Persiapan pra-operasi dan premedikasi

Anak-anak mengalami kegelisahan ketika memikirkan perpisahan dengan

orang tua, rasa sakit saat operasi, dan penggunaan jarum. Sangat penting untuk
mendiskusikan dengan jelas kelebihan SA daripada GA dengan orang tua dan anak
yang lebih tua. [16] Mereka harus dijelaskan tentang teknik secara detail.
Persetujuan yang diinformasikan harus diperoleh dari orang tua dan persetujuan
langsung dari anak yang lebih tua. [35]
Krim EMLA harus dioleskan pada area tusukan lumbal dan tempat kanulasi
IV 1 jam sebelum kedatangan di ruang operasi (tidak dilisensikan untuk bayi
prematur <37 minggu). [57] Analgesia dermal yang baik (infiltrasi lokal dengan
lignocaine 1%) dapat menghindari kebutuhan untuk sedasi pada beberapa anak.
Sedasi umumnya dihindari pada bayi prematur karena risiko apnea. Pada bayi yang
lebih muda, ketidaktahuan bertindak sebagai perlindungan terhadap kepanikan,
tetapi anak-anak yang lebih tua memerlukan beberapa premedikasi untuk
pemisahan dengan orangtua yang mudah, kanulasi IV, dan tusukan tulang belakang.
Midazolam, atropin, ketamine sendiri atau dengan kombinasi telah digunakan
dengan berbagai cara pemberian (oral / rektal / IM) untuk memberikan sedasi dan
anxiolysis. Atropin per-rektal (0,02 mg / kg) dan midazolam (0,6 mg / kg) yang
diberikan 15 menit sebelum prosedur, memberikan efek sedasi yang sangat baik.
[12]
 Sedasi prosedural

Melakukan tusukan tulang belakang pada anak yang gelisah dan agitatif
dapat melukai struktur neurovaskular yang halus dan hal tersebut harus dihindari.
Sebagian besar anak-anak membutuhkan tambahan sedasi (ketamine, midazolam,
thiopentone, propofol, halotan, sevoflurane, atau nitrous oxide). [11,58] Bayi dapat
ditenangkan dengan empeng yang berbumbu atau dicelup saus dummy sucrose.
[17] Kekhawatiran mengenai peningkatan risiko cedera neurologis selama
penusukan jarum pada anak yang dianestesi tidak berdasar. Bahkan, penempatan
blok di bawah GA adalah praktik standar dan didukung oleh banyak masyarakat
regional (French language study of regional anesthetists). [9] Penelitian ini
menunjukkan tingkat komplikasi yang rendah meskipun kinerja 96% dari blok di
bawah GA / sedasi berat. Sedasi intraoperatif mungkin tidak diperlukan jika SA
berhasil karena de aferentiation sendiri menghasilkan sedasi. Ini telah terbukti
dengan menggunakan indeks bi-spektral (BIS) pada bayi dengan SA [59]
Pengekangan lunak yang longgar dapat diterapkan pada pergelangan tangan untuk
mencegah bayi mencapai bidang steril. Beberapa anak yang lebih tua memilih
untuk tidak dibius, memilih musik atau menonton kartun.

Teknik

Secara konvensional, SA dilakukan dalam posisi dekubitus lateral, dengan

pasien meringkuk dan tertekuk di leher dan sendi pinggul. Pada neonatus dan bayi,
perawatan harus dilakukan untuk menghindari fleksi leher ekstrim [Gambar 4]
karena obstruksi jalan napas atas yang mengakibatkan hipoksia (penurunan O2
ketegangan transkutan (TcpO2) hampir 28 mmHg). [60] Posisi duduk dan lateral
keduanya telah dianggap sesuai. Kemiringan 45° ke atas dapat membantu dengan
meningkatkan tekanan CSF pada bayi. [61] Skoliosis fungsional / histerikal
membuat tusukan lebih sulit. Kedalaman insersi pada L 4-5 bervariasi berdasarkan
usia (bayi baru lahir 10-15 mm, bayi sampai dengan usia 5 tahun 15-25 mm, anak
5-8 tahun 30-40 mm). Jarak dari kulit ke ruang subarachnoid (mm) dapat dihitung
dengan rumus {0.03 x height (cm)} atau {2 x weight (kg) +7}.[62]

Baru-baru ini, ultrasound telah semakin banyak digunakan untuk pencitraan

neuraksial pada pediatrik. Meskipun penggunaannya terbatas pada blok epidural,
namun mungkin dapat diaplikasikan pada SA di masa depan. Pada bayi (<usia 6
bulan), acoustic window yang sangat baik untuk pencitraan dapat diperoleh karena
kolom posterior tulang belakang belum terbentuk secara sempurna. [62] Pencitraan
ultrasound dapat membantu ahli anestesi pediatrik dalam menentukan titik tusukan,
merencanakan lintasan jarum, dan mengukur kedalaman penyisipan jarum dari
kulit.

Refluks CSF setelah penyuntikkan menunjukkan bahwa jarum berada di

tempat yang tepat. LA disuntikkan lebih dari 20 detik.[17] Karena volume obat
kecil, jarum dan hub dead space (0,02- 0,04 ml) harus dipertimbangkan ketika
menghitung volume total. Perlu diperhatikan untuk tidak meninggikan ekstremitas
bawah.[63] Sekuens neurologis dapat diminimalkan dengan menggunakan volume
yang sesuai, baricity dan konsentrasi obat, lokasi penyuntikkan, memastikan aliran
bebas LCS sebelum menyuntikkan obat, dan menghindari kateter mikro.
 Beberapa ahli anestesi pediatrik menganjurkan untuk membuat akses IV di
ekstremitas bawah setelah onset blok karena ketidakstabilan hemodinamik setelah
SA pada bayi. Namun, pembuatan akses IV sebelum blok anestesi dinilai lebih
aman dilakukan. Probe oksimeter dan NIBP cuff dapat diletakkan pada ekstremitas
bawah untuk menghindari gangguan pada bayi selama operasi. Asetaminofen per-
rectal dan supositoria diklofenak dapat disisipkan pada akhir operasi untuk
memberikan analgesia pasca-operasi. Blok saraf perifer (penis atau blok ilio-
inguinal) yang dilakukan pada akhir operasi dapat memberikan analgesia pasca
operasi yang berkepanjangan. [35]

Gambar 4: SA pada bayi dengan ekstensi

kepala

Penilaian blok pada anak-anak

Pada anak yang masih terjaga, tingkat blok dapat dipastikan dengan cocokan
peniti, cubitan jari , forsep, dan es. Pada bayi dan pasien yang dibius, stimulasi
listrik transkutan adalah metode yang lebih baik dan dapat direproduksi. [51] Pada
anak-anak yang membutuhkan sedasi yang dalam atau GA untuk kinerja blok,
ketidakmampuan untuk memindahkan ekstremitas yang diblokir adalah bukti yang
baik dari blok yang sukses. Blok motor dapat dinilai dengan skor Bromage yang
dimodifikasi dan penilaian nyeri dengan FLACC (bayi), CHEOPS (1-7 tahun), dan
skala Visual Analogue atau VAS (anak-anak yang lebih tua).
Keuntungan SA atas GA
1. SA merupakan alternatif yang lebih murah di negara-negara dengan
sumber daya yang terbatas, karena pemulihan yang cepat,
mempersingkat masa inap di rumah sakit. Imbelloni et al. mencatat
penurunan biaya sebesar 54% dibandingkan dengan GA (49 $ vs. 105
 $). [13] Kokki dkk. menunjukkan tingkat perputaran pasien yang lebih
cepat di OR sebagai penghematan biaya sekunder selain manfaat biaya
utama. [64]
2. SA memiliki semua komponen anestesi yang seimbang dengan
gangguan kardio-respiratory yang minimum, ambulasi dini, dan
pengembalian nafsu makan yang cepat.
3. Intubasi trakea dan efek pernapasan pada GA dan IV opioid dapat
dihindari pada pasien berisiko tinggi (dengan stenosis subglotis,
laryngo-tracheomalacia, jalan nafas yang sulit, distrofi otot, saluran
udara reaktif hiper, bulosa epidermolisis) dengan cadangan pernafasan
yang terbatas. [17 , 21,28,32,57]
4. SA lebih efektif daripada GA atau blok epidural dalam menumpulkan
stres neuroendokrin dan respon buruk terhadap pembedahan. [65]
Plasma epinefrin, norepinefrin, laktat, dan tingkat IL-6 berkurang,
dengan peningkatan hasil pada neonatus dan bayi yang menjalani
operasi jantung dan lainnya.
5. SA adalah pilihan yang lebih disukai pada anak yang berisiko
mengalami hipertermia malignant (MH) karena amino amida LA dapat
digunakan dengan aman pada pasien MH yang rentan. [17] Juga, ini
adalah teknik alternatif pada pasien dengan penyakit medis dan
pernapasan yang dinyatakan berisiko tinggi di bawah GA. [61]
6. Data terbaru dari penelitian pada hewan telah meningkatkan
kekhawatiran tentang keamanan obat GA pada sel-sel otak yang tumbuh
dengan cepat, terutama pada neonatus dan bayi. [15] Namun, pemberian
obat neuraksial mungkin juga memiliki efek berbahaya pada sumsum
tulang belakang pada tahap awal perkembangan. Meskipun literatur
terbatas pada hal ini saat ini. [56]
7. Keprihatinan lingkungan tentang penipisan lapisan ozon memberikan
keunggulan kepada SA atas GA, karena sirkuit pediatrik ekor terbuka
dianggap sebagai salah satu kontributor utama.

SA pada bayi ex-prematur

SA telah disebut sebagai teknik 'standar Emas' pada bayi prematur
sebelumnya (<60 minggu PCA) untuk pembedahan perut bagian bawah dan
ekstremitas bawah di bawah durasi 90 menit. [10,51] Pasien-pasien ini memiliki
peningkatan insidensi apnea (45% dalam <48 minggu PCA), yang semakin
meningkat karena displasia broncho-pulmonal, perdarahan intrakranial, dan
anemia. SA telah ditemukan terkait dengan penurunan insidensi apnea, bradikardia,
desaturasi, dan persyaratan ventilasi pasca operasi pada kelompok pasien ini. [6-
10] Krane dkk. (1995) mengkonfirmasi insidensi apnea yang lebih rendah pada SA
dengan pneumonia pra dan pasca operasi. [8] Cochrane meta-analisis juga
mendukung penurunan insidensi apnea dengan SA pada anak-anak yang belum
menerima obat penenang dan menyarankan perlunya uji coba multi-sentris lebih
lanjut untuk membuktikan efeknya. [66] Namun, penurunan kejadian apnea tidak
menghalangi pemantauan rutin bayi berisiko tinggi selama 24 jam di PACU sampai
bukti lebih lanjut membuktikan sebaliknya.
Pemulihan dan discharge
Sebelum memindahkan pasien ke ruang pemulihan, seseorang harus
memastikan tanda-tanda vital yang stabil, muntah, refleks menelan dan batuk, dan
respirasi yang adekuat. Kriteria untuk pulang harus mencakup ambulasi (sesuai
usia), orientasi waktu, tempat dan orang yang sesuai untuk usia anak, toleransi
cairan oral dengan mual dan muntah minimal. Berkemih, meskipun tidak
diperlukan, membantu menetapkan status cairan dan tingkat blok residu. [16] Jika
ada blok sensorik sisa, instruksi untuk melindungi anak dari benda panas, dingin,
atau tajam harus diberikan.
Efek samping dan komplikasi
Komplikasi SA pada anak-anak biasanya kecil dan jarang terjadi [Tabel 2].
Studi prospektif ADARPEF pada preterm sampai dengan pasien remaja
melaporkan hanya satu komplikasi setelah 506 SA (injeksi IV). [9] Vermont spinal
registry juga mengkonfirmasi kejadian komplikasi yang jarang terjadi pada bayi.
[10] Tidak ada laporan dalam literatur menyebutkan komplikasi fatal atau sekuel
neurologis permanen setelah SA. Beberapa komplikasi, yang dapat terjadi meliputi:
• Insufisiensi kardio-pernapasan: Hipotensi dan desaturasi jarang terjadi
pada anak-anak. Jika memang demikian, itu biasanya karena ke blok
tinggi atau penggunaan obat penenang. Satu laporan menyebutkan
terjadinya bronkospasme dengan blok yang lebih tinggi. [13]
• Nyeri kepala pasca pungsi dura: PDPH dianggap jarang terjadi pada
anak-anak <10 tahun, karena CSF rendah tekanan, dura yang sangat
elastis dan non-ambulasi. Belakangan ini, itu dilaporkan pada anak-anak
berumur 2 tahun, menunjukkan bahwa kejadiannya tidak bergantung
pada usia. [67] Secara keseluruhan kejadian 4-5% (seperti pada orang
dewasa) telah dilaporkan di Kelompok usia 2-15 tahun. [17,35] Gejala
umumnya ringan. PDPH berat sangat jarang (0,1%). Pengobatan
konservatif. Patch darah epidural (0,2-0,3 ml / kg) harus
dipertimbangkan jika sakit kepala berlanjut selama> 1 minggu. [17]
Hasil penelitian membandingkan efek desain tip jarum pada insidensi
PDPH kontradiktif. Sementara sebelumnya studi melaporkan kejadian
serupa PDPH dengan pensil titik dan memotong jarum, [36] artikel
terbaru ditemukan lebih rendah kejadian dengan titik pensil (0,4% vs
5%). [68]
• Sakit punggung: (5-10%) adalah keluhan umum, tetapi keluhannya
hubungan kausal belum ditetapkan. [17]
 • • Anestesi spinal tinggi atau total: (0,6%) dapat terjadi jika kaki bayi
diangkat setelah suntikan obat atau dengan overdosis dan barbotage.
[10,59] Kyphosis toraks terbatas memfasilitasi penyebaran cephalad
yang mengakibatkan apnea, membutuhkan ventilasi terbantu. [19]
• • Gejala neurologis transien: (3-4%) dijelaskan sebagai nyeri onset baru
dan disesthesia yang berasal dari gluteal wilayah dan memancar ke
ekstremitas bawah. [17] Umumnya, gejala ringan. Pemeriksaan
neurologis, pencitraan studi, dan pengujian elektro-patologis biasanya
negatif. Tidak ada TNS yang terjadi ketika diamati pada 307 pasien yang
menjalani operasi menggunakan SA dengan 0,5% bupivacaine atau 2%
lignocaine. [13]
• • Infeksi: Hanya laporan anekdot meningitis (aseptik dan septik) yang
dilaporkan dengan SA pada anak-anak, itu juga tanpa hubungan sebab
akibat yang terbukti. [69] Dalam kasus demam pasca-tulang belakang,
LP cepat diindikasikan untuk diagnosis cepat.
Potensi neurotoksisitas aditif tulang belakang
Banyak adjuvant analgesik spinal yang saat ini digunakan belum mengalami
evaluasi sistematis neurotoksisitas tulang belakang sebelum penggunaannya ke
dalam praktek klinis. [70] Baru-baru ini, telah ada upaya untuk menentukan
keamanan obat neuraxially melalui model pra-klinis pada hewan dewasa, [71] akan
tetapi data mengenai efeknya pada postnatal awal masih sangat sedikit. Hampir
sama dengan potensi efek pro-apoptosis dengan anestesi umum pada perkembangan
otak, [15] bahkan agen neuraksial yang diberikan dapat menyebabkan peningkatan
apoptosis dalam pegembangan sumsum tulang belakang selama periode
pertumbuhan cepat. Obat intratekal dapat menyebabkan pola toksisitas tertentu
dengan mengubah aktivitas saraf pada tali pusat. [70] Perkembangan pasca-lahir
dari A dan C-fiber innervations di medula spinalis tergantung pada aktivitas dan
dapat diubah dengan mengubah input pada fase kritis perkembangan. [72] Paparan
obat yang meningkatkan penghambatan dapat memicu apoptosis berlebihan.
Ketamin telah terbukti mengubah arborisasi dendritik neuron GABAergic in-vitro,
meskipun evaluasi in-vivo langsung belum dilakukan. [73] Sebaliknya,
Dexmedetomidine, agonis alpha2 baru, telah ditemukan memiliki efek
neuroprotektif pada persiapan sumsum tulang belakang hewan in-vivo dan in-vitro.
[74] Informasi yang berkaitan dengan penggunaan adjuvant neuraxial pada
neonatus dan bayi menunjukkan keamanannya. Namun, penting untuk disadari
bahwa banyak dari itu mencerminkan data retrospektif dengan tindak lanjut yang
terbatas dan perubahan morfologi tidak dapat dinilai untuk mengkonfirmasi
keamanan mereka. Juga, pada bayi muda dan anak-anak preverbal yang tidak dapat
melaporkan gejala sensorik dan tidak dapat berjalan, gejala sensorik dan motorik
halus mungkin terlewatkan. Juga, tidak dilaporkan karena takut litigasi tidak dapat
dikesampingkan.
 Oleh karena itu, dalam skenario saat ini, strategi yang masuk akal adalah
untuk menentukan rasio terapeutik dari beberapa obat dalam kondisi yang sama dan
lebih memilih obat dengan rasio yang lebih tinggi. [70] Baru-baru ini, hal tersebut
menunjukkan bahwa rasio terapeutik pada awal kehidupan adalah> 300 untuk
morfin dan klonidin, tetapi <1 untuk ketamin karena peningkatan apoptosis terjadi
dalam rentang dosis yang sama seperti analgesia. [75-77] Kita harus mengevaluasi
novel dan obat-obatan tulang belakang yang ada untuk keamanan dan kemanjuran
mereka sebelum pengenalan mereka ke dalam praktek klinis rutin.
Keterbatasan: Meskipun beberapa indikasi tertentu dan keuntungan, teknik
ini memiliki beberapa keterbatasan:
1. Teknik tembakan tunggal hanya memberikan 70-80 menit anestesi
bedah dan analgesia pasca operasi yang lebih pendek. Hal ini dapat
diatasi dengan penggunaan aditif yang bijaksana dan teknik CSE [Tabel
4].
2. Perlu sedasi dan GA pada beberapa anak untuk melakukan blok,
meskipun blok sukses selama operasi. Hal ini, bagaimanapun, tidak
boleh menjadi penghalang untuk menggunakan SA karena manfaat dan
keamanannya yang telah terbukti. [9] Bahkan, mungkin ada sedikit
risiko cedera pada anak yang tidak bergerak daripada pada anak yang
sedang berjuang selama penempatan jarum. Namun, sedasi harus
dihindari pada bayi prematur sedapat mungkin karena risiko yang telah
disebutkan.
3. Kesulitan teknis: Kurangnya kerjasama dan fitur anatomi mereka yang
unik membuat SA pada anak-anak menantang. Keran berdarah dan
kesulitan dalam aspirasi berhubungan dengan kegagalan SA [6,13,61]
Tingkat kegagalan 5-15% telah dilaporkan. Namun, banyak penelitian
besar baru-baru ini telah mendokumentasikan tingkat keberhasilan yang
baik. [12-14,35] Kesulitan teknis dan kegagalan dapat menjadi masalah
keterampilan dan pengalaman individu.
4. Jarum tulang belakang pediatrik mahal dan mungkin tidak tersedia
secara bebas. Jarum dewasa standar dapat digunakan pada anak-anak
usia sekolah dan yang lebih tua, dan dengan hati-hati bahkan pada anak-
anak yang lebih muda (6 mth-1 tahun). [12,17,37]
Kesimpulan
Dewasa ini, lebih dari satu abad ke depan sejak kelahirannya, meskipun
ditetapkan mantap dan aman, SA masih tetap kurang dimanfaatkan pada anak-anak.
Berdasarkan tinjauan literatur yang luas dan pengalaman kami sendiri, kami yakin
bahwa SA aman, efektif biaya, dan teknik yang secara teknis layak. penggunaannya
memiliki catatan keamanan yang luar biasa dalam populasi pediatrik di tangan ahli
anestesi yang berpengalaman, pemilihan pasien yang tepat, obat-obatan, dan dosis.
Saat ahli anestesi menjadi lebih berpengalaman, mungkin menjadi pilihan yang
lebih disukai baik sendiri atau sebagai bagian dari teknik seimbang pada anak-anak
yang menjalani operasi elektif, bukan hanya sebagai alternatif pada pasien anak-
anak berisiko tinggi.