satu atau kedua
mata di satu atau semua lapang pandangan yang diprakarsai oleh gerak mata yang
lambat.1 istilah 'nystagmus' berasal dari kata Yunani 'Nystagmos', yang berarti
untuk mengangguk atau mengantuk, dan 'nystazein', yang berarti tertidur.2
Nistagmus dapat menyebab penurunan ketajaman penglihatan dikarenakan
pergerakan dari bayangan yang jatuh menjauhi fovea. Prevalensi nistagmus
diperkirakan 24/10.000.3 Pada kelompok umur 18 tahun ke bawah, prevalensi
nistagmus sebesar 16.6 per 10,000 populasi dan pada kelompok dewasa,
prevalensi diperkirakan 26.5 per 10,000. 2
Nistagmus dapat terjadi karena proses fisiologis maupun patologis.
Nistagmus fisiologis dapat timbul akibat rotasi okuler dalam upaya memfiksasi
gambar tepat pada retina dan mempertahankan pandangan yang jelas. Yang
termasuk nistagmus fisiologis adalah nistagmus ‘end-gaze’, nistagmus
optokinetik, nistagmus refleks vestibulo-okuler. Sedangkan, nistagmus patologis
merupakan nistagmus yang mengakibatkan kelebihan gerakan pada gambar retina
yang menetap yang menurunkan ketajaman penglihatan dan menghasilkan
gerakan-gerakan objek khayalan (osilopsia).3
Nystagmus patologis dapat terjadi pada anak usia dini (infantile
nystagmus) ataupun didapat (acquired nystagmus). Infantile nystagmus terdiri atas
unassociated/ pure nystagmus syndrome (INS; yang dikenal luas sebagai
idiopathic infantile nystagmus), INS berhubungan dengan albinisme, fusion
maldevelopment syndrome nystagmus (dahulu dikenal dengan laten nistagmus),
spasmus mutan syndrome, dan nistagmus yang berhubungan dengan penyakit
pada mata.3

iii
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

Nistagmus yang didapat dapat terjadi karena adanya gangguan pada syaraf
dan gangguan pada vestibular. Gangguan pada vestibular kebanyakan disebabkan
oleh disfungsi dari kanalis semisirkularis bagian dalam. 3
Dalam menegakkan diagnosis, dapat dilakukan dengan atau tanpa alat
perekam pergerakan mata dengan pemeriksaan yang teliti terhadap osilasi
nistagmus.
Terapi pada nistagmus dapat berupa pemberian obat – obatan seperti
antikolinergik, antihistammine, monoaminergik, baclofen, dan lain – lain. Ketika
terapi obat gagal atau obat yang tidak dapat ditoleransi oleh pasien, perangkat
optik tertentu dapat digunakan seperti penggunaan prisma dan operasi. operasi
dapat dilakukan baik melemahkan otot-otot ekstraokular dan memasang kembali
otot – otot ekstraokular sedemikian rupa sehingga posisi istirahat mata berada
pada null position.4

1.2. Tujuan Penulisan


Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui dan memahami
tentang nistagmus. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk melengkapi
persyaratan kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

iv
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Otot pergerakan Mata


Untuk menggerakkan kelopak mata, mata dilengkapi 6 otot ekstrinsik.
Otot tersebut adalah 4 muskulus rektus dan 2 muskulus obliquus.1
- Otot – Otot Rektus
Keempat muskulus rektus memiliki origo pada anuslus Zinn yang
mengelilingi nervus opticus di apeks posterior orbita. Mereka dinamakan sesuai
insersionya ke dalam sklera pada permukaan medial, lateral, inferior dan superior
mata. Fungsi otot – otot tersebut secara berturut – turut adalah untuk adduksi,
abduksi, mendepresi dan mengelevasi bola mata. Otot – otot tersebut panjangnya
40 mm, menjadi tendo mulai 4 – 9 mm dari titik insersio; pada lokasi insersio
lebar mereka sekitar 10 mm. Perkiraan jarak titik insersio dari limbus kornea
adalah; rektus medialis – 5.5mm; rektus inferior – 6.75 mm; rektus lateralis- 7
mm, rektus superior- 7.5 mm. Pada posisi primer mata, muskulus rektus vertikal
membentuk sudut kira – kira 23 derajat dengan sumbu optik.1
- Otot – Otot Obliquus
Kedua otot obliquus terutama mengatur gerak torsional dan, sedikit
mengatur gerak bola mata ke atas dan bawah.
Obliquus superior adalah otot mata terpanjang dan tertipis. Origonya
terletak diatas dan dimedial foramen opticum dan menutupi sebagian origo
musculus elevator palpebrae superioris. Obliquus superior mempunyai venter
fusifomis yang langsing (panjang 40 mm) dan berjalan ke anterior dalam bentuk
tendo ke troklea atau katrolnya. Otot ini kemudian melipat balik dan berjalan ke
bawah untuk tertambat berupa kipas pada sklera dibawah rektus superior. Tendo
obliqus superior dibungkus oleh selubung sinovial sewaktu menembus troklea.
Musculus obliquus inferior berorigo pada sisi nasal dinding orbit tepat
dibelakang tepian inferior orbit dan sebelah lateral duktus nasolakrimalis. Otot ini
berjalan dibawah rektus inferior kemudian dibawah musculus rektus lateralis

1
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

untuk berinsersio pada sklera dengan tendo yang pendek. Otot ini berinsersio ke
dalam segmen posterotemporal bola mata, sedikit di atas daerah makula. Panjang
otot itu adalah 37 mm.
- Fascia
Semua otot ekstraokular dibungkus oleh fasia. Di dekat titik – titik insersio
otot ini, fasia bergabung dengan kapsul tendon. Kondensasi fasia dengan struktur
– struktur orbit didekatnya (ligamen check) berperan sebagai origo fungsional otot
– otot ekstraokuler.
- Persyarafan
Nervus III mempersyarafi musculus rectus medialis inferior dan superior
dan musculus obliqus inferior. Nervus VI mempersarafi musculus rectus lateralis,
nervus IV mempersarafi musculus obliquus.
- Pendarahan
Pasokan darah ke otot ekstraokuler berasal dari cabang – cabang muskular
arteri ophtalmica. Musculus rectus lateralis dan obliqus inferior berturut – turut
juga didarahi oleh cabang – cabang arteri lacrimalis dan arteri infraorbitalis.1

Gambar 1. Otot penggerak innervasi bola mata

2
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

2.2 Defenisi
Nistagmus didefenisikan sebagai osilisasi ritmik repetitif satu atau kedua
mata di satu atau semua arah pandangan, yang diprakarsai oleh gerak mata yang
lambat. 1

2.3. Etiologi
1. Nistagmus onset dini
Nistagmus infantil adalah nistagmus yang timbul dalam waktu 6 bulan setelah
lahir. Ketidakstabilan mata bisa ditemukan saat lahir, akibat fiksasi penglihatan
yang buruk. Nistagmus kongenital dipercayai disebabkan oleh abnormalitas
primer terhadap kontrol okulomotor. Peningkatan insidensi diduga karena
mekanisme genetik dengan satu gen dipetakan terhadap kromosom X dan
pemetaan gen lain terhadap 6p12. Penelitian oleh Hacket et al menemukan adanya
mutasi gen pada calmodulin dependent serine protein kinase (CASK) yang
berkaitan dengan nistagmus infantil dan retardasi mental X-linked.5
Pada nistagmus laten, terjadinya nistagmus disebabkan oleh terganggunya
perkembangan dari fusi penglihatan. Kelainan ini merupakaan kelainan jaras
afferen visual. Dimana adanya kehilangan koneksi binocular pada area V1
(korteks striata) pada bulan – bulan pertama kehidupan menyebabkan input
stimulus sensorik visual dari satu mata lebih mendominasi atau mata lain
tersupresi menyebabkan ketidakseimbangan aktivitas monookuler dan
menyebabkan nistagmus.6
Pada spasmus mutan, terjadinya nistagmus menunjukkan tidak ada tanda –
tanda kerusakan pada otak melainkan keterlambatan perkembangan sirkuit
okulomotor yang terganggu yang terganggu. sistem – sistem yang diperkirakan
terlibat adalah vergence System yang berfungsi untuk memfasilitasi penglihatan
binokuler, saccadic system, dan pursuit system.7

2. Nistamus yang didapat

3
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

Nistagmus yang didapat dapat disebabkan oleh gangguan jalur efferen


sensorik maupun gangguan motorik efferen. Hal yang paling sering meyebabkan
nistagmus yang didapat adalah gangguan dari sistem vesibuler dan cerebellar
pathway. Nistagmus vestibular terjadi setelah terjadi kerusakan yang pada telinga
dalam, N. VIII, atau sambungannya pada batang otak. Penyakit yang berkaitan
dengan sistem vestibuler yang menyebabkan nistagmus adalah labirinitis,
alkoholisme akut, penyakit menierre, penyakit di telinga tengah, dan pembedahan.
Biasanya disertai vertigo dan sering kali disertai muntah, tuli, tinnitus. penyakit
lain seperti multipel sklerosis, trauma vaskular, glioma dan syringomielia
merupakan keluhan konstitusional yang menyebabkan keluhan yang lebih ringan.6
Penyakit yang berkaitan dengan sistem syaraf yang dapat menyebabkan
nistagmus diantaranya adalah multipel sklerosis, infark, tumor yang terdapat di
cerebello pontine angle ,lesi yang terdapat pada foramen magnum berupa
meningioma dan Arnold chiari malformation, lesi pada korteks serebri biasanya
pada lobus frontal menyebabkan defek pandangan konjugat yang horizontal.8

2.4. Klasifikasi
2.4.1. Nistagmus fisiologis
Pada orang normal dapat dibangkitkan oleh 3 jenis nistagmus.
a. Nistagmus End Point ( End Gaze)
Nistagmus ini merupakan nistagmus sentak yang horizontal yang
terlihat pada orang normal pada pandangan yang ekstrim.9 Pada orang
normal memiliki zona tenang atau null position yang luas, tetapi dapat
mengalami nistagmus horizontal sewaktu melihat karah horizontal –
ujung (yi, refleks pupil terhadap kedua cahaya pada kedua kornea),
nistagmus end gaze menghilang sewaktu mata bergerak beberapa
derajat.1
b. Nistagmus Optokinetik
Nistagmus ini merupakan nistagmus sentak yang fisiologis yang
diinduksi ketika melihat benda bergerak secara serial dalam satu arah. 9
Jenis nistagmus ini bisa ditimbulkan pada semua orang normal, fase

4
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

lambatnya di kontrol oleh daerah perieto-oksipital dan fase cepatnya


di kontrol oleh lobus frontal ipsilateral. Jenis nistagmus ini dapat
diperiksa dengan menggunakan tong/ drum berputar dengan garis –
garis hitam putih berselang – seling tetapi pada dasarnya bisa dengan
target repetitif apapun dalam lapangan pandang. Komponen lambat
mengikuti objek dan komponen cepat bergerak cepat karah yang
berlawanan untuk memfiksasi mata ke objek berikutnya.1
c. Nistagmus Vestibuler
Nistagmus jenis ini fase lambatnya di kontrol oleh inti vestribular
dan fase cepatnya di kontrol oleh jaras frontomesensefalik dan batang
otak. Nistagmus jenis ini dapat dirangsang dengan melakukan
stimulasi kalori. Pengaliran air ke dalam kanalis auditorius pasien
akan merangsang aliran konveksi terutama di dalam kanalis
semisirkularis horizontal dibandingkan kanalis semisirkularis vertikal.
Pengaliran air dingin terutama merangsang nistagmus – sentak
horizontal dengan fase – cepat bertentangan dengan sisi yang dialiri,
sedangkan air hangat merangsang nistagmus sentak serupa, dengan
fase cepat mengarah ke sisi yang dialiri.1

2.4.2. Nistagmus Patologis


a. Nistagmus Onset Dini
- Infantile Nystagmus Syndrome (Congenital Nystagmus)
Congenital Nystagmus terdiri atas Congenital
Motor Nystagmus dan congenital sensory nystagmus.
congenital motor nystagmus adalah binocular conjugate
nystagmus yang memiliki beberapa keistimewaan.
Nistagmus jenis ini tidak berhubungan dengan abnormalitas
sistem syaraf pusat. Pasien memiliki fungsi visual yang
hampir mendekati normal. Arah dari nystagmus biasanya
horizontal, uniplanar. Pasien dapat membaik dengan
konvergensi. null point biasanya terjadi pada posisi kepala

5
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

yang abnormal dan biasanya pasien nistagmus jenis ini


tidak memiliki gejala oscillopsia. 10
Congenital sensory nistagmus merupakan nistagmus
horizontal yang lambat yang biasanya berhubungan dengan
kekurangan sensorik yang disebabkan oleh penurunan
ketajaman penglihatan sentral. Penyebab terseringnya
adalah katarak kongenital, toksoplasmosis kongenital,
hipoplasia makula, aniridia, albinisme, hipoplasia nervus
optika dan Leber’s congenital amaurosis.9
- Nistagmus Laten
Secara umum, nistagmus laten berarti nistagmus yang
intensitasnya meningkat dengan penutupan sebelah mata,
bersifat konjugat dengan jenis sentak horizontal Dimana
fase cepat menuju mata yang terfiksasi – dengan penutupan
mata kiri, terdapat nistagmus ke arah kanan, dan dengan
penutupan mata kanan, pergerakan nistasmus ke arah mata
kiri.10, 15
- Spasmus Nutans
Spasmus nutans terjadi pada tahun pertama kehidupan
terdiri dari trias yaitu nistagmus pendular, kepala
mengangguk dan torticollis. Nistagmus jenis ini biasanya
pada kedua mata pergerakannya tidak sama, dan pada
pasien penglihatan dapat bervariasi mulai dari konjugat
hingga diskonjugat terhadap monookuler selama lebih dari
beberapa menit. Arah nistagmus jenis ini biasanya
horizontal namun dapat juga vertikal dan torsional.
Nistagmus jenis ini biasanya dapat sembuh secara spontan 1
– 2 tahun. Anggukan kepala pada spasmus nutans
menstimulasi respons vestibulooccular yang mengubah
amplitudo nistagmus menjadi lebih besar, lebih lambat,
simetris binokuler, osilasi pendular dengan perbaikan

6
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

penglihatan. Pemeriksaan yang teliti pada mata dan gerakan


kepala, termasuk perekam elektronik dapat membedakan
spasmus mutan dari spasmus kongenital jenis lain tapi tidak
dapat membedakan spasmus mutan dan anggukan kepala
yang disebabkan lesi dari sistem syaraf pusat.10, 15
b. Nistagmus yang didapat
- Gaze Evoked Nystagmus
Gaze evoked nystagmus merupakan nistagmus jenis
sentak yang timbul pada pandangan eksentrik (pandangan
30º).4 Gaze evoked nystagmus timbul akibat kegagalan
patologik sistem integrator syaraf. Nistagmus ini
bermanifestasi pada tatapan horizontal moderat, sedangkan
pada keadaan paling parah, nistagmus terdapat pada semua
arah diluar posisi primer.1 Nistagmus ini dapat disebabkan
oleh pengobatan seperti alkohol, antikonvulsan, sedatif.
Nistagmus ini juga dapat terjadi oleh karena lesi struktural
yang merusak sistem syaraf integrator.8
Nistagmus jenis ini terdapat pada rebound nystagmus
yang mengikuti kembalinya mata ke posisi primernya dari
suatu posisi tatapan eksentrik; suatu nistagmus yang
bergerak menjauhi arah tatapan eksentrik timbul setelah
periode laten tertentu dan berlangsung dalam periode yang
singkat.1
- Nistagmus Vestibular
Nistagmus vestibular terdiri atas nistagmus vestibular
perifer dan nistagmus vestibuler sentral. Pada refleks
vestibulo-okular normalnya menghasilkan pergerakan mata
yang melawan arah dari pergerakan kepala. Kerusakan pada
sistem vestibular perifer menyebabkan nistagmus yang
tergantung kanalis semisirkularis mana yang terkena.11
Pasien – pasien dengan nistagmus vestibuler perifer

7
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

biasanya onsetnya tiba – tiba, parah, berhubungan dengan


vertigo, mual dan muntah. Pasien biasanya menyadari
gejalanya memberat dengan pergerakan kepala atau postur.
Oscillopsia, tinnitus, dan penurunan pendengaran dapat
terjadi. Setelah fase akut kehilangan kehilangan fungsi
vestibuler perifer yang biasanya terjadi beberapa hari,
pasien mengalami periode lambat (biasanya bertahan
beberapa minggu hingga tahunan) dari penurunan gejala.10
Kelainan sistem vestibularis sentral dapat
menyebabkan ketidakseimbangan dari refleks ini dan
menyebabkan nistagmus upbeat, downbeat, torsional, dan
periodic alternating nystagmus. Nistagmus ini
dikarakteristikkan dengan nistagmus yang berlawanan arah
dengan kanalis semisirkularis yang terstimulasi.11
Pada nistagmus vestibuler sentral arahnya dapat
horizontal, vertikal, atau torsional. Hal ini disebabkan oleh
jaras vestibulo – occular horizontal dan vertikal mulai
terpisah pada nukleus vestibuler. Nistagmus jenis ini terdiri
dari nistagmus upbeat dan nistagmus downbeat, torsional
dan periodic alternating nystagmus.10
Pada nistagmus upbeat, ditandai dengan nistagmus
yang bergerak ke arah atas pada posisi primer, dan biasanya
meningkat, walaupun bisa berkurang intensitasnya saat
menatap ke atas. Sedangkan pada nistagmus downbeat
adalah suatu nistagmus yang bergerak ke arah bawah,
biasanya terdapat pada posisi primer. Nistagmus ini sering
paling jelas pada tatapan mata ke bawah dan ke samping
saat nistagmus menjadi oblik, dengan komponen horizontal
dengan tatapan lateral. 1
Nistagmus torsional terjadi karena berhubungan
dengan lesi pada medula finalis yaitu syringobulbi dan infak

8
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

medula finalis lateral dan periodic alternating nystagmus


merupakan nistagmus sentak horizontal yang arah geraknya
bergantian secara teratur ke kiri dan ke kanan; setiap fase
berlangsung selama kurang lebih 2 menit.10
- Nistagmus pendular yang didapat
Nistagmus jenis ini biasanya diskonjugat dan arahnya
dapat horizontal, vertikal, atau torsional atau bahkan
gabungan beberapa komponen yang membentuk lintasan
oblik atau eleptikal. Nistagmus jenis ini merupakan tanda
pasien memiliki penyakit batang otak, biasanya sklerosis
multipel atau stroke batang otak. Nistagmus jenis ini terdiri
dari Occuloplatal myoclonus atau tremor. Pada sindrom ini
terdapat nistagmus pendular dengan gerakan – gerakan
sinkron yang beragam terhadap palatum mole, laring, dan
diafragma, serta menimbulkan gelengan kepala.4
- Nistagmus seesaw
Nistagmus jenis ini ditandai oleh intorsi pada satu mata
dan ekstorsi menurun pada mata yang lain- dan kemudian
sebaliknya. Pergerakan dari mata biasanya pendular,
frekuensi rendah, dan amplitudonya sama diantara kedua
mata.Nistagmus jenis ini biasanya ditemukan pada
penderita - penderita dengan tumor yang besar di daerah
diensefalon dan mesensefalon. Trauma, multipel sklerosis
dan achiasma.12
- Dissociated Nystagmus
Dissociated Nystagmus memiliki karakteristik adanya
perbedaan amplitudo osilasi okuler pada kedua mata.
Nistagmus ini biasanya terdapat pada penduler posisi primer
dan nistagmus sentak pada tatapan eksentrik. Gerakannya
abduksi berlawanan dengan arah lesi. Dan gerakan adduksi
terhadap arah lesi. Kelainan ini biasanya disebabkan adanya

9
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

lesi pada fasikulus longitudinal medial yang menyebabkan


ophtalmoplegia internuclear.10

- Nistagmus konvergensi refraksi


Nistagmus konvergensi refraksi adalah suatu ciri
sindrom (perinaud) otak tengah dorsalis yang berasal dari
lesi – lesi intrinsik (tumor, perdarahan, infak, atau
peradangan) dan ekstrinsik, terutama tumor kelenjar pineal
dan hidrosefalus. Saat berusaha menatap ke atas, yang
biasanya terganggu, mata mengalami gerakan konvergen
cepat dengan atraksi bola mata. Ini paling jelas saat pasien
melihat garis – garis bergerak ke bawah pada pita atau drum
nistagmus optokinetik. Pemeriksaan elektromiografi
menunjukkan kontraksi otot – otot ekstraokuler bersamaan
dan hilangnya persarafan timbal balik agonis – antagonis
normal. Nistagmus konvergensi atraksi dapat mewakili
sakadik aduksi, yang menentang dan sinkron akibat kativasi
otot – otot rektus medialis yang tidak tepat.1
- Keadaan yang menyerupai nistagmus
Kelainan gerakan mata spontan kemungkinan
merupakan hasil gerakan mata sakadik yang tidak
diinginkan (Saccadic Intrussion), termasuk diantaranya
Square – wave jerk, osilasi makrosakadik, Occluar flutter,
dan opsoklonus. Gerakan – gerakan ini umumnya
ditimbulkan oleh penyakit serebelum. Juga terdapat gerakan
mata abnormal pada koma seperti occular bobbing, occular
dipping, dan ping-pong gaze. Myokimia obliqus superior
adalah tremor otot obliqus yang menimbulkan osilopsia
torsional atau vertikal monokular episodik.1

10
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

2.4. Patogenesis dan patofisiologi


2.4.1. Nistagmus pada onset dini
Penyebab nistagmus infantil masih idiopatik. Terdapat beberapa
hipotesis mekanisme nistagmus infantil. Hipotesis pertama memperkirakan bahwa
nistagmus ini terjadi akibat sirkuit abnormal antara pada sistem fiksasi dan
disfungsi sistem stabilisasi okular. Adanya defek pada kontrol motorik terhadap
fiksasi penglihatan atau perkembangan abnormal dari sistem fiksasi pada otak
tanpa terdeteksinya kelainan sistem syaraf pusat, baik berupa ketidakstabilan
integrator syaraf yang bertanggung jawab terhadap kontrol bola mata sebagai
pencetus. Meskipun demikian, mekanisme fiksasi tampak fungsional pada
nistagmus infantil berkaitan dengan refleks. Sebagai tambahan, nistagmus infantil
dapat meningkat ketika terjadi fiksasi dan menurun saat istirahat.
Hipotesis lain juga mengemukakan terdapat pewarisan secara autosomal
dominan, autosomal resesif, x linked dominan, dan x linked recessive. Terdapat 4
gen yang diduga berhubungan dengan nistagmus infantil, yaitu gen kromosom
6p12 (NYS2) yang berkaitan dengan pewarisan autosomal dominan. Pemetaan
terhadap kromosom Xp11 4-p11.3 (NYS1) dan Xq26-q27 berkaitan dengan x
linked nistagmus infantil.5
Pada spasmus mutan, terjadinya nistagmus menunjukkan tidak ada tanda –
tanda kerusakan pada otak melainkan keterlambatan perkembangan sirkuit
okulomotor yang terganggu yang terganggu.7 sistem – sistem yang diperkirakan
terlibat adalah vergence System yang berfungsi untuk memfasilitasi penglihatan
binokuler, saccadic system yang memfasilitasi gerakan mata cepat dan refiksasi,
dan pursuit System untuk mengikuti obyek yang bergerak teratur dan relatif
lambat.13
Pada nistagmus laten, terjadinya nistagmus disebabkan oleh terganggunya
perkembangan dari fusi penglihatan. Kelainan ini merupakaan kelainan jaras
afferen visual. Dimana adanya kehilangan koneksi binocular pada area V1
(korteks striata) pada bulan – bulan pertama kehidupan menyebabkan input
stimulus sensorik visual dari satu mata lebih mendominasi atau mata lain

11
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

tersupresi menyebabkan ketidakseimbangan aktivitas monookuler dan


menyebabkan nistagmus.6

2.4.2 Nistagmus yang didapat


Nistagmus jenis ini patogenesisnya berbeda – beda. Tergantung pada
jenis nistagmus dan lesi pada daerah mana yang terkena. Pada Gaze
evoked nystagmus terjadi dikarenakan ketidakmampuan mempertahankan
fiksasinya pada tatapan eksentrik. Untuk tatapan horizontal sistem
integrator syaraf melibatkan nukleus prepotius hypoglosii dan nukleus
medial vestibular, untuk tatapan vertikal, nukleus interstisial cajal berperan
sebagai sistem integrator syaraf. Flocculus dan nodulus dari cerrebelum
juga berperan dalam mempertahankan pada posisi tatapan eksentrik.
Sistem integrator syaraf menerima sinyal impuls kecepatan kemudian
memproses dan menghasilkan ‘step signal’ untuk mempertahankan mata
pada posisi eksentrik. Sistem integrator syaraf menjamin derajat aktivitas
syaraf cukup untuk mempertahankan mata pada posisi eksentrik mengatasi
gaya orbit yang elastis. Jika sistem integrator syaraf gagal menjalankan
fungsinya, maka posisi eksentrik mata tidak dapat dipertahankan. Sitem
integrator syaraf terletak di batang otak tetapi sangat bergantung terhadap
input – input serebelum. Oleh karena itu Gaze evoked nystagmus mungkin
saja merupakan suatu manifestasi penyakit batang otak atau secara khusus
penyakit serebelum.1
Pada nistagmus vestibuler, terutama pada yang perifer nistagmus
terjadi pada disfungsi end – organ (kanalis semisirkularis, adanya otolith,
dan syaraf vestibular). Kelainan yang terjadi yang paling sering adalah
vestibular neuritis, bentuk rekuren dari nistagmus vestibuler yang
melibatkan gejala auditori seperti tinnitus, kehilangan pendengaran yang
kelainannya disebut menierre, kelainan vestibuler yang menyebabkan
vertigo pada beberapa posisi kepala disebut bening paroxysmal posisional
vertigo (BPPV), kelainan yang dikarenakan toxin. Kelainan seperti
labirinitis dan neuritis vestibular menyebabkan penurunan innervasi dari

12
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

telinga yang terkena dan menyebabkan nistagmus sentak yang arah


lambatnya mengarah ke telinga yang sakit sedangkan arah yang cepat
berlawanan dengan telinga yang sakit. Kelainan iritatif seperti penyakit
menierre menyebabkan penambahan innervasi dari telinga yang
bermasalah dan menyebabkan arah nistagmus yang cepat ke arah telinga
yang sakit dan komponen lambatnya berlawanan arahnya dengan telinga
yang bermasalah. Nistagmus jenis ini biasanya horizontal, karena nervus
verstibular impulsnya berasal dari kanalis semisirkularis horizontal,
namun duga memiliki nistagmus rotasional. Nistagmus jenis ini
intensitasnya tinggi pada beberapa hari pertama, namun menurun secara
spontan. Imput yang imbalans dari otolith menyebabkan skew deviation
(mata ipsilateral hipotropik pada telinga yang terganggu). Nistagmus jenis
BPPV karena adanya partikel otolith yang berperan sebagai debris pada
kanalis semisirkularis. Manuver Dix- hallpike dapat dilakukan untuk
mendiagnosis kelainan ini dan Manuver Epley digunakan untuk mereposisi
dari otolith. Bentuk keempat yang sering menyebabkan nistagmus
vestibuler perifer adalah toxin seperti pada keracunan aminoglikosida.
Otottoksin sistemik biasanya menyebabkan terbentuknya pergerakan
kepala yang berhubungan dengan oscillopsia dan menurunkan refleks
vestibuler okuler.4
Nistagmus pada vestibuler sentral dikarenakan adanya lesi pada
nukleus vestibuler, serebellum, atau hubungan antara globus floccunodular
dan brain stem. Nistagmus jenis ini terdiri dari nistagmus upbeat dan
nistagmus downbeat, nistagmus torsional dan periodic alternating
nystagmus. Pada nistagmus upbeat selalu terjadi sebagai akibat penyakit di
batang otak, tetapi kadang – kadang dapat mencerminkan penyakit di
serebelum. Kelainan ini terlihat pada ensefalitis, demielinisasi, dan tumor
batang otak, selain juga akibat efek samping toksik barbiturat, alkohol, dan
anti konvulsan. Pada nistagmus downbeat secara khas berkaitan dengan
lesi – lesi di pertemuan servikomedular, terlihat pada malabsorbsi Arnold
Chiari Malformation dan invaginasi basilar, dan semua pasien harus

13
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

dilakukan pemeriksaan MRI untuk menyingkirkan kemungkinan lesi


tersebut. Sebab lainnya adalah penyakit regenerasi serebelum, penyakit
demilinisasi, hidrosefalus, anti kejang dan litium. Pada nistagmus torsional
berhubungan dengan lesi pada medula finalis yaitu syringobulbi dan infak
medula finalis lateral. Pada periodic alternating nystagmus bentuk didapat
biasanya ditimbulkan oleh penyakit serebelum atau kelainan kongenital
otak – belakang, seperti malformasi Arnold-Chiari, sklerosis multipel, dan
terapi antikejang. Kelainan ini mungkin berespon terhadap baclofen. Dapat
juga menyertai kebutaan bilateral dan dapat diskresi bila penglihatannya
dipulihkan.8
Nistagmus pendular yang didapat disebabkan multipel sklerosis
dan infark yang menyebabkan lesi pada pons, medula, midbrain, dan
serebelum dan menghasilkan osilasi dengan frekuensi 3 – 4 hz.
Pemeriksaan MRI menunjukkan bahwa lebih dari satu jalur yang
menyebabkan kerusakan pada nistagmus pendular yang didapat. Ketika
nistagmus jenis ini berhubungan dengan pergerakan dari palatum mole,
lidah, dan otot fasia, faring, dan laring, nistagmus ini dinamakan
oculopalatal myoclonus. Penyebabnya biasanya disebabkan oleh adanya
infark di triangulus molaret’s dan hubungan – hubungannya dengan (red
nucleus pada midbrain, Oliva inferior pada medulla, and nucleus dentata
kontralateral).4

2.5. Diagnosis
1. Anamnesa
Berdasarkan penyebab yang mendasarinya, pasien – pasien dengan
kelainan okulomotor biasanya memiliki keluhan keluhan seperti :
pandangan yang kabur, pandangan yang ganda, dunia sekitar seakan
berputar, vertigo rotatorik, vertigo postural, kecenderungan untuk jatuh,
dan kelainan – kelainan yang berhubungan dengan batang otak seperti
kesulitan menelen atau berbicara, atau kediaman dari serebellum seperti
kesulitan menjaga keseimbangan tubuh atau keluhan lain yang

14
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

berhubungan dengan telinga bagian dalam seperti pendengaran yang


hilang dan tinnitus.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pertama – tama adalah melalui inspeksi,
dimana pemeriksa memperhatikan kepala dan postur tubuh pasien apakah kepala
miring, dan pada kelopak mata apakah ada ptosis.
Ketika memeriksa pasien, perhatian pemeriksa harus terfokus pada
pandangan mata pasien, ketika pasien melihat ke depan, atau ketika satu mata
ditutup, atau ketika salah satu mata ditutup secara bergantian dan bagaimana
posisinya, apakah paralel, kelainan posisi horizontal atau vertikal. Apakah ada
heteroforia atau tidak. Kemudian mata harus diperiksa dalam 8 posisi, gunanya
untuk kulihat apakah ada posisi defisit pada satu mata (paresis otot mata) atau
kedua mata (supranuclear gaze palsy). Bersamaan dengan melakukan hal ini,
identifikasi apakah ada saccadic dysmetria dalam bentuk gaze deviation
nystagmus (nistagmus fase cepat yang arahnya berlawanan dengan arah
penglihatan) dengan dengan menggunakan senter pasien disuruh untuk melihat
horizontal 10º - 40 º, 10 º - 40 º vertikal kemudian balik ke 0 º, apakah ada gaze
evoked nystagmus atau vertikal rebound nystagmus.
Untuk memeriksa gerakan sakadik yang spontan dicetuskan oleh stimulus
visual dan akustik harus diperiksa terlebih dahulu, lalu pasien diminta untuk
mengganti pandangannya diantara dua titik horizontal atau vertical. Kecepatan
dan ketepatan gerakan sakadik harus diobservasi dan apakah mata bergerak
konjugat. Pada orang yang sehat, pada titik yang akan dilihat akan tercapai
secepatnya dan kemudian dihasilkan gerakan sakadiknya yang terlah diperbaiki.
Gerakan sakadik yang melambat yang biasanya dibarengi oleh gerakan sakadik
hipometrik terjadi pada kelainan neurodegenerative seperti lesi di pons, dan
gerakan sakadik vertical pada lesi otak tengah. Gerakan sakadik yang diikuti
gerakan sakadik hipermetrik yang diikuti gerakan sakadik korektif kembali ke
target ditemukan pada lesi serebelum.
Pemeriksaan lainnya untuk memeriksa nistagmus adalah dengan
menggunakan drum optokinetik. Pemeriksaan ini merangsang nistagmus
optokinetik. Nistagmus optokinetik vertical dan horizontal mengindikasikan
fungsi brainstem yang baik.

15
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

Pemeriksaan fungsi vestibular perifer dapat diperiksa dengan Manuver


Dix-Hall Spik, pemeriksaan head-shaking dengan menggunakan kaca mata
frenzel, lalu periksa apakah ada nistagmus.

.Tabel 2.1 Pemeriksaan okulomotor dan vestibular

2.6. Penatalaksanaan

1. Penggunaan obat – obatan


Pada nistagmus vestibuler, hasil yang diharapkan dapat tercapai
adalah dengan mengobati vertigo. Golongan obat – obatan yang digunakan
biasanya adalah antikolinergik, monoaminergik, benzodiazepine,

16
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

phenotiazine, dan butyrophenon. Sayangnya, rasa kantuk pada penggunaan


obat ini menyebabkan menurunnya efekasi pada penggunaan kronik dan
menyebabkan vertigo rekuren.4
Pada nistagmus vestibuler, hasil yang diharapkan dapat tercapai adalah
menigkatkan penglihatan dengan memperbaiki penglihatan yang kabur
dan oscillopsia obat – obatan yang dapat digunakan untuk nistagmus jenis
ini adalah muskarinik antagonis dan antikolinergik. Baclofen dapat
digunakan pada periodic alternating nystagmus.4
2. Penggunaan Perangkat optik
Pada nistagmus congenital, konvergensi dan pandangan eksentrik
dapat menurunkan nistagmus dan memperbaiki penglihatan. Untuk
menginduksi konvergensi digunakan prisma dengan 7D dan lensa spheris
-1 D.
Lensa kontak memiliki lebih sedikit penyimpangan optic dan dapat
mengoreksi kelainan refraktif pada nistagmus congenital disbanding
kacamata.
3. Pembedahan
Pembedahan dapat dilakukan dengan prosedur Andre Kestenbaum.
Prosedur ini dilakukan dengan cara mereseksi 4 muskulus rektus, sehingga
mata dapat membaik penglihatannya dan dapat kembali pada posisi nol.
Walaupun beberapa bulan setelah operasi posisi nol kembali menjadi
eksentrik kembali.
Pada manifest latent nystagmus (MLN), operasi dapat mengubah
MLN menjadi nistagmus laten. Dan memperbaiki kejaman penglihatan
binokuler. Komplikasi dari operasi termasuk over AHP, penglihatan ganda,
dan kesulitan menggerakkan mata ke arah tertentu.4
4. Pengobatan jenis lain
Beberapa pengobatan lain yang dapat memperbaiki kondisi
nistagmus adalah maneuver Epley pada BPPV, stimulasi taktil pada wajah
dan kepala, akupuntur, menurunkan kejadian kongenital nistagmus.
Walaupun efikasinya diluar laboratorium belum ada. Injeksi retrobulbar
dan injeksi pada otot dengan toksin botulinum menurunkan nistagmus

17
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

dengan membuat otot ekstraokuler paralisis digunakan nistagmus


congenital, laten, dan nistagmus yang didapat. Otot yang paralisis bersifat
sementara sehingga dibutuhkan pengulangan penyuntikan setiap beberapa
bulan. Efek sampingnya berupa diplopia, ptosis, keratitis filament, dan
nistagmus yang bertambah pada mata yang tidak mendapat injeksi toksin
botulinum.4

2.7. Prognosis
Nistagmus kongenital biasanya merupakan keadaan yang ringan.
Hal ini tidak dapat disembuhkan, tetapi gejalanya dapat dikurangi dengan
kacamata atau lensa kontak. Visus koreksi terbaik bagi sebagian besar
individu dengan nystagmus kongenital adalah antara 20/40 dan 20/70, tapi
koreksi 20/20 adalah mungkin bagi beberapa orang. Nistagmus
berhubungan dengan spasmus nutans menyelesaikan secara spontan
sebelum anak mencapai usia sekolah.
Prognosis untuk nistagmus acquired tergantung pada penyebabnya.
Jika kondisi ini disebabkan efek samping dari obat, dengan cara
mengurangi atau mengganti obat yang digunakan selama sakit sehingga
akhirnya nystagmus tersebut dapat hilang.

18
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

BAB 3
KESIMPULAN

Nistagmus adalah suatu penyakit neurooftamologi yang berosilasi ritmik


repetitif yang involunter satu atau kedua mata di satu atau semua lapang
pandangan. Gejala umum yang muncul pada nistagmus adalah pergerakan pada
mata yang involunter, penurunan ketajaman penglihatan, penglihatan yang kabur
dan tidak stabil.
Nistagmus dapat timbul akibat proses fisiologis dan patologis. Nistagmus
fisiologis terdiri dari nistagmus ‘end-gaze’, nistagmus optokinetik, dan nistagmus
refleks vestibulo-okuler. Sedangkan, nistagmus patologis terdiri dari nistagmus
kongenital dan nistagmus yang didapat. Bentuk nistagmus dapat berupa pendular,
dengan berbagai gerakan di setiap arah memiliki kecepatan, amplitudo, dan durasi
yang sama. Dapat juga berupa sentakan (jerk), dimana gerak lambat di satu arah
diikuti oleh gerak korektif cepat untuk kembali ke posisi semula. Arah nistagmus
dapat horizontal, vertikal, torsional, oblik, sirkular, atau kombinasi dari semuanya.
Penatalaksanaan nistagmus dapat dengan diberikan medikamentosa seperti
klonazepam (GABAA Agonist) untuk nistagmus downbeat dan bentuk vestibuler
lainnya. Memenatin atau gabapentin (GABAergic) dapat menolong pasien
nistagmus pendular yang didapat.
Terapi non medikamentosa dapat dengan menggunakan prisma, lensa
kontak. Dapat juga dengan menginjeksi toksin botulinum secara retrobulbar.
Dapat juga dengan pembedahan otot ekstra okuler, yakni dengan prosedur
Anderson-Kestenbaum.
Nistagmus tidak dapat disembuhkan pada jenis kongenital. Sedangkan pada
nistagmus yang didapat, terutama jika berakibat dari efek samping obat, selama
obat dihentikan, nistagmus dapat berkurang maupun menghilang.

19
PAPER NAMA : WIDYA P. SIAHAAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100365
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

DAFTAR PUSTAKA

1. Riordan EP, Whitcher JP. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum Edisi 17.
2010. Jakarta: EGC.
2. Sarvananthan N. Epidemiology and Clinical Study of Nystagmus.2012.
University of Leicester.
3. Sarvananthan N, Surendran M, Roberts EO, Jain S, Thomas S, Shah N, et
al. The prevalence of nystagmus: the Leicestershire nystagmus survey.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50(11):5201-6.
4. Peter A.Q., Robert D. Yee. Yanof & Duker Ophtalmology third edition.
2009. United Kingdom: Elsevier.
5. Ventocilla Mark. Congenital nystagmus. Edisi September 2015. Accesed
from : http// emedicine.medscape.com/article/1200103-overview.
6. Tychsen, Lauren et al. The neural mechanism for laten (fusion
maldevelopment) nystagmus. J Neuro-Ophthalmol 2010; 30: 276-283
7. Weissman et al. Spasmus Nutans; A Quantitative Prospective Study. Arch
Ophthalmology. 1987;105;525-528.
8. R. John Leigh & Janet C Rucker. Walsh & Hoyt’s Clinical
Neuroophtalmology. 6th edition. 2005. Philadelphia. Lipincott & William.
9. A K Khurana. Comprehensive Ophtalmology. 7th Edition. 2007. New
Delhi. New Age International.
10. American Academy of Ophthalmology. Retina and Vitreous, section 12.
2014. San Francisco: AAO
11. Straube, A., A. Bronstein, D. Straumann, Nystagmus and Oscillopsia. In :
European Handbook of Neurological Management. 2nd edition. 2011.
Blackwell Publishing LTd.
12. Porta-Estram J. et al. See Saw Nystagmus In Patient With Wallenberg
Syndrome. J Neuro-Ophthalmol 2009; 29: 73- 74.
13. Japardi I., Kelainan neurooptalmologik pada pasien stroke. 2002.
Sumatera Utara. Usu Digital Library: 1 – 12.
14. Strupp M et al. central occulomotor disturbance and nystagmus. Dtsch
Arztbl Int. 2011; 108(12): 197 – 204.
15. Richard W. Nystagmus in infancy and Chilldhood: characteristics and
evidence for treatment. American Orthoptic Journal. 2010;60: 1- 11.

20