Anda di halaman 1dari 29

Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 01 March 2017 3.1579 3548796784513487 nada p


2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

malang 15 February 1992 rt 03/01wonokerto


xxx xxx xxx xxx
WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Belum Pendidik Tidak


xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 155 70 100 120 70


xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan


Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-03-01 3.1579 3548796784513487 nada 1992-02-15 rt 03/01wonokerto P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 155 70 100 120 70
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
malang Belum
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Pendidik
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp