Anda di halaman 1dari 2

Surat Kuasa

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No KTP :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :

NIM :

Pekerjaan :

Untuk dapat mengambil ……… milik saya.

Yogyakarta, Agustus 2017

Nama……………

Surat Kuasa
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Alfina Rahma

Alamat : Komp. Citra Megah Raya VI no.4 Rt.007 Rw.002 Loktabat Utara
Banjarbaru Utara kota BanjarbAru Kalimantan Selatan

No KTP : 6372055604860003

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Hary Satrisno

NIM : 16/403249/PKU/16067

Pekerjaan : Mahasiswa Prodi S2 IKM FK UGM

Alamat : Kost Bali Sendowo blok B 45A Jl. Kesehatan Sleman Yogyakarta

Untuk dapat mengambil sertifikat hasil test PAPs milik saya.

Yogyakarta, Agustus 2017

dr. Alfina Rahma

Anda mungkin juga menyukai