Anda di halaman 1dari 28

MODUL 1

ENDODONTIK

SKENARIO 1

Gigi bondan perlu steril ?


Bondan,32 tahun datang ke praktek dokter gigi dengan keluhan gigi depan atas terasa
sakit bila ditekan,gigi berubah warna menjadi keabu-abuan setelah mengalami benturan
karena jatuh setahun yang lalu, Bondan tidak memiliki penyakit sistemik . Pemeriksaan intra
oral gigi 11 karies profunda, perkusi (+),Pasien minta dilakukan penambalan karena
mengganggu penampilan dan pengunyahan .
Dokter gigi menjelaskan dari pemeriksaan tersebut ada indikasi dilakukan perawatan
endodontik dan sebelum dilakukan perawatan perlu rontgen foto. Perawatan membutuhkan
waktu sekitar 3-4 kali kunjungan sesuai prosedur endodontik. Saluran akar harus disterilkan
dahulu dengan bahan medikamen perawtan saluran akar kemudian lalu dilakukan obturasi
saluran akar yang hermetis. Untuk menghilangkan perubahan warna pada gigi anterior perlu
dilakukan bleeching. Bondan agak bingung mendengar penjelasan drg.tapi dia ingin sekali
gigi nyasehat sekali.
Bagaimana saudara menjelaskan mengenai perawatan endodontik kepada bondan ?
A. TERMINOLOGI
- Bahan medikamen : bahan yang diletakkan pada saluran akar yang bersifat
sementara untuk memperoleh aktivitas antimikroba, desinfektan dan mencegah
nyeri pasca rawat.

- Obturasi : pengisian saluran akar secara permanen dengan bahan pengisi.

- Hermetis : saluran akar yang tertutup rapat


B. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Anatomi saluran akar ?
2. Mengapa gigi berubah warna ke abu-abuan?
3. Apa yang terjadi jika langsung ditambal tanpa melakukan perawatan endodontik?
4. Apakah indikasi dan kontraindikasi dilakukannya perawatan saluran akar?
5. Bagaimana mendiagnosa perawatan endodontik?
6. Apakah tujuan dilakukannya rontgen foto sebelum dan sesudah perawatan saluran
akar?
7. Apasajakah faktor-faktor yang menyebabkan perawatan saluran akar gagal?
8. Apasajakah yang termasuk bahan medikamen? Dan Bagaiaman syarat bahan
medikamen dikatakan ideal?
9. Evaluasi perawatan endodontik?
10. Apasajakah alat-alat yang digunakan untuk perawatan saluran akar?
11. Bagaiamna prosedur perawatan saluran akar?
12. Apasajakah yang termasuk bahan obturasi? Dan Bagaiaman syarat bahan obturasi
dikatan ideal?

C. ANALISA MASALAH
1. Anatomi saluran akar
 Pulpa
 Foramen apikal
 Foramen lateral
 Gigi posterior atas terdiri 3 akar
2. Yang menyebabkan gigi bondan berwarna ke abu-abuan
 Pada gigi yang nekrosis akan menghasilkan ion sulfida yang berwarna
kehitaman.
 Peredaran darah terhambat karena trauma
3. Yang terjadi bila gigi bondan langsung dilakukan penambalan tanpa di dahuli
perawatan saluran akar
 Terjadinya infeksi karena kuman/bakteri tidak dimusnahkan
 Indikasi dan kontraindikasi dilakukannya perawatan saluran akar

4. Indikasi dan kontraindikasi PSA


Indikasi
- infeksi pada kamar pulpa - instrumen dapat dimasukkan

- email yang tidak didukukung dentin - pembuatan mahkota pasak

- keinginan pasien - eliminasi bakteri

-kemampuan sosial dan ekonomi pasien

Kontraindikasi
- foramen apikal terbuka lebar - resorpsi akar internal/eksternal
- perforasi permukaan akar - jarak interoklusal pendek
- OH mulut (-) - dukungan periodontal (-)
5. Cara mendiagnosa penyakit periapikal
 Anamnesa
 Pemeriksaan klinis
 Pemeriksaan penunjang

6. Tujuan dilakukannya rontgen foto sebelum dan sesudah perawatan saluran akar
Sebelum : mendukung diagnosa, membantu menentukan perawatan yang akan
dilakukan, mengukur panjang kerja, melihat ada tidaknya resorbsi tulang
Sesudah : memantau hasil perawatan

7. Faktor yang menyebabkan perawatan saluran akar gagal


 salah dalam melakukan perawatan
 keadaan patologis yang tidak diketahui dari periodontl/periapikal
8. Bahan medikamen dan syaratnya
Bahan medikamen berasal dari golongan formaldehid, fenol, kalida, khlorhexidin,
senyawa iodin dan antibiotik
Syarat :
 Bersifat desinfektan
 Menetralisir debris
 Biokompatibilitas

9. Evaluasi perawatan endodontik


 Pemeriksaan klinis : nyeri atau tidak , tingkat nyeri seberapa?
 Foto rontgen
 Histilogi

10. Alat-alat perawatan saluran akar


 barbed broach
 file
 reamer
 round dan silindris bur
11. Prosedur perawatan saluran akar
 Preparasi akses kavitas
 Preparasi saluran akar
 Pembersihan kavitas
 Pensisian saluran akar
12. Bahan obturasi dan syaratnya
 mudah dimasukkan
 menutup dengan baik
 tidak shrinkage
 bersifat bakteriostatik
 mudah dibongkar jika diperlukan
 terlihat saat rontgen (radiopaq)
 dapat mengeras bila bersifat pasta / cair
D. LEARNING OBJECTIVE

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang prinsip dasar endodontik

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang indikasi dan kontra


indikasi perawatan saluran akar

3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang prosedur perawatan


saluran akar

4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang alat dan bahan yang
digunakan dalam perawatan saluran akar

5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang kegagalan dan


penanggulangan dalam perawatan saluran akar

6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang blaching

7. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang anatomi saluran akar

E. MENGUMPULKAN INFORMASI

F. UJI INFORMASI

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang prinsip dasar


perawatan endodontik

Pengertian perawatan endodontik merupakan bagian dari ilmu kedokteran gigi


yang menyangkut perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan
jaringan periapikal.
Tujuan perawatan endodontik adalah mengembalikan keadaan gigi yang sakit
agar dapat diterima secara biologik oleh jaringan sekitarnya sehingga gigi dapat
dipertahankan selama mungkin didalam mulut. Hal ini berarti gigi tersebut tidak
menimbulkan keluhan dan dapat berfungsi baik.

Indikasi umum perawatan endodontik :

- Gigi dengan kelainan yang telah mengenai jaringan pulpa dan periapikal

- Sebagai pencegahan untuk menghindari infeksi jaringan periapikal

- Untuk rencana pembuatan mahkota pasak

- Sebagai penyangga / abutment gigi tiruan

- Kesehatan umum pasien baik

- Oral hygiene pasien baik

- Masih didukung jaringan penyangga gigi yang baik

- Pasien bersedia untuk dilakukan perawatan

- Operator mampu.

Kontraindikasi perawatan endodonsia :

- Gigi yang tidak dapat direstorasi lagi

- Tidak didukung jaringan penyangga gigi yang cukup

- Gigi yang tidak strategis, tidak mempunyai nilai estetik dan fungsional. Misalnya
gigi yang lokasinya jauh di luar lengkung.

- Fraktur vertikal

- Resorpsi yang luas baik internal maupun eksternal

- Gigi dengan saluran akar yang tidak dapat dipreparasi; akar terlalu bengkok,
saluran akar banyak dan berbelit-belit.

- Jarak interoklusal terlalu pendek sehingga akan menyulitkan dalam instrumentasi.


- Kesehatan umum pasien buruk

- Pasien tidak bersedia untuk dilakukan perawatan

- Operator tidak mampu.

Perawatan endodontik terdiri dari perawatan non bedah/konvensional yaitu


pulp capping, pulpotomi, pulpektomi, perawatan saluran akar dan apeksifikasi dan
perawatan endodontik bedah yaitu kuretase apeks, reseksi apeks, intentional
replant, hemiseksi, implan endodontik. Perawatan saluran akar adalah perawatan
yang paling banyak dilakukan dalam kasus perawatan endodontik.

Pulp Capping
Pulp Capping didefinisikan sebagai aplikasi dari satu atau beberapa lapis bahan
pelindung di atas pulpa vital yang terbuka. Bahan yang biasa digunakan untuk
pulp capping ini adalah kalsium hidroksida karena dapat merangsang
pembentukan dentin sekunder secara efektif dibandingkan bahan lain. Tujuan pulp
capping adalah untuk menghilangkan iritasi ke jaringan pulpa dan melindungi
pulpa sehingga jaringan pulpa dapat mempertahankan vitalitasnya. Dengan
demikian terbukanya jaringan pulpa dapat terhindarkan. Teknik pulp capping ini
ada dua yaitu indirect pulp capping dan direct pulp capping.

Pulpotomi
Pulpotomi adalah pembuangan pulpa vital dari kamar pulpa kemudian diikuti oleh
penempatan obat di atas orifis yang akan menstimulasikan perbaikan atau
memumifikasikan sisa jaringan pulpa vital di akar gigi. Pulpotomi disebut juga
pengangkatan sebagian jaringan pulpa. Biasanya jaringan pulpa di bagian korona
yang cedera atau mengalami infeksi dibuang untuk mempertahankan vitalitas
jaringan pulpa dalam saluran akar. Pulpotomi dapat dipilih sebagai perawatan
pada kasus yang
melibatkan kerusakan pulpa yang cukup serius namun belum saatnya gigi tersebut
untuk dicabut, pulpotomi juga berguna untuk mempertahankan gigi tanpa
menimbulkan simtom-simtom khususnya pada anak-anak

Pulpektomi
Pulpektomi adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa. Pulpektomi merupakan
perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan yang bersifat
irreversibel atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas. Meskipun
perawatan ini memakan waktu yang lama dan lebih sukar daripada pulp capping
atau pulpotomi namun lebih disukai karena hasil perawatannya dapat diprediksi
dengan baik. Jika seluruh jaringan pulpa dan kotoran diangkat serta saluran akar
diisi dengan baik akan diperoleh hasil perawatan yang baik pula.

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang indikasi dan kontra


indikasi perawatan saluran akar

Indikasi

-Gigi yang dipersiapkan untuk pembuatan restorasi atau protesa dan menghindari
cedera jaringan pulpa

Kontraindikasi

-gigi yang tidak di dukung jaringan periodontal yang sehat

-gigi yang tidak dapat direstorasi karena jaringan gigi tidak cukup

-gigi dengan saluran akar yang tidak dapat dipreparasi

-gigi dengan resorbsi yang luas

-gigi dengan fraktur vertikal

-posisi gigi yang tidak strategis

3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang prosedur


perawatan saluran a. Preparasi Akses :
- Fase yang paling penting dari aspek teknik perawatan akar.
- Merupakan kunci untuk membuka pintu bagi keberhasilan tahap pembersihan,
pembentukan dan obturasi saluran akarnya.
- Tujuan:
o Membuat akses yang lurus.
o Menghemat preparasi jaringan gigi.
o Membuka atap ruang pulpa
b. Penentuan Panjang Kerja
Panjang Kerja : Panjang dari alat preparasi yang masuk ke dalam saluran akar
pada waktu melakukan preparasi saluran akar.

Menentukan panjang kerja dikurangi 1 mm panjang gigi sebenarnya, untuk


menghindari :
o Rusaknya apical constriction (penyempitan saluran akar di apical).
o Perforasi ke apical.

Cara melakukan DWP (Diagnostic Wire Photo)


Masukkan jarum miller atau file nomor kecil yang diberi stopper dengan guttap
perca pada batas panjang gigi rata-rata dikurangi 1-2 mm lalu dilakukan foto Rö.
Dari hasil foto dilakukan pengukuran dengan menggunakan rumus :
PGS = PGF x PAS
PAF
Keterangan :
PGS = panjang gigi sebenarnya
PGF = panjang gigi foto
PAS = panjang alat sebenarnya
PAF = panjang alat foto

c. Pembersihan dan Pembentukan Saluran Akar


- Pembersihan debridement : pembuangan iritan dari sistem saluran akar.
- Tujuan : Membasmi habis iritan tersebut walaupun dalam kenyataan praktisnya
hanyalah sebatas pengurangan yang signifikan saja.
- Iritan: bakteri, produk samping bakteri, jaringan nekrotik, debris organik, darah
dan kontaminan lain.

Teknik Step Back


- Yaitu teknik preparasi saluran akar yang dilakukan pada saluran akar yang
bengkok dan sempit pada 1/3 apikal.
-Tidak dapat digunakan jarum reamer karena saluran akar bengkok sehingga
preparasi saluran akar harus dengan pull and push motion, dan tidak dapat dengan
gerakan berputar.
-Dapat menggunakan file tipe K-Flex atau NiTi file yang lebih fleksibel atau
lentur.
-Preparasi saluran akar dengan jarum dimulai dari nomer terkecil :
No. 15 s/d 25 = sesuai panjang kerja
File No. 25 = Master Apical File (MAF)
No. 30 = panjang kerja – 1 mm MAF
No. 35 = panjang kerja – 2 mm MAF
No. 40 = panjang kerja – 3 mm MAF
No. 45 = panjang kerja sama dengan no. 40 dst
e. Setiap pergantian jarum file perlu dilakukan pengontrolan panjang kerja dengan
file no. 25, untuk mencegah terjadinya penyumbatan saluran akar karena serbuk
dentin yang terasah.
f. Preparasi selesai bila bagian dentin yang terinfeksi telah terambil dan saluran
akar cukup lebar untuk dilakukan pengisian.
Preparasi saluran akar teknik step back

d. Pembentukan Saluran Akar


- Membentuk saluran akar melebar secar kontinyu dari apeks ke arah korona.
- Pelebaran
Saluran akar harus cukup besar untuk melakukan debridement yang baik dan
dapat memanipulasi serta mengendalikan instrumen dan meterial obturasi dengan
baik tapi tidak sampai melemahkan gigi serta meningkatkan peluang terjadinya
kesalahan prosedur.
- Ketirusan
Ketirusan hasil preparasi harus cukup sehingga instrumen penguak dan pemampat
gutta perca dapat berpenetrasi cukup dalam.
- Kriteria
Saluran akar siap menerima obturasi baik dengan kondensasi lateral maupun
vertikal, saluran akar harus berbentuk corong ke arah korona dan dalam ukuran
cukup besar sehingga instrument pemampat dan penguak dapar masuk cukup
dalam.

4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang alat dan bahan


yang digunakan dalam perawatan saluran akar
Alat

- Sonde endodontik

- Eskavator endodontik

- Penggaris Endodontik

-Pinset Endodontik

- Jarum Ekstirpasi

- File

- Jarum Miller

- Reamer

Bahan

Bahan irigasi: Irigasi saluran akar dan antiseptic

Ada 3 macam irigasi saluran akar yang digunakan yaitu :

- Larutan H2O2 3 %.

- Larutan NaOCl 1 %,2% dan 5%.

- Providon iodine seperti septadine, isodine, ataupun betadine gargie.

- Spuit 2,5 cc dengan jarum yg dibengkokan dan ujungnya ditumpulkan


- Alat irigasi yang dipakai harus diberi tanda untuk membedakan isi cairan irigasi
yang dipakai
- Alat irigasi disimpan dalam botol tertutup berisi alkohol 70% agar tetap terjaga
sterilisasinya

Bahan dan Obat-obatan Sterilisasi

- Sebagai desinfektan antibakteri dengan spektrum luas : ChKM ( Chlorophenol


Kamfer Menthol ), Cresophene, Cresatin, Formokresol, TKF ( Tri Kresol
Formalin ), Eugenol (sebagai sedative, digunakan untuk mengurangi rasa sakit
yang dikombinasikan pada saat dilakukan devitalisasi.)
Preparat poliantibiotik :
Grossman :
- Penisilin ( efektif terhadap gram (+)
- Streptomysin ( efektif terhadap gram (–)
- Sodium kapsilat ( efektif terhadap jamur )

Kombinasi antibiotik kortikosteroid :


- Kortikosteroid ( mengurangi keradangan periapikal .)
- Antibiotik ( membunuh bakteri ex : septomixine dan ledermix .)

Bahan devitalisasi
- Arsen ( As2O3 ) ( digunakan pada gigi permanen.)
- Caustinerf Pedodontique / forte ( digunakan pada gigi sulung.)
- TKF ( Tri Kresol Formalin )

Medikamen Intrakanal yang biasa digunakan :


1 Golongan Fenol :
- Eugenol
- CMCP ( Camphorated Monoparachlorophenol )
- Parachlorophenol ( PCP )
- Camphorated parachlorophenol ( CPC )
- Metakresilasetat ( cresatin )
- Kresol
- Creosote ( beechwood )
- Timol

2. Aldehid :
- Formokresol
- Glutaraldehid

3. Halida :
- Natrium hipoklorit
- Iodine kalium iodida
4. Steroid

5. Hidroksida kalsium
• Bukan antiseptik konvensional
• Dapat menghambat pertumbuhan bakteri
• Bekerja lambat
• Harus berkontak langsung
• Dapat digunakan sebagai antiseptik antar kunjungan (terutama pada gigi
nekrotik)

5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang kegagalan dan


penanggulangan dalam perawatan saluran akar

Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan saluran


akar adalah faktor patologi, factor penderita, faktor anatomi, faktor perawatan dan
kecelakaan prosedur perawatan (Ingle, 1985; Cohen & Burn, 1994; Walton &
Torabinejab, 1996).

a. Faktor Patologis
Keberadaan lesi di jaringan pulpa dan lesi di periapikal mempengaruhi tingkat
keberhasilan perawatan saluran akar. Beberapa penelitian menunjukan bahwa
tidak mungkin menentukan secara klinis besarnya jaringan vital yang tersisa
dalam saluran akar dan derajat keterlibatan jaringan peripikal. Faktor patologi
yang dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar adalah (Ingle, 1985;
Walton & Torabinejad, 1996) :
-Keadaan patologis jaringan pulpa.
Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan yang berarti dalam
keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar yang melibatkan jaringan
pulpa vital dengan pulpa nekrosis. Peneliti lain menemukan bahwa kasus dengan
pulpa nekrosis memiliki prognosis yang lebih baik bila tidak terdapat lesi
periapikal.
-Keadaan patologis periapikal
Adanya granuloma atau kista di periapikal dapat mempengaruhi hasil perawatan
saluran akar. Secara umum dipercaya bahwa kista apikalis menghasilkan
prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi granulomatosa. Teori ini
belum dapat dibuktikan karena secara radiografis belum dapat dibedakan dengan
jelas ke dua lesi ini dan pemeriksaan histologi kista periapikal sulit dilakukan.
-Keadaan periodontal
Kerusakan jaringan periodontal merupakan faktor yang dapat mempengaruhi
prognosis perawatan saluran akar. Bila ada hubungan antara rongga mulut dengan
daerah periapikal melalui suatu poket periodontal, akan mencegah terjadinya
proses penyembuhan jaringan lunak di periapikal. Toksin yang dihasilkan oleh
plak dentobakterial dapat menambah bertahannya reaksi inflamasi.
-Resorpsi internal dan eksternal
Kesuksesan perawatan saluran akar bergantung pada kemampuan menghentikan
perkembangan resorpsi. Resorpsi internal sebagian besar prognosisnya buruk
karena sulit menentukan gambaran radiografis, apakah resorpsi internal telah
menyebabkan perforasi. Bermacam-macam cara pengisian saluran akar yang
teresorpsi agar mendapatkan pengisian yang hermetis.

b. Faktor Penderita
Faktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu
perawatan saluran akar adalah sebagai berikut (Ingle, 1985; Cohen & Burns,
1994; Walton &Torabinejad, 1996) :
-Motivasi Penderita
Pasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan
melalaikannya, mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang
mungkin timbul selama perawatan akan menyebabkan mereka memilih untuk
diekstraksi (Sommer, 1961).
-Usia Penderita
Usia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan
keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya
mengalami penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi
penting diketahui bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena
giginya telah banyak mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis
yang buruk, tingkat perawatan bergantung pada kasusnya (Ingle, 1985).
-Keadaan kesehatan umum
Pasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang
buruk terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawah
normal. Oleh karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung,
diabetes atau hepatitis, dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di
luar kontrol ahli endodontis (Sommer, dkk, 1961; Cohen & Burns, 1994).

c. Faktor Perawatan
Faktor perawatan yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu
perawatan saluran akar bergantung kepada :
-Perbedaan operator
Dalam perawatan saluran akar dibutuhkan pengetahuan dan aplikasi ilmu biologi
serta pelatihan, kecakapan dan kemampuan dalam manipulasi dan menggunakan
instrumen-instrumen yang dirancang khusus. Prosedur-prosedur khusus dalam
perawatan saluran akar digunakan untuk memperoleh keberhasilan perawatan.
Menjadi kewajiban bagi dokter gigi untuk menganalisa pengetahuan serta
kemampuan dalam merawat gigi secara benar dan efektif (Healey, 1960; Walton
&Torabinejad, 1996).

-Teknik-teknik perawatan
Banyak teknik instrumentasi dan pengisian saluran akar yang tersedia bagi dokter
gigi, namun keuntungan klinis secara individual dari masing-masing ukuran
keberhasilan secara umum belum dapat ditetapkan. Suatu penelitian menunjukan
bahwa teknik yang menghasilkan penutupan apikal yang buruk, akan
menghasilkan prognosis yang buruk pula (Walton & Torabinejad, 1996).

-Perluasan preparasi atau pengisian saluran akar.


Belum ada penetapan panjang kerja dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal
dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0,5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek
dari akar radiografis dan disesuaikan dengan usia penderita. Tingkat keberhasilan
yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih, mungkin
disebabkan iritasi oleh bahan-bahan dan penutupan apikal yang buruk. Dengan
tetap melakukan pengisian saluran akar yang lebih pendek dari apeks radiografis,
akan mengurangi kemungkinan kerusakan jaringan periapikal yang lebih jauh
(Walton & Torabinejad, 1996).
d.Faktor Anatomi Gigi
Faktor anatomi gigi dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu
perawatan saluran akar dengan mempertimbangkan :
-Bentuk saluran akar
Adanya pengbengkokan, penyumbatan,saluran akar yang sempit, atau bentuk
abnormal lainnya akan berpengaruh terhadap derajat kesulitan perawatan saluran
akar yang dilakukan yang memberi efek langsung terhadap prognosis (Walton &
Torabinejad, 1996).
-Kelompok gigi
Ada yang berpendapat bahwa perawatan saluran akar pada gigi tunggal
mempunyai hasil yang lebih baik dari pada yang berakar jamak. Hal ini
disebabkan karena ada hubungannya dengan interpretasi dan visualisasi daerah
apikal pada gambaran radiografi. Tulang kortikal gigi-gigi anterior lebih tipis
dibandingkan dengan gigi-gigi posterior sehingga lesi resorpsi pada apeks gigi
anterior terlihat lebih jelas. Selain itu, superimposisi struktur radioopak daerah
periapikal untuk gigi-gigi anterior terjadi lebih sedikit, sehingga interpretasi
radiografinya mudah dilakukan. Radiografi standar lebih mudah didapat pada gigi
anterior, sehingga perubahan periapikal lebih mudah diobservasi dibandingkan
dengan gambaran radiologi gigi posterior (Walton & Torabinejad, 1989).
-Saluran lateral atau saluran tambahan
Hubungan pulpa dengan ligamen periodontal tidak terbatas melalui bagian apikal
saja, tetapi juga melalui saluran tambahan yang dapat ditemukan pada setiap
permukaan akar. Sebagian besar ditemukan pada setengah apikal akar dan daerah
percabangan akar gigi molar yang umumnya berjalan langsung dari saluran akar
ke ligamen periodontal (Ingle, 1985).
Preparasi dan pengisian saluran akar tanpa memperhitungkan adanya saluran
tambahan, sering menimbulkan rasa sakit yang hebat sesudah perawatan dan
menjurus ke arah kegagalan perawatan akhir (Guttman, 1988).

e.Kecelakaan Prosedural
Kecelakaan pada perawatan saluran akar dapat memberi pengaruh pada hasil akhir
perawatan saluran akar, misalnya :
-Terbentuknya ledge (birai) atau perforasi lateral.
Birai adalah suatu daerah artifikasi yang tidak beraturan pada permukaan dinding
saluran akar yang merintangi penempatan instrumen untuk mencapai ujung
saluran (Guttman, et all, 1992). Birai terbentuk karena penggunaan instrumen
yang terlalu besar, tidak sesuai dengan urutan; penempatan instrument yang
kurang dari panjang kerja atau penggunaan instrumen yang lurus serta tidak
fleksibel di dalam saluran akar yang bengkok (Grossman, 1988, Weine, 1996).
Birai dan ferforasi lateral dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada
prognosis selama kejadian ini menghalangi pembersihan, pembentukan dan
pengisian saluran akar yang memadai (Walton & Torabinejad, 1966).

-Instrumen patah
Patahnya instrumen yang terjadi pada waktu melakukan perawatan saluran akar
akan mempengaruhi prognosis keberhasilan dan kegagalan perawatan.
Prognosisnya bergantung pada seberapa banyak saluran sebelah apikal patahan
yang masih belum dibersihkan dan belum diobturasi serta seberapa banyak
patahannya. Prognosis yang baik jika patahan instrumen yang besar dan terjadi
ditahap akhir preparasi serta mendekati panjang kerja. Prognosis yang lebih buruk
jika saluran akar belum dibersihkan dan patahannya terjadi dekat apeks atau diluar
foramen apikalis pada tahap awal preparasi (Grossman, 1988; Walton &
Torabinejad, 1996).
-Fraktur akar vertikal
Fraktur akar vertikal dapat disebabkan oleh kekuatan kondensasi aplikasi yang
berlebihan pada waktu mengisi saluran akar atau pada waktu penempatan pasak.
Adanya fraktur akar vertikal memiliki prognosis yang buruk terhadap hasil
perawatan karena menyebabkan iritasi terhadap ligamen periodontal (Walton
&Torabinejad, 1996).

6. Anatomi saluran akar


Pulpa gigi adalah bagian di tengah-tengah gigi yang terdiri dari jaringan hidup
yaitu jaringan ikat dan sel yang disebut odontoblast. Pulpa gigi merupakan bagian
dari kompleks dentin pulpa (endodontium). Vitalitas kompleks pulpa dentin, baik
selama kesehatan dan setelah cedera, tergantung pada aktivitas sel pulpa dan
proses signaling yang mengatur perilaku sel (Bath-Balogh & Fehrenbach, 2011).
Gambar 1. Pembagian komponen-komponen yang menyusun gigi.

Pulpa gigi adalah jaringan lunak yang terletak di tengah-tengah gigi. Jaringan
ini adalah jaringan pembentuk, penyokong, dan merupakan bagian integral dari dentin
yang mengelilinginya. Ukuran serta bentuk pulpa ini dipengaruhi oleh tahap
perkembangan giginya, yang terkait dengan umur pasien. Tahap perkembangan gigi
juga berpengaruh pada macam terapi pulpa yang diperlukan jika misalnya pulpa
terkena cedera (Walton & Mahmoud, 2008).

Umumnya, garis luar jaringan pulpa mengikuti garis luar bentuk gigi. Bentuk
garis luar ruang pulpa mengikuti bentuk mahkota gigi dan bentuk garis luar saluran
pulpa mengikuti bentuk akar gigi. Pulpa gigi dalam rongga pulpa berasal dari jaringan
mesenkim dan mempunyai berbagai fungsi, yaitu sebagai pembentuk, sebagai
penahan, mengandung zat-zat makanan, mengandung sel-sel saraf atau sensori
(Walton & Mahmoud, 2008).

Pulpa menurut Walton & Mahmoud (2008) terdiri dari beberapa bagian, yaitu :

1. Ruang atau rongga pulpa, yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian tengah
korona gigi dan selalu tunggal. Sepanjang kehidupan pulpa gigi mempunyai
kemampuan untuk mengendapkan dentin sekunder, pengendapan ini mengurangi
ukuran dari rongga pulpa.
2. Tanduk pulpa, yaitu ujung dari ruang pulpa.
3. Atap kamar pulpa, terdiri dari dentin yang menutup kamar pulpa sebelah oklusal
atau insisisal.
4. Dasar pulpa, yaitu bagian terdasar dari kamar pulpa yang berwarna lebih gelap dari
daerah di sekitarnya.
5. Saluran pulpa atau saluran akar, yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian akar
gigi. Pada kebanyakan kasus, jumlah saluran akar sesuai dengan jumlah akar, tetapi
sebuah akar mungkin mempunyai lebih dari sebuah saluran.
6. Foramen apikal, yaitu ujung dari saluran pulpa yang terdapat pada apeks akar
berupa suatu lubang kecil.
7. Supplementary canal. Beberapa akar gigi mungkin mempunyai lebih dari satu
foramen, dalam hal ini, saluran tersebut mempunyai 2 atau lebih cabang dekat
apikalnya yang disebut multiple foramina / supplementary canal.
8. Orifice, yaitu pintu masuk ke saluran akar gigi. Saluran pulpa dihhubngkan dengan
ruang pulpa. Adakalanya ditemukan suatu akar mempunyai lebih dari satu
saluranpulpa, misalnya akar mesio-bukal dari M1 atas dan akar mesial dari M1
bawah mempunyai 2 saluran pulpa yang berakhir pada sebuah foramen apikal.

Gambar 2. Pembagian bagian-bagian pulpa

Di dalam pulpa terdapat berbagai jenis sel, yaitu :

1. Odontoblas, yaitu sel pulpa yang paling khas. Sel ini membentuk lapisan tunggal di
perifernya dan mensintesis matriks yang kemudian termineralisasi dan menjadi
dentin. Odontoblas adalah sel akhir yakni tidak mengalami lagi pembelahan sel.
Odontoblas terdiri atas dua komponen struktural dan fungsional utama yakni badan
sel dan prosesus sel.
2. Preodontoblas. Odontoblas baru dapat tumbuh setelah odontoblas yang lama hilang
akibat cedera. Namun tumbuhnya odontoblas baru hanya bisa terjadi jika pada zona
kaya akan sel telah ada preodontoblas. Preodontoblas adalah sel yang telah
terdiferensiasi sebagian sepanjang garis odontoblas. Preodontoblas ini akan
bermigrasi ke tempat terjadinya cedera dan melanjutkan diferensiasinya pada tempat
tersebut.
3. Fibroblast, adalah tipe sel yang paling umum terlihat dalam jumlah paling besar di
pulpa mahkota. Sel ini menghasilkan dan mempertahankan kolagen serta zat dasar
pulpa dan mengubah struktur pulpa jika ada penyakit. Akan tetapi, tidak seperti
odontoblas, sel ini mengalami kematian apoptosis dan diganti jika perlu oleh
maturasi dari sel yang kurang terdiferensiasi.
4. Sel cadangan. Sel ini merupakan sumber bagi sel jaringan ikat pulpa. Sel precursor
ini ditemukan di zona kaya akan sel dan inti pulpa serta dekat sekali dengan
pembuluh darah. Tampaknya, sel-sel ini merupakan sel yang pertama kali
membelah ketika terjadi cedera.
5. Sel-sel sistem imun. Makrofag, limfosit T, dan sel dendritik juga merupakan
penghuni seluler yang normal dari pulpa. Sel dendritik dan prosesusnya ditemukan
di seluruh lapisan odontoblas dan memiliki hubungan yang dekat dengan elemen
vaskuler dan elemen saraf. Sel-sel ini merupakan bagian dari sistem respons awal
dan pemantau dari pulpa. Sel ini akan menangkap dan memaparkan antigen
terhadap sel T residen dan makrofag (Walton & Mahmoud, 2008).

Anatomi pulpa mahkota

Bentuk masing-masing ruang pulpa berhubungan langsung dengan bentuk


keseluruhan dari gigi, dengan demikian bentuk pulpa bersifat individu untuk setiap
gigi. Jaringan pulpa yeng terdapat di dalam ruang pulpa memiliki dua divisi utama,
yaitu mahkota pulpa (pulpa koronal) dan akar pulpa (pulpa radikular). Mahkota pulpa
terdapat di dalam mahkota gigi. Perpanjangan yang lebih kecil dari mahkota pulpa ke
dalam cusp dari gigi-gigi posterior disebut tanduk pulpa. Tanduk pulpa ini pada gigi
permanen khususnya menonjol di bawah buccal cusp pada premolar dan mesiobuccal
cusp pada molar. Tanduk pulpa tidak terdapat pada gigi-gigi anterior (Bath-Balogh,
2006).

Pulpa mahkota memiliki enam permukaan yaitu oklusal, mesial, distal, buccal,
lingual dan dasar. Pulpa menjadi lebih kecil seiring bertambahnya usia karena
deposisi terus menerus dentin. Hal ini tidak seragam di seluruh pulp koronal tetapi
berlangsung lebih cepat di dasar pulpa daripada di bagian atas pulpa atau di samping
pulpa (Bath-Balogh, 2006).
Gambar 3. (A) Odontoblas (B) Mahkota pulpa/pulpa koronal (C) Predentin (D)
Dentin

Odontoblasts (A) dari mahkota pulpa (B) tampak pseudostratified kolumnar


sedangkan yang akar pulpa tampak bentukan kolumnar sederhana. Pada akar gigi
yang telah berkembang, odontoblasts dapat menjadi kuboid sederhana atau bahkan
bentuk skuamosa. Ketinggian badan sel dari odontoblasts dapat berhubungan
langsung dengan aktivitas metabolisme mereka. Bentukan pseudostratified
berkembang sebagai akibat odontoblast yang berdesakan ketika mereka bergerak ke
dalam menuju pulpa. Ketika odontoblasts mengurangi ukuran rongga pulpa karena
deposisi dentin (D), ada pengurangan luas permukaan pada predentin (C).

Bagian tengah antara mahkota pulpa dan akar pulpa berisi batang saraf besar
dan pembuluh darah. Daerah ini mempunyai empat lapisan (dari yang terdalam
hingga terluar):

1. Inti pulpa, yang berada di tengah dari ruang pulpa dengan banyak sel dan
pembuluh darah.
2. Zona kaya sel, yang berisi fibroblas dan sel mesenkimal yang tidak
berdiferiensiasi.
3. Sel zona bebas (zona Weil) yang kaya di kedua kapiler dan jaringan saraf.
4. Lapisan Odontoblast, lapisan terluar yang berisi odontoblasts dan terletak di
sebelah predentin dan dentin yang matang.
Sel yang ditemukan dalam pulpa gigi termasuk fibroblas (sel utama),
odontoblasts, sel-sel pertahanan seperti histiosit, makrofag, granulosit, sel mast, dan
plasma sel (Nanci, 2007).

Anatomi pulpa akar

Akar pulpa adalah bagian dari pulpa yang terdapat di daerah akar gigi. Akar
pulpa/ radicular pulp/ root canal atau pulp canal. Akar pulpa memanjang dari bagian
cervix gigi sampai ke apex gigi. Pada bagian apex terdapat lubang yang disebut
dengan foramen apikal. Lubang ini dikelilingi oleh cementum dan memungkinkan
arteri, vena, limfatik, dan nervus untuk masuk dan keluar dari pulpa dari ligament
periodontal (Bath-Balogh, 2006).

Foramen apikal adalah bagian terakhir dari gigi yang terbentuk setelah
mahkota gigi erupsi ke dalam rongga mulut. Pada perkembangan gigi, ukuran
foramen besar dan terletk di tengah. Seiring dengan gigi yang semakin dewasa,
foramen menjadi lebihkecil diameternya. Foramen biasanya terdapat pada apex akar.
Jika ada lebih dari satu foramen yang terlihat pada akar, yang terebesar adalah
foramen apical dan sisanya dianggap sebagai foramen aksesoris (Bath-Balogh, 2006).

Ruang pulpa makin lama makin mengecil secara asimetris, akibat produksi
dentin yang berkesinambungan, walaupun terjadinya lebih lambat. Pada prinsipnya,
tinggi tanduk pulpa dan ukuran kamar pulpa secara keseluruhan ,menjadi berkurang.
Pada gigi molar, dimensi apiko oklusal lebih banyak berkurang dibanding
mengecilnya dimensi mesio distal. Pengurangan ukuran ruang pulpa yang cukup
banayak ini secara klinis sangat penting dan dapat menyebabkan kesukaran dalam
menentukan, membersihkan, dan membentuk sistem saluran akar (Walton, 2008).
Gambar 4. Perubahan radiografik pada kamar pulpa.

7. Anatomi saluran bervariasi. Variasi ini tidak hanya terjadi pada gigi yang berbeda
macamnya, melainkan juga pada gigi yang semacam. Walaupun paling sedikit ada
satu saluran akar tiap akar, ada juga sejulah akar yang memiliki lebih dari satu
saluran, ada yang ukurannya sama tetapi adapula yang ukurannya berbeda.
Memahami dengan baik dan mengapresiasi semua aspek dari anatomi saluran akar
merupakan prasyarat yang sangat penting dalam melakukan perawatan saluran
akar. Variasi dalam ukuran dan lokasi foramen apikalis mempengaruhi banyaknya
pasokan darah ke dalam pulpa dan hal ini bisa terganggu manakala terjadi trauma
pada giginya. Dalam situasi seperti ini, pulpa gigi yang mudah dan belum
berkembang sempurna, memiliki prognosis lebih baik ketimbang gigi yag telah
matang (Walton, 2008).

7. Bleaching

PEMUTIHAN GIGI (BLEACHING)


Warna gigi sangat bergantung pada warna dentin, sedangkan email karena
sifatnya yang translusen akan memancarkan warna dentin. Perubahan pada
jaringan dentin akan mempengaruhi warna gigi, misalnya : gigi orang lanjut usia
berwama lebih gelap daripada gigi anak-anak dan orang muda, oleh karena
dentin bertambah tebal dengan terbentuknya dentin sekunder atau dentin
tersier, sedangkan email bertambah tipis karena proses atrisi dan abrasi,
sehingga warna dentin akan terlihat melalui email yang manjadi tipis tersebut.
Oleh karena suatu hal gigi dapat mengalami perubahan warna/ discolorasi.
Perubahan warna gigi dapat digolongkan:
1. Perubahan warna ekstrinsik yaitu pewarnaan gigi yang terdapat pada
permukaan gigi, biasanya disebabkan oleh the, rokok tembakau.
2. Perubahan warna intrinsic yaitu perubahan warna pada gigi jika ada
discoloring agent yang berpenetrasi ke dalam struktur gigi.
Penauggulangan gigi yang mengalarni discolorasi:
− Mahkota jaket
− Pelapisan dengan resin komposit
− Bleaching
Bleaching di kedokteran gigi diartikan sebagai suatu usaha pemugaran gigi yang
mengalami perubahan warna menjadi warna normal atau serasi dengan
menggunakan bahan kimia yang bersifat oksidator atau reduktor.
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan perubahan warna gigi:
− Tembakau, the, kopi, rokok
− Tetracycline
− Fluor
− Trauma
− Sisa jaringan pulpa/ pulpa nekrosis
− Bahan-bahan di kedokteran gigi
− Penyakit sistemik
− Metamorfosis kalsium

Perubahan warna oleh tetracycline


Tetracycline membentuk khelat dengan ion hidroksiapatit dentin yang sedang
mengalami mineralisasi dan membentuk tetracycline ortofosfat yang berwarna.
Terutama terjadi pada pemberian yang berlebih waktu usia 4 bulan intra
uterine-7 tahun. Klasifikasi perubahan warna oleh karena tetracycline:
1. Derajat I : kuning muda, coklat muda, abu-abu muda, yang hanya Mengenai
permukaan labial dan arah ineisal.
2. Derajat ii : kuning tua,coklat, abu-abu tanpa marked banding
3. Derajat UI : abu-abu tua/ biru dengan marked banding
4. Derajat IV : perubahan warna sangat gelap
Derajat I & II mempunyai prognosis baik untuk dilakukan pemutihan, derajat III
prognosis kurang baik, derajat IV tidak dapat diputihkan.
Perubahan warna oleh fluor
Kandungan fluor yang berlebih dalain air minum (1 ppm) terutama jika
dikonsumsi selama pembentukan email menyebabkan hipoplasia email.
Gambaran kliniknya berupa : titik-titik putih/coklat, perubahan putih opak
diseluruh permukaan email sampai dengan lekukan-lekukan yang disertai
perubahan warna pada dasar lekukan.
Perubahan warna oleh karena trauma
OIeh karena trauma pembuluh darah pecah dan berdisfusi ke tubuli
dentinalis.
Perubahan warna oleh karena sisa jaringan pulpa/pulpa nekrosis
Jaringan nekrotik terurai menjadi berbagai produk degradasi protein dan
berdisfusi ke tubuli dentinalis.
Perubahan warna oleh karena bahan di kedokteran gigi
Bahan Kedokteran Gigi yang dapat menyebabkan perubahan warna:
1. Bahan tumpatan/ restorasi misalnya : amalgam, pin
2. Obat-obatan intra kanal, misalnya golongan fenol
3. Semen saluran akar

Metamorfosis kalsium
Pembentukan dentin sekunder ireguler secara ekstensif di dalam kamar
pulpa atau pada dinding saluran akar, disebabkan oleh karena suatu cedera yang
kuat. Biasanya gigi tetap vitaI.
BAHAN-BAHAN PEMUTIH YANG DIGUNAKAN DI KEDOKTERAN GIGI
1. Superoxol
2. Sodium perborat
3. Karbamid peroksida
4. HCL 36%
5. Lar. Melnnes
Superoxol
− Larutan hydrogen peroksida 30-35% − Oksidator kuat − Tidak stabil, sehingga
harus disimpan dalam botol gelap − Kaustik − Cairan berwarna jernih − Dapat
meledak jika kena panas
Sodium perborat
− Bentuk bubuk/ berbagai kombinasi campuran komersial − Mengandung ± 95%
perborat dalam 9,9% oksigen − Stabil bila kering, tetapi jika ditambah asam/air
akan terurai menjadi Na metaborat + H202 + On
Karbamid peroksida
Preparat komersial mengandung ± 10% karbamid peroksida yang akan terurai
menjadi : Urea + Amonia + C02 + H202
HCL 36%
Bukan bahan pemutih murni (dengan proses oksidasi) tetapi dengan teknik
dekalsifikasi.
Lar. Mc hines
Merupakan campuran: − 5 bag. Hydrogen peroksida 30% − 5 bag HCL 36% − 1
bag Dietil ether
EVALUASI UMUM SEBELUM PERAWATAN BLEACHING
1. Warna gigi
2. Cek : karies, restorasi yang rusak
3. Kondisi email : ketebalan, tekstur, erosi/abrasi/atrisi
4. Kondisi gingival : iritasi, Inflainasi
5. Sensitivitas gigi
6. Rontgent photo : ukuran pulpa, patologi apical
TEKNIK-TEKNIK PERAWATAN BLEACHING
1. Teknik Termokatalitik 2. Teknik Walking bleach 3. Teknik pumis-asam 4.
Teknik eksternal dengan lampu pemanas 5. Mouthguard bleaching
Teknik Termokalitik
Dilakukan pada gigi non vital pasca perawatan saluran akar dengan prosedur
sebagai berikut:
1. Dilakukan rontgent foto untuk melihat kondisi periapikal dan perawatan
saluran akar. 2. Gigi di foto sebagai bahan perbandingan. 3. Gingiva dioles
dengan vaseli/petroleum jelly, gigi yang akan diputihkan diisolasi dengan rubber
dam. 4. Tumpatan pada kavitas akses dibuka sampai bersih. 5. Selapis tipis
dentin yang berubah warna dibuang secara hati-hati ke arah labial. 6. Semua
bahan diangkat sampai sedikit di bawah tepi gingival. 7. Letakkan pelapis tipis
semen basis yang cukup (polikarboksilat/seng phosphat/SIK) minimal 2 mm di
atas bahan pengisi. 8. Kavitas dibersihkan dengan semprotan air untuk
menghilangkan serbuk dentin, kemudian dikeringkan. 9. Masukkan bulatan-
bulatan kapas yang telah dibasahi superoxol, larutan diaktifkan dengan: −
Cahaya dan panas dengan lampu photoflood − Atau dengan instrumen yang
dipanasi dengan nyala api spirtus Ulangi tindakan pemanasan sampai kapas
kering, jika sudah kering dapat ditambahkan superoxol lagi. Tahap ini diulang-
ulang sampai didapatkan warna yang diharapkan. 10. Jika warna yang
diharapkan sudah diperoleh, kavitas ditumpat dengan resin komposit.
Teknik Walking Bleach
Dilakukan pada gigi non vital pasca perawatan saluran akar dengan prosedur
sebagai berikut:
1. Dilakukan rontgent foto untuk melihat kondisi periapikal dan perawatan
saluran akar. 2. Gigi di foto sebagai bahan perbandingan. 3. Gingiva dioles
dengan vaselin/petroleum jelly, gigi yang akan diputihkan diisolasi dengan
rubber dam. 4. Tumpatan pada kaVitas akses dibuka sampai bersih. 5. Selapis
tipis dentin yang berubah warna dibuang secara hati-hati ke arah labial. 6.
Semua bahan diangkat sampai sedikit di bawah tepi gingival. 7. Letakkan pelapis
tipis semen basis yang cukup (polikarboksilat/seng phosphat/SlK) minimal 2
mm di atas bahan pengisi. 8. Kavitas dibersihkan dengan semprotan air untuk
menghilangkan serbuk dentin, kemudian dikeringkan. 9. Sodium perborat + (air
/ salin / cairan anasthesif / superoxol) membentuk konsistensi seperti pasir
basah kemudian dimasukkan dalam kamar pulpa. 10. Buang kelebihan pasta,
ditutup dengan tumpatan sementara dan dievaluasi setelah 7 hari, jika hasilnya
kurang memuaskan dapat diulang.
Teknik pumis asam
Merupakan teknik dekalsifikasi dan pembuangan selapis tipis email yang
berubah warna. Biasanya dilakukan pada gigi yang mengalami fluorosis.
1. Gigi difoto 2. Gingiva dilindungi dengan vaselin, gigi diisolasi dengan rubber
dam dan diikat dengan dental floss. 3. Bagian yang terbuka dari muka pasien
ditutup dengan handuk. 4. HCL 36% + air HCL 18%, kemudian ditambah pumis
sampai membentuk pasta padat. 5. Pasta tersebut diletakkan pada permukaan
email dengan spatel kayu dan digerakkan memutar dengan tekanan kuat ± 5
detik kemudian dicuci dengan air I0 detik. 6. Prosedur no. 5 diulang sanipai
didapatkan warna yang dikehendaki. 7. Gigi dinetralkan dengan Na bikarbonat. +
air. 8. Isolator diangkat, gigi dipumis dengan pasta profilaktik yang halus.

Daftar Pustaka
Feinman, R. & Goldstein, R &, 1987,. Bleaching Teeth, Quintessence Publishing,
CO., Inc., Chicago, Illinois Grossman, L.1., Olliet, D. & Rio, C.E.D., 1988,
Endodontik Practice, 11 th ed., Lea & Febiger, Philadelphia Ingle, J.L., 1994,
Endodontic, 4 th ed., Lea & Febiger, Philadelphia Walton & Torabinajed, 1996,
Prinsip dan Prakiikllmu Endodontik (terj.) ed. II, W.B Saunders Company,
Philadelphia
Bath-Balogh M (2006). Dental Embriology, Histology, and Anatomy. 2nd ed. USA:
Saunders Elsevier. Page 200-202

Bath-Balogh Mary. (2006). Dental Embriology, Histology, and Anatomy. 2nd ed.
USA: Saunders Elsevier. 2006. Pg. 200-202

Chandra S, Chandra M, Chandra N. (2004). Textbook of Dental and Oral Histology


and Embryology. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. p105.

Gomez, N. (2011). Dental Pulp Sensory Function. Pain. Electronic Journal of


Endodontics Rosario. 2 (10), p540-550.

Grossman LI. (1998). Endodontic Practice. 8th ed. Philadelphia, London: Lea and
Febiger.

Ingle J I & Bakland L K. (2002). Endodontics. 5th edition. Ontario: BC Decker Inc.
p25-26.

Melfi R C & Alley K E. (2000). Permar's Oral Embryology and Microscopic


Anatomy. 9th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p152.