PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 15 TAHUN

DENGAN APPENDICITIS AKUT

Oleh:
Johanna Tania

INTERNSHIP RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

KUDUS
2017
 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Nn. DAEW
Tanggal lahir : 4 Agustus 2002
Usia : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kaliwungu, Kudus
Status : belum menikah
Pekerjaan : pelajar
No Rekam Medis : 481008
Tanggal masuk RS : 9 Oktober 2017

B. Data Dasar:
Keluhan Utama:
Nyeri perut sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri perut
sebelah kanan. Nyeri perut dirasakan sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut
dirasakan terus menerus. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
memberat dengan aktivitas. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
belum meminum obat / kontrol ke dokter untuk keluhan tersebut.
Keluhan nyeri perut disertai dengan keluhan demam. Demam dirasakan
sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi waktu
pagi ataupun malam. Pasien tidak mengukur tinggi suhu badannya, namun
suhu dapat turun dengan pemberian obat paracetamol.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual yang dirasakan sejak 3 hari
SMRS. Mual tidak disertai dengan muntah. Pasien mengaku mengalami
penurunan nafsu makan selama 3 hari ini.

2
 Pasien telah memeriksakan diri di pelayanan kesehatan terdekat saat 3
hari SMRS, didiagnosa menderita demam tifoid dan mendapatkan terapi
Amoxicillin, Ranitidin, asam mefenamat. Namun pasien belum merasakan
adanya perbaikan dari kondisinya
Pasien dapat buang air kecil secara lancar. Frekuensi buang air kecil ±
3 – 5 kali / hari. Air seni berwarna kuning jernih, tidak ada nyri, darah ataupun
pasir. Buang air besar pasien agak kurang lancar selama 3 hari ini. BAB
terakhir 1 kali / hari, warna kecoklatan, tidak ada lendir dan darah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Onset
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat mondok (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat alergi / asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Onset/ Kronologis
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat alergi / asma (-)

3
Riwayat Keluarga

Keterangan:
= Pasien = Laki – laki
= Perempuan

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Onset / Kronologis
Merokok Disangkal
Konsumsi minuman beralkohol Disangkal
Minum obat dijual bebas Disangkal
Olahraga Pasien jarang berolah raga, sehari-hari
hanya melakukan aktivitas fisik ringan

Riwayat Gizi
Pasien makan sebanyak 3 kali sehari dengan lauk pauk dan sayur
bervariasi.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 15 tahun. Pasien merupakan
pelajar kelas 1 SMA. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan adik pasien.
Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kesehatan.

4
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang, Compos mentis,
GCS E4V5M6
2. Tanda vital
 Tensi : 130/70 mmHg
 Nadi : 88 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup, equal
 Frekuensi nafas : 20 x /menit
 Suhu : 370C
 VAS :3
3. Status gizi
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 150 cm
 IMT : 22,22 kg/m2
 Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-
), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), uji
torniquet (-)
5. Kepala : Mesocephal, rambut mudah rontok (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid tounge
(-), papil lidah atrofi(-), ulserasi (-), stomatitis (-), oral thrush (-
), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), lidah tremor
(-), tepi lidah hiperemis (-)
10. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

5
11. Thorax : Bentuk normo chest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC
V linea midclavicularis sinistra
 Perkusi : tidak didapatkan pelebaran batas jantung
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-)
13. Pulmo
 Inspeksi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, ketertinggalan
gerak (-), retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : sonor / sonor
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
14. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, scar (-), striae
(-)
 Auskultasi : Bising usus (+), bising epigastrium (-), bruit (-)
 Perkusi : timpani(+), undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi (-), area
traube pekak (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di titik McBurney, nyeri lepas
(Rebound tenderness) (+), Rovsing sign (-), nyeri lepas

6
 alih (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), hepar dan lien
tidak teraba

15. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem - -
_ _ - -

CRT < 2 detik

16. Alvarado Score
 Migration of pain 0
 Anorexia 1
 Nausea 1
 Tenderness in right lower quadrant 2
 Rebound pain 1
 Elevated temperature 0
 Leucocytosis 0
 Shift of white blood cell count to the left 0
Total : 5  observation / admission

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (9 Oktober 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 11.1 g/dl 11.7 – 15.5
Hematokrit 34.1 % 36 - 46
Leukosit 5.8 ribu/ul 3.6 - 11.0
Trombosit 281 ribu/ul 150 - 400
Golongan darah A+
W. Pembekuan CT 4.3 U/L 2-6
W. Perdarahan BT 1.3 U/L 1-3

7
 HbsAg negatif negatif
IgM Salmonella 1
Plano test negatif

B. Pemeriksaan USG (9 Oktober 2017)

 Nyeri tekan samar tranduser regio McBurney dengan penebalan dinding
– lumen appendiks. Tak tampak fluid periappendical  appendicitis akut
tak dapat disingkirkan
 Tak tampak ascites / efusi pleura / lymphadenopathy paraorta / kelainan
lainnya pada sono abdomen saat ini

IV. DIAGNOSIS BANDING

 Appendicitis akut
 Gastroenteritis akut
 Kehamilan ektopik
 Ureterolithiasis

V. DIAGNOSIS KERJA
Appendicitis akut

VI. PENATALAKSANAAN AWAL

 Ketorolac injeksi 1amp
 IVFD RL 20 tpm
 Usul USG abdomen
 Usul cell dyn
 Plano test
Lapor dr Santi Sp.B via telp
 USG abdomen
 Lab CT, BT, HbsAg, IgM Salmonella
 Puasa

8
  Injeksi Ceftriaxone 2x1
Assessment awal dr. Santi Sp.B
 USG abdomen, IgM Salmonella
 Injeksi ceftriaxone 2x1
 RL 20 tpm
 Diet lunak

VII. FOLLOW UP (10 Oktober 2017)

S : Demam (+), muntah (-), makan (+), minum (+), BAB (+), BAK (+), nyeri
perut kanan bawah (+)
O : KU: tampak sakit sedang, composmentis, gizi baik
Tanda Vital : TD 110/70 mmHg
HR 80 x/menit
Suhu: 37oC
RR 20 x/menit
Mata CA (-/-) SI (-/-)
Hidung Nafas cuping hidung (-)
Mulut Faring hiperemis (-)
Leher KGB tidak membesar
Cor BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo Suara dasar vesikuler(+/+) normal , wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen I : Dinding perut // dinding dada,
A : Bising usus (+)
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan (+) di titik McBurney, hepar dan
lien tidak teraba
Ekstremitas Akral dingin _ _ Oedem _ _

_ _ _ _

A : Appendicitis akut
P : Pasien riwayat demam (suhu 38.20C) pk 6.00  Lapor dr Santi Sp.B
loading RL 250cc

9
 Paracetamol tab 500mg
Pro laparotomi appendektomi 11/10/17
Infus RD5 20 tpm
Injeksi ceftriaxone 2x1
Metronidazol tab 2 x 500mg
Paracetamol 500mg bila demam
VIII. FOLLOW UP (11 Oktober 2017)
 Dilakukan appendektomi pada 11 Oktober 2017 pk 07.35 – pk 08.20 (operasi
berlangsung 45 menit). Pada saat operasi didapatkan appendix meradang
akut, posisi antecaecal. Selanjutnya dilakukan appendektomi. Setelah operasi,
terapi tetap dilanjutkan, dan ditambahkan Ketorolac 2x30mg.
S : nyeri luka post op (+) kentut (-)
O : KU: tampak sakit sedang, composmentis, gizi baik
Tanda Vital : TD 110/80 mmHg
HR 97 x/menit
Suhu: 36oC
RR 20 x/menit
Mata CA (-/-) SI (-/-)
Hidung Nafas cuping hidung (-)
Mulut Faring hiperemis (-)
Leher KGB tidak membesar
Cor BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo Suara dasar vesikuler(+/+) normal , wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen I : Dinding perut // dinding dada, tampak luka post op
tertutup perban di regio hypochondriaca dextra
A : Bising usus (-)
P : Timpani
P : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

A : post appendektomi H-0

10
 P : Infus RD5 20 tpm
Injeksi ceftriaxone 2x1
Metronidazol tab 2 x 500mg
Paracetamol 500mg bila demam
+ Ketorolac 2 x 30mg

IX. FOLLOW UP (12 Oktober 2017)

S : nyeri luka post op (+) namun sudah berkurang, pasien sudah bisa duduk,
makan (+), mual (-)
O : KU: tampak sakit sedang, composmentis, gizi baik
Tanda Vital : TD 110/70 mmHg
HR 80 x/menit
Suhu: 36oC
RR 20 x/menit
Mata CA (-/-) SI (-/-)
Hidung Nafas cuping hidung (-)
Mulut Faring hiperemis (-)
Leher KGB tidak membesar
Cor BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo Suara dasar vesikuler(+/+) normal , wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen I : Dinding perut // dinding dada, tampak luka post op
tertutup perban di regio hypochondriaca dextra
A : Bising usus (+)
P : Timpani
P : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

A : post appendektomi H-1

P : pasien BLPL
Obat rawat jalan : Cefixim 2 x 100mg, Asam mefenamat 3 x 1 tab
Kontrol di poli bedah tanggal 16 Oktober 2017

11
X. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam

12