Nama :
Alamat :
No KTP :
Nama :
NIM :
Pekerjaan :
Nama……………
Surat Kuasa
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Alamat : Komp. Citra Megah Raya VI no.4 Rt.007 Rw.002 Loktabat Utara
Banjarbaru Utara kota BanjarbAru Kalimantan Selatan
No KTP : 6372055604860003
NIM : 16/403249/PKU/16067
Alamat : Kost Bali Sendowo blok B 45A Jl. Kesehatan Sleman Yogyakarta