Jabfung Perawat Madya

PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATA
PENILAIAN ANGKA KR
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLI

PERMENPAN NOMOR 25 TAH
SEMESTER I
LAPORAN HARIAN
KATA PENGANTAR
Januari
DATA DASAR Februari
DOKUMEN BUKTI FISIK Maret

DOKUMEN BUKTI FISIK Maret
April
SPMK
Mei
ANGKA YG DIBUTUHKAN Juni
/ JENJANG
Laporan Bulanan
Pemangku Jabatan :
By Fatullah
H KABUPATEN SERANG
S KESEHATAN
AN ANGKA KREDIT
GORI KEAHLIAN PERAWAT AHLI MADYA

NOMOR 25 TAHUN 2014
SEMESTER II
LAPORAN HARIAN
Juli DUPAK SEMESTER I
Agustus
DUPAK SEMESTER II
September
September
Oktober
JILID SEMESTER I
Nopember
Desember JILID SEMESTER II
Laporan Bulanan
TAHUN
2016
DATA DASAR
TAHUN : 2016
PEMANGKU JABATAN
Nama :
NIP :
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
Pangkat /Golongan ruang / TMT :
Unit Kerja /Instansi :
Nomor Seri Karpeg :

Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
DASAR
ATASAN PEMANGKU JABATAN

NAMA :
NIP :
Pangkat /Golongan ruang / TMT :
Kembali ke
MENU UTAMA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAW
NO UNSUR SUB UNSUR
1 2 3
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan Ners
memperoleh ijazah/gelar
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641- 960 jam
keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481- 610 jam
Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat 4 Lamanya antara 161- 480 jam
5 Lamanya antara 81- 160 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan
prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan ti
II PELAYANAN A Asuhan keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawata

KEPERAWATAN 2 Melakukan pengkajian keperawata
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
3 Memberikan konsultasi data peng
4 Merumuskan diagnosis keperawat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keper
6 Menyusun rencana tindakan keper

a Merumuskan tujuan keperaw
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan kepera
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pa
1) Individu
a) Melakukan stimulasi
b) Memfasilitasi adapta
2) Keluarga
a) Me
mfa
silit
b) Melakukan
asi penyuluh
dan
3) Klompok
a) me
Me
mb
mo
erik
bilis
b) an
Melakukan
asi disemina
duk
(me
4) Masyarakat
ung
a) ma
Melakukan
an pendidika
nfa
pad
b) Me
atka
amb
n)
kelu
ent
sum
c) Mearg
uk
ber
ma
adan
day
nfa
dala
d) me aMelakukan desimina
atka
m
mp
yan
b Melakukan n
me
g upaya preventif pa
erta
1) Individusum
nin
han
ada
ber
gkat
kan
a) dalaMelakukan
day
kan
keb case findi
m
aera
kes
pen
yan
eha
daa
ang
gtan
n
ana
kelu
ada
kelo
n
b) dala arg
Melakukan
mp
mas support k
aok
m
alah
pen
mas
kes
ang
yara
eha
ana
kat
tan
n
pe
mas
mer
alah
hati
kes
mas
eha
alah
tan
kes
c) Melakukan pendidika
2) Keluarga
a) Melakukan follow up
b) Me
ngaj
ark
an
kelu
c) arg
Mengajarkan teknik k
a
unt
uk
me
nin
3) Kelompok
gkat
a) kan
Melakukan skrining
kes
b) Melakukan
eha pembinaa
c) tan
Melakukan pendidika
ang
got
a
kelu
arg
4) Masyarakat
any
a) Melakukan
a suvaillanc
b) Mel
aku
kan
c) Mel
pen
aku
ingk
kan
d) ata
Mel
kegi
n/p
e) aks
ata
Me
eng
ana
n
ma
uat
kan
mo
nfa
an
adv
f) Mel
tiva
atka
kem
oka
aku
si
n
am
si
kan
pel
sum
pua
pro
pen
aks
ber-
n
gra
didi
ana
sum
suk
m
c Me kan
an
ber
arel
pen
kes
pro
diko
lak awa
gen
uk eha
gra
mui
n
dali
tan
1) Pemenuhan
m
tas kebutuhan e
an dala
an
int a) pad
pen
dala
m
Manajemen
fakt inkontin
erv b) amceg
me
Manajemen
or inkontin
ens mas
aha
pen
nin
resi
yara
n
i 2) Pemenuhan
ceg
gkat
ko
kebutuhan is
ke a) katmas
aha
kan
Melakukan upaya me
per alah
n
mas
aw b) Melakukan
kes
mas
alah rileksasi p
ata eha
alah
3) Pemenuhan
kes kebutuhan p
n tan
kes
eha
a) Mel
(ac eha
tan
aku
ute tan
mas
kan
& yara
tata
chr kat
kelo
oni la
c kep
car era
b) Melakuakan manajem
4) Tindakan keperawatan ya
a) Melakukan komunika
a) Memfasilitasi pasien
b) Melakukan pendamp
a) Memfasilitasi suasan
b) Memberikan terapi m
c) Melakukan terapi ling
d) Melakukan terapi be
7) Melakukan implementasi
a) Mel
aku
kan
(1)
tind
aka
(2)
n(3)
kep
(4)
era
wat
(5)
an
spe
(6)
sifik
terk
ait
(7)
kas
us
kon
(8)
disi
(9)
dan
pasi
en
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
b) Mel
aku
kan
c) Melakukan
pe tindakan
8) Me ma
lak nta
uk uan
9) Me
an ata
lak
tin u
uk
da pen
an
ka ilaia
tin
d Melakukan
n n upaya rehabilitasi
1) da
ke kon
Individu
ka
per disi
n
awa) Melakukan
pasi rehabilita
ke
ata en
per
n sela
aw
pa ma
ata
da dila
n b) kuk
pas Melatih interaksi sosi
pa
ien an
2) Keluarga
da
de tind
pas
nga) aka
Memfasilitasi pembe
ien
anb) nMelakukan perawata
de
int kep
3) Kelompok/masyarakat
ng
erv era
ana) wat
ens Melakukan pemberd
int
i b) an
Mel
erv
pe spe
c) aku
ens
mb Mel
siifi
kan
ied aku
kpen
pe
ah kan
ses
e Melakukan gkaj
perawatan paliatif
an pe
mb uai
ian
de mbi
1) ed
Memberikan
kas
keb
perawatan p
ah
ng utunaa
us
an n
an dan
han
res kelo
de kon
pela
iko mp
ng disi
yan
ren ok
2) an pasi
Memberikan
an dukungan d
da mas
res en
kep
h yara
iko era
(be kat
tin wat
da unt
ggi an
h uk
(Be pas
3) da
Penatalaksanaan
mi me manajem
ca
me
h
8 Melakukan
norevaluasi
ben keperawatan
) nuh
jan
a Melakukan canevaluasi tindakan
pa ia
tun
da keb
1) g,
Individu
2) be utu
Keluarga
tah
da han
3) ap
Kelompok
intr pela
h
a yan
sya
op an
raf,
era kep
dll)
si era
pa
da wat
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan
c Melakukan ringkasan pasien p
d Melakukan perencanaan pasie
e Melakukan rujukan keperawa
9 Melakukan dokumentasi proses ke
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperaw
c Evaluasi keperawatan
10 Melakukan kegiatan peningkatan
a Melaksanakan evidence based
b Melaksanakan studi kasus kep
c Melaksanakan survei pelayana
B Pengelolaan keperawatan I Melakukan perencanaan pelayana
a Menyusun rencana strategis b
b Menyusun rencana program t
c Menyusun rencana kegiatan in
2 Melakukan pengorganisasian pelay

a Mengorganisasikan kegiatan p
b Melakukan sistem/metode pe
c Menyusun uraian tugas sesua
3 Melakukan fungsi ketenagaan pera
a Melakukan kegiatan rekruitme
b Melakukan orientasi perawat
c Melakukan kredensialing pera
d Melakukan pemberian penuga
e Melakukan penilaian kinerja p
f Melakukan preseptorship dan
g Melakukan pembinaan etik da

h Merancang kegiatan peningka
i Merancang sistem pengharga
j Merancang kegiatan promosi
4 Melakukan fungsi pengarahan dala
a Melaksanakan supervisi klinik
b Berperan sebagai ketua tim /
c Melakukan koordinasi teknis p
5 Melakukan pengawasan/pengenda
a Melakukan program mutu klin
b Melakukan program manajem
c Melakukan program monitorin
d Melakukan manajemen pemb
C Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/p
2 Melakukan tugas lapangan di bida
a Melakukan tugas lapangan di
b Melakukan penanggulangan p
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah
PROFESI dibidang pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan yang dipu
a Dalam bentuk buku yang diter
b Dalam bentuk majalah ilmiah
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmia
pelayanan keperawatan yang dipu
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan
a Dalam bentuk buku yang diter
b Dalam bentuk majalah ilmiah
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah
a Dalam bentuk buku
5 Membuat tulisan ilmiah populer d
media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa ti
keperawatan pada pertemuan ilmi
B Penelitian di bidang pelayanan 1 Sebagai ketua peneliti
keperawatan 2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku 1 Menerjemahkan/menyadur buku d
dan bahan lainnya di bidang yang dipublikasikan dalam bentuk
pelayanan keperawatan
a Buku yang diterbitkan atau die
b Dalam majalah ilmiah yang di
2 Menerjemahkan/menyadur buku d
yang tidak dipublikasikan dalam be
a Buku
b Makalah
D Pembuatan buku 1 Membuat pedoman di bidang pela
pedoman/ketentuan Trampilan/
ketentuan teknis di bidang 2 Membuat ketentuan Terampilan d
3 Membuat ketentuan teknis di bida
E Pengembangan teknologi tepat Mengembangankan teknologi tepat gu
guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan

PERAWAT pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya inter
seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasu
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, se
Profesi Perawat a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai J
Jabatan Fungsional Perawat a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa Memperolehan penghargaan/tanda jas
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak se
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan komite keperawatan 1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan Membimbing di bidang pelayanan kepe
keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang 1 Menjadi anggota tim kelompok ke

berkaitan dengan tugas pokok
2 Menjalankan tugas dari kementria
LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANKA KREDITNYA
ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN DAN ANGKA KREDITNYA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
4 5
Ijazah
ya lebih dari 960 jam Sertifikat

ya antara 641- 960 jam Sertifikat
ya kurang dari 30 jam Sertifikat
dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat
ukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : Laporan

ukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
erikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjutan Laporan
muskan diagnosis keperawatan :

Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
uat prioritas diagnosa keperawatan Laporan
usun rencana tindakan keperawatan

erumuskan tujuan keperawatan pada :
Laporan
Laporan
Kelompok Laporan
Masyarakat Laporan
erumuskan tindakan keperawatan pada :
Laporan
Laporan
Kelompok Laporan
Masyarakat Laporan
mentasi keperawatan
elakukan upaya promotif, pada :
Melakukan stimulasi tumbuh kembang Pertindakan

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi Pertindakan
Pertindakan
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi Pertindakan

Klompok
Pertindakan
Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit Pertindakan

Masyarakat
Melakukan pendidikan kesehatan Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan Pertindakan

elakukan upaya preventif pada :
Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan

Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga resiko tinggi Pertindakan

Pertindakan
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular Pertindakan
Kelompok
Melakukan skrining Pertindakan
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi Pertindakan
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Pertindakan
Masyarakat
Melakukan suvaillance Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

Manajemen inkontinen urine Pertindakan
Manajemen inkontinen faecal Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan
Melakukan rileksasi psikologis Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
Pertindakan
Melakuakan manajemen febrile neutropeni Pertindakan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan
Memberikan terapi modalitas Pertindakan

Melakukan terapi lingkungan kepada pasien Pertindakan
Melakukan terapi bermain pada anak Pertindakan
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan

Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya Pertindakan
Mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri, CVP Pertindakan
Merawat pasien dengan WSD Pertindakan
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
khusus & beresiko tinggi Pertindakan
Pertindakan
Merawat pasien dengan memberikan obat khusus yang beresiko tinggi
Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi dan menggunakan Pertindakan
alat kesehatan berteknologi tinggi
Merawat pasien dengan acute lung Odema Pertindakan
Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan Pertindakan
diagnostic invasif/ intervensi non bedah pada anak/dewasa
Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi Pertindakan
Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi Pertindakan
Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan
Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/ kelainan Pertindakan
Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pick up Pertindakan
Melakukan tindakan self Help group pada pasien gangguan jiwa Pertindakan
Melakukan terapi kognitif Pertindakan
Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa Pertindakan
Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan Pertindakan
Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita Pertindakan
Melakukan tata kelola keperawatan pasien dengan kemoterapi(Pre, Intra,
Post) Pertindakan
Melakukan Perawatan Luka kanker Pertindakan

Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi Pertindakan
Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
khusus/bermasalah Pertindakan
Pertindakan
Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
elakukan upaya rehabilitasi pada :
Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental Pertindakan
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Pertindakan

Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan
Kelompok/masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca bencana Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
elakukan perawatan paliatif

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan
Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan

ukan evaluasi keperawatan
elakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
Perlaporan
Perlaporan
Kelompok Perlaporan
Masyarakat Perlaporan
emodifikasi rencana asuhan keperawatan Per rencana
elakukan ringkasan pasien pindah Perlaporan
elakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Perlaporan
elakukan rujukan keperawatan Perlaporan
ukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
erencanaan keperawatan Per pasien
elaksanaan tindakan keperawatan Per pasien
aluasi keperawatan Per pasien

ukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
elaksanakan evidence based practive Per kegiatan
elaksanakan studi kasus keperawatan Per kegiatan
elaksanakan survei pelayanan dan asuhan keperawatan Per kegiatan
ukan perencanaan pelayanan keperawatan
enyusun rencana strategis bidang keperawatan Per dokumen
enyusun rencana program tahunan unit ruang rawat Per dokumen tahunan
enyusun rencana kegiatan individu perawat Per dokumen harian
ukan pengorganisasian pelayanan keperawatan

engorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan Per kegiatan
elakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan Per kegiatan
enyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik Perdokumen
ukan fungsi ketenagaan perawat
elakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat Perlaporan
elakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan
elakukan kredensialing perawat Perlaporan
elakukan pemberian penugasan perawat Perdokumen
elakukan penilaian kinerja perawat Perlaporan
elakukan preseptorship dan mentorship Perlaporan
elakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Perlaporan

erancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat Perdokumen
erancang sistem penghargaan dan hukuman bagi perawat Perdokumen
erancang kegiatan promosi perawat Perlaporan
ukan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
elaksanakan supervisi klinik dan manajemen Perlaporan
erperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen
elakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Perdokumen
ukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
elakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Perlaporan
elakukan program manajemen resiko Perlaporan
elakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan Perlaporan
elakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien Perdokumen
sanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali
ukan tugas lapangan di bidang kesehatan
elakukan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali
elakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali
elakukan supervisi lapangan Per kali
uat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
nan keperawatan yang dipublikasikan
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
alam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah
uat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
nan keperawatan yang dipublikasikan
alam bentuk buku Buku
alam bentuk makalah Naskah
uat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
ang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
alam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah
uat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
ang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
alam bentuk buku Buku
alam bentuk makalah Makalah
uat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
masa Naskah
ampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
awatan pada pertemuan ilmiah Naskah
ai ketua peneliti Setiap Penelitian

ai anggota peneliti Setiap Penelitian
jemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
ipublikasikan dalam bentuk
uku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
alam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
jemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
dak dipublikasikan dalam bentuk
uku Buku
akalah Naskah
uat pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
uat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
uat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis

angankan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
melatih di bidang pelayanan keperawatan

jpl
kuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai

emasaran Kali
embahas/moderator/narasumber Kali
eserta Kali
kuti delegasi ilmiah sebagai
etua Kali
nggota Kali
nggota Organisasi Profesi, sebagai
rus aktif Kali
ta aktif Kali
nggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai
Wakil Ketua Tahun
ta Tahun
ehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya
a puluh) tahun Piagam
a puluh) tahun Piagam
puluh) tahun Piagam
eh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a (S1) Ijazah
ter (S2) Ijazah
r (S3) Ijazah
ai Ketua Tahun
ai Wakil Ketua Tahun
ai Anggota Tahun
ng di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Per orang/.jam
di anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
lankan tugas dari kementrian kesehatan/ kementrian terkait Per kegiatan

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
ASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
AHUN 2014
ATAN FUNGSIONAL PERAWAT
ANGKA PELAKSANA
KREDIT KEGIATAN
6 7
100 Semua jenjang
15 Semua jenjang
9 Semua jenjang
6 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
0.13 Ahli Pertama
0.12 Ahli Pertama

0.24 Ahli Muda
0.14 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
0.18 Ahli Madya
0.64 Ahli Utama
0.11 Ahli Pertama
0.23 Ahli Muda
0.12 Ahli Madya
0.45 Ahli Utama
0.21 Ahli Pertama

0.21 Ahli Muda
0.25 Ahli Madya
0.64 Ahli Utama
0.24 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.12 Ahli Madya
0.95 Ahli Utama
0.17 Ahli Pertama

0.17 Ahli Pertama
0.68 Ahli Madya
0.56 Ahli Utama
0.24 Ahli Pertama

0.13 Ahli Pertama
0.68 Ahli Madya
0.58 Ahli Utama
0.15 Ahli Pertama

0.28 Ahli Pertama
0.26 Ahli Madya
0.10 Ahli Muda
0.25 Ahli Madya
0.23 Ahli Madya
0.17 Ahli Muda
0.14 Ahli Muda
0.32 Ahli Utama
0.33 Ahli Utama
0.10 Ahli Pertama

0.21 Ahli Muda
0.31 Ahli Madya
0.41 Ahli Utama
0.09 Ahli Pertama
0.17 Ahli Muda
0.26 Ahli Madya
0.35 Ahli Utama
0.14 Ahli Pertama
0.29 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.58 Ahli Utama
0.58 Ahli Utama

0.14 Ahli Pertama
0.28 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.55 Ahli Utama
0.14 Ahli Pertama
0.27 Ahli Muda
0.12 Ahli Madya
0.55 Ahli Utama
0.36 Ahli Muda

0.22 Ahli Madya
0.10 Ahli Pertama
0.14 Ahli Muda
0.21 Ahli Madya
0.27 Ahli Utama
0.33 Ahli Utama
0.20 Ahli Pertama
0.50 Ahli Muda
0.09 Ahli Madya
0.28 Ahli Utama
0.10 Ahli Pertama

0.15 Ahli Muda
0.20 Ahli Madya
0.25 Ahli Utama
0.10 Ahli Pertama

0.26 Ahli Pertama
0.12 Ahli Pertama

0.12 Ahli Pertama
0.12 Ahli Pertama

0.25 Ahli Pertama
0.03 Ahli Pertama

0.05 Ahli Muda
0.08 Ahli Madya
0.11 Ahli Utama
0.18 Ahli Pertama

0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.17 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
0.12 Ahli Pertama

0.24 Ahli Muda
0.24 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
0.18 Ahli Muda
0.73 Ahli Utama
0.40 Ahli Utama
0.24 Ahli Muda

0.31 Ahli Muda
0.13 Ahli Pertama
0.12 Ahli Pertama
0.20 Ahli Madya
0.43 Ahli Utama
0.30 Ahli Utama
0.46 Ahli Utama
0.24 Ahli Muda
0.15 Ahli Madya

0.09 Ahli Pertama
0.12 Ahli Pertama
0.22 Ahli Muda
0.24 Ahli Muda
0.20 Ahli Muda
0.26 Ahli Muda
0.30 Ahli Muda
0.10 Ahli Muda
0.20 Ahli Muda
0.19 Ahli Pertama
0.18 Ahli Pertama

0.13 Ahli Pertama
0.31 Ahli Madya
0.50 Ahli Madya
0.10 Ahli Utama
0.16 Ahli Muda
0.21 Ahli Muda
0.19 Ahli Pertama

0.19 Ahli Muda
0.22 Ahli Madya
0.29 Ahli Utama
0.10 Ahli Muda
0.07 Ahli Muda

0.18 Ahli Pertama
0.24 Ahli Utama

0.24 Ahli Utama
0.24 Ahli Utama
0.12 Ahli Pertama

0.16 Ahli Muda
0.27 Ahli Madya
0.32 Ahli Utama
0.24 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.36 Ahli Utama
0.30 Ahli Pertama
0.20 Ahli Pertama

0.09 Ahli Muda
0.20 Ahli Muda
0.17 Ahli Madya
0.23 Ahli Pertama
0.12 Ahli Muda
0.12 Ahli Muda
0.12 Ahli Muda
0.15 Ahli Pertama

0.09 Ahli Pertama
0.12 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.24 Ahli Utama
0.11 Ahli Pertama
0.27 Ahli Madya

0.18 Ahli Muda
0.18 Ahli Muda
0.27 Ahli Utama

0.27 Ahli Madya
0.24 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.27 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
0.27 Ahli Madya

0.81 Ahli Madya
0.19 Ahli Madya
0.19 Ahli Madya

0.12 Ahli Muda
0.38 Ahli Madya
0.16 Ahli Muda
0.20 Ahli Madya
0.14 Ahli Pertama
0.18 Ahli Muda
0.27 Ahli Madya
0.58 Ahli Utama
0.11 Ahli Utama
0.48 Ahli Utama
0.47 Ahli Utama
0.84 Ahli Utama
0.29 Ahli Muda

0.3 Ahli Pertama
0.21 Ahli Muda
0.22 Ahli Madya
0.68 Ahli Utama
0.12 Ahli Madya
0.31 Ahli Utama
0.5 Semua jenjang
0.25 Semua jenjang

0.25 Semua jenjang
0.2 Semua jenjang
12.5 Semua jenjang

6 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2.5 Semua jenjang
12.5 Semua jenjang

6 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
5 Semua jenjang
0.50 Semua jenjang
0.3 Semua jenjang

2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang

1 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
5 Semua jenjang
10 Semua jenjang
15 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
0.014 Semua jenjang
0.25 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN
Bulan : Januari 2016
Nama :
NIP : Unit Kerja Instansi :
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA Kabupaten : SERANG
Pkt/Gol : Propinsi Banten : BANTEN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Ners
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau Sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam

C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat :
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjutan
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga
dalam meningkatkan kesehatan keluarga
b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada

setiap kondisi
3) Klompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada
dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit
4) Masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan

masalah kesehatan
d) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan

b Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi

kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga resiko
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan

penyakit menular
3) Kelompok
a) Melakukan skrining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan suvaillance
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan
sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
c) Melakukan kegiatan motivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor

resiko
e) Memanfaatkan sumber-sumber dikomuitas dalam

f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan rileksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan
terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakuakan manajemen febrile neutropeni

4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a)
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual
b)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b) Memberikan terapi modalitas

c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
kondisi dan pasien
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya

(3) Mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari
Arteri, CVP
(4) Merawat pasien dengan WSD

(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien
dengan tindakan medik khusus & beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan memberikan obat khusus

yang beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko

tinggi dan menggunakan alat kesehatan berteknologi
tinggi
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema
(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif/ intervensi non
bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi

tinggi
(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/ kelainan
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pick

up
(15) Melakukan tindakan self Help group pada pasien
gangguan jiwa
(16) Melakukan terapi kognitif
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan
jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku
kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan
orientasi realita
(20) Melakukan tata kelola keperawatan pasien dengan
kemoterapi(Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi
(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan
keperawatan khusus/bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
selama dilakukan tindakan keperawatan spesiifik sesuai
kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik

8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor)
pada tahap intra operasi

intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung,
bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitasi pada :

1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah
kesehatan mental
2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota
keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca

hospitalisasi/bencana
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan
pasca bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan

pasca bencana
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk

memenuhi kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
e Melakukan perawatan paliatif

1)
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan

kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala

8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
e Melakukan rujukan keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
a Melaksanakan evidence based practive

b Melaksanakan studi kasus keperawatan
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
I Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat
i Merancang sistem penghargaan dan hukuman bagi perawat
j Merancang kegiatan promosi perawat
4 Melakukan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan
a Melaksanakan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b Melakukan program manajemen resiko
c Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien

C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan

nasional

dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan

ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b Makalah
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Trampilan/ ketentuan teknis di
bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangankan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai

a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan

praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/ kementrian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Serang, Januari 201

Mengetahui : Pemangku Jabatan
Atasan Langsung
NIP. NIP.
N FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN
n : Januari 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Januari 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : Februari 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, Februari 20
Atasan Langsung
NIP. NIP.
: Februari 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Februari 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : Maret 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, Maret 2016

Atasan Langsung
NIP. NIP.
n : Maret 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Maret 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : April 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, April 2016

Atasan Langsung
NIP. NIP.
an : April 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
April 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : Mei 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, Mei 2016

Atasan Langsung
NIP. NIP.
an : Mei 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Mei 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : Juni 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, Juni 2016

Atasan Langsung
NIP. NIP.
an : Juni 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Juni 2016
Pemangku Jabatan
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN
Masa Penilaian : Bulan Januari 2016 s/d Bulan Juni 2016
Nama : Unit Kerja :

NIP : Kabupaten : SERANG
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No BUTIR KEGIATAN JML NILAI AK KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners 100
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam 15

2 Lamanya antara 641- 960 jam 9
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 2
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : 0.13
a Individu 0.14
b Keluarga 0.18
c Kelompok 0.18
d Masyarakat 0.64
3
0.12

a Individu 0.21
b Keluarga 0.21
c Kelompok 0.25
d Masyarakat 0.64
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.12
1) Individu 0.17
2) Keluarga 0.17
3) Kelompok 0.68
4) Masyarakat 0.56
1) Individu 0.24
2) Keluarga 0.13
3) Kelompok 0.68
4) Masyarakat 0.58
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28
2) Keluarga
dalam meningkatkan kesehatan keluarga 0.26

setiap kondisi 0.1
3) Klompok
dalam penanganan masalah kesehatan 0.25

0.23
4) Masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.14
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam

penanganan masalah kesehatan 0.32
d) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan 0.33

1) Individu
a)
0.31

kesehatan 0.26

0.18
2) Keluarga
tinggi 0.58
b)
0.18
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga

dengan penyakit menular 0.12
3) Kelompok
a) Melakukan skrining 0.36
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0.22
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.21
4) Masyarakat
a) Melakukan suvaillance 0.33
sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan 0.2
masyarakat

pencegahan masalah kesehatan 0.5

resiko 0.09

f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.2

c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

a) Manajemen inkontinen urine 0.1
b) Manajemen inkontinen faecal 0.26
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12
b) Melakukan rileksasi psikologis 0.12
terhadap pasien dengan resiko trauma/injury 0.12
b) Melakuakan manajemen febrile neutropeni 0.25

a)
0.08

spiritual 0.18
b)
0.17

a)
0.24
b) Memberikan terapi modalitas 0.18

c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien 0.73
d) Melakukan terapi bermain pada anak 0.4
kondisi dan pasien
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara

invasif 0.24
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya 0.31
Arteri, CVP 0.13
(4) Merawat pasien dengan WSD 0.12
dengan tindakan medik khusus & beresiko tinggi 0.2

yang beresiko tinggi 0.43

tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi 0.3
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema 0.46

dilakukan tindakan diagnostic invasif/ intervensi 0.24
non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi 0.15
(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12
0.22
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum
pick up 0.24
gangguan jiwa 0.2
(16) Melakukan terapi kognitif 0.26

jiwa 0.3
kekerasan 0.1
orientasi realita 0.2
kemoterapi(Pre, Intra, Post) 0.19
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker 0.18
(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0.13
keperawatan khusus/bermasalah 0.31

selama dilakukan tindakan keperawatan spesiifik sesuai 0.5
c) Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.1

intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah 0.16
minor) pada tahap intra operasi

intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi 0.21

1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.22
kesehatan mental 0.1
2) Keluarga
keluarga 0.07

hospitalisasi/bencana 0.18
pasca bencana 0.24
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan

keperawatan pasca bencana 0.24

memenuhi kebutuhan pelayanan keperawatan pasca 0.24
bencana

1)
0.27
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka

dan kematian 0.18
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3

1) Individu 0.2
2) Keluarga 0.09
3) Kelompok 0.2
4) Masyarakat 0.17
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
c Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12
0.12
e Melakukan rujukan keperawatan 0.12

a Perencanaan keperawatan 0.15
b Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.18
c Evaluasi keperawatan 0.11
a Melaksanakan evidence based practive 0.27

b Melaksanakan studi kasus keperawatan 0.18
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan keperawatan 0.18
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0.27
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.27
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.27
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0.27
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0.81
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0.19
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat 0.19
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12
c Melakukan kredensialing perawat 0.38
d Melakukan pemberian penugasan perawat 0.16
e Melakukan penilaian kinerja perawat 0.2
f Melakukan preseptorship dan mentorship 0.27
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0.11
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat 0.48
i Merancang sistem penghargaan dan hukuman bagi perawat 0.47
j Merancang kegiatan promosi perawat 0.84
keperawatan
a Melaksanakan supervisi klinik dan manajemen 0.29

b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21
keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22

b Melakukan program manajemen resiko 0.68
c Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan 0.12
keperawatan
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien 0.31
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
a Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c Melakukan supervisi lapangan 0.2
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan

dipublikasikan

nasional 12.5
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 6

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8

b Dalam bentuk makalah 4
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan

nasional 8

yang tidak dipublikasikan

b Dalam bentuk makalah 3.5
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 2
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau

ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah 2.5

1 Sebagai ketua peneliti 12.5
2 Sebagai anggota peneliti 6
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang 3.5

bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk
a Buku 3
b Makalah 1.5
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Trampilan/ ketentuan teknis
1 Membuat pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan 2
3 keperawatan
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan

keperawatan 5
JUMLAH UNSUR UTAMA -

2 UNSUR PENUNJANG
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5
keperawatan

a Pemasaran 0.3
b Pembahas/moderator/narasumber 2
c Peserta 1
a Ketua 1.5
b Anggota 1
a Pengurus aktif 1
b Anggota aktif 0.75
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua 1
b Anggota 0.75
a 30 (tiga puluh) tahun 3

b 20 (dua puluh) tahun 2
c 10 (sepuluh) tahun 1
a Sarjana (S1) 5
b Magister (S2) 10
c Doktor (S3) 15
1 Sebagai Ketua 1
2 Sebagai Wakil Ketua 0.75
3 Sebagai Anggota 0.5
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

praktik 0.014
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25

2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/ kementrian
terkait 0.5
JULAH UNSUR PENUNJANG -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG -
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP. NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
JABATAN PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN

A KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Pangkat / Golongan ruang / TMT :
5 Tempat / tanggal lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan :
8 Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
B UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
Sertifikat

JUMLAH - - -
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
meningkatkan kesehatan keluarga
b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap

kondisi
3) Klompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam
penanganan masalah kesehatan

4) Masyarakat
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan masalah

kesehatan

1) Individu
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga resiko tinggi
b)
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit

menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan
dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
c) Melakukan kegiatan motivasi pelaksanaan program pencegahan

masalah kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko

e) Memanfaatkan sumber-sumber dikomuitas dalam pencegahan
masalah kesehatan

c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma/injury

a)

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus kondisi dan
pasien

(3) Mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri,
CVP
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan memberikan obat khusus yang

beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi dan

menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif/ intervensi non bedah pada
anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi

(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pick up
(15) Melakukan tindakan self Help group pada pasien gangguan
jiwa
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesiifik sesuai kasus dan kondisi
pasien

8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra
operasi

pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll)

1) Individu
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan
mental
2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana

a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca
bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi

kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan

4 Melakukan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan

5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
a Dalam bentuk buku

3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan

gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan


a Buku
b Makalah
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Trampilan/ ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangankan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
2 UNSUR PENUNJANG
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
JULAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - - -
C CATATAN TAMBAHAN Serang, 2016
Pejabat Pengusul
………………………………
NIP
D DAFTAR LAMPIRAN USUL. Foto copy Serang, 2016
1 SK Inpasing Ketua Tim Penilai
2 SK PNS terakhir
3 STTB Ijazah
4 Karpeg
5 DP3 ………………………………
6 SPMK NIP
E CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Serang, 2016
Pejabat Penilai
………………………………
NIP
Serang, 2016
Pejabat Penilai
………………………………
NIP
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN
PERMENPAN NOMOR 25 TAHUN 2014

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Unit Kerja :
DINAS KESEHATAN Kabupaten Serang

NAN
RI KEAHLIAN
UPAK )
2016
erang
Bulan : Juli 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, Juli 2016

Atasan Langsung
NIP. NIP.
an : Juli 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Juli 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : Agustus2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, Agustus201
Atasan Langsung
NIP. NIP.
n : Agustus2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Agustus2016
Pemangku Jabatan
Bulan : September 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, September
Atasan Langsung
NIP. NIP.
: September 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
September 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : Oktober 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, Oktober 20
Atasan Langsung
NIP. NIP.
: Oktober 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Oktober 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : November 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, November
Atasan Langsung
NIP. NIP.
: November 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
November 2016
Pemangku Jabatan
Bulan : Desember 2016
Nama :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
atau Sertifikat

b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga

setiap kondisi
3) Klompok
4) Masyarakat

masalah kesehatan

1) Individu

kesehatan
2) Keluarga
tinggi
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
anggota keluarganya

penyakit menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
masyarakat

resiko




a)

spiritual
b)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kondisi dan pasien

Arteri, CVP



tinggi

tinggi

up
gangguan jiwa
jiwa
kekerasan
orientasi realita
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



1) Individu
kesehatan mental
2) Keluarga
keluarga

pasca bencana

pasca bencana

bencana

1)

kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Masyarakat

keperawatan
keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

dipublikasikan

nasional

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



a Buku
b Makalah



keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan

a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
praktik

praktik

Serang, Desember 2
Atasan Langsung
NIP. NIP.
: Desember 2016
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
100
15
9
6
3
2
1
0.5
0.13
0.18
0.18
0.64
0.12
0.21
0.21
0.25
0.64
0.12
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.17
0.68
0.56
0.24
0.13
0.68
0.58
0.15
0.28
0.26
0.1
0.25
0.23
0.17
0.14
0.32
0.33
0.31
0.26
0.18
0.58
JML NILAI AK KET
31
0.18
0.12
0.36
0.22
0.21
0.33
0.2
0.5
0.09
0.28
0.2
0.1
0.26
0.12
0.12
0.12
0.25
0.08
0.18
0.17
JML NILAI AK KET
31
0.24
0.18
0.73
0.4
0.24
0.31
0.13
0.12
0.2
0.43
0.3
0.46
0.24
0.15
0.09
0.12
0.22
0.24
0.2
0.26
0.3
0.1
0.2
0.19
0.18
JML NILAI AK KET
31
0.13
0.31
0.5
0.1
0.16
0.21
0.22
0.1
0.07
0.18
0.24
0.24
0.24
0.27
0.18
0.3
0.2
0.09
0.2
JML NILAI AK KET
31
0.17
0.23
0.12
0.12
0.12
0.15
0.18
0.11
0.27
0.18
0.18
0.27
0.27
0.27
0.27
0.81
0.19
0.19
0.12
0.38
0.16
0.20
0.27
0.11
0.48
0.47
0.84
0.29
0.30
0.21
0.22
JML NILAI AK KET
31
0.68
0.12
0.31
0.50
0.25
0.25
0.20
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6
JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
0.50
0.3
2
1
1.5
1
1
0.75
JML NILAI AK KET
31
1
0.75
3
2
1
5
10
15
1
0.75
0.5
0.014
0.25
0.5
Desember 2016
Pemangku Jabatan
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN
Masa Penilaian : Bulan Juli 2016 s/d Bulan Desember 2016
Nama : Unit Kerja :

NIP : Kabupaten : SERANG
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol :
Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners 100
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam 15

7 Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 2
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : 0.13
a Individu 0.14
b Keluarga 0.18
c Kelompok 0.18
d Masyarakat 0.64
3
0.12

a Individu 0.21
b Keluarga 0.21
c Kelompok 0.25
d Masyarakat 0.64
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.12
1) Individu 0.17
2) Keluarga 0.17
3) Kelompok 0.68
4) Masyarakat 0.56
1) Individu 0.24
2) Keluarga 0.13
3) Kelompok 0.68
4) Masyarakat 0.58
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28
2) Keluarga
dalam meningkatkan kesehatan keluarga 0.26

setiap kondisi 0.1
3) Klompok
dalam penanganan masalah kesehatan 0.25

0.23
4) Masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.14
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam

penanganan masalah kesehatan 0.32
d) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan 0.33

1) Individu
a)
0.31

kesehatan 0.26

0.18
2) Keluarga
tinggi 0.58
b)
0.18
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga

dengan penyakit menular 0.12
3) Kelompok
a) Melakukan skrining 0.36
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0.22
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.21
4) Masyarakat
a) Melakukan suvaillance 0.33
sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan 0.2
masyarakat


resiko 0.09

f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.2

c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

a) Manajemen inkontinen urine 0.1
b) Manajemen inkontinen faecal 0.26
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12
b) Melakukan rileksasi psikologis 0.12
terhadap pasien dengan resiko trauma/injury 0.12
b) Melakuakan manajemen febrile neutropeni 0.25

a)
0.08

spiritual 0.18
b)
0.17

a)
0.24
b) Memberikan terapi modalitas 0.18

c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien 0.73
d) Melakukan terapi bermain pada anak 0.4
kondisi dan pasien
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara

invasif 0.24
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya 0.31
Arteri, CVP 0.13
(4) Merawat pasien dengan WSD 0.12
dengan tindakan medik khusus & beresiko tinggi 0.2

yang beresiko tinggi 0.43

tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi 0.3
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema 0.46

dilakukan tindakan diagnostic invasif/ intervensi 0.24
non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi 0.15
(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12
0.22
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum
pick up 0.24
gangguan jiwa 0.2
(16) Melakukan terapi kognitif 0.26

jiwa 0.3
kekerasan 0.1
orientasi realita 0.2
kemoterapi(Pre, Intra, Post) 0.19
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker 0.18
(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0.13
keperawatan khusus/bermasalah 0.31

selama dilakukan tindakan keperawatan spesiifik sesuai 0.5
c) Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.1

intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah 0.16
minor) pada tahap intra operasi

intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi 0.21

1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.22
kesehatan mental 0.1
2) Keluarga
keluarga 0.07

hospitalisasi/bencana 0.18
pasca bencana 0.24
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan

keperawatan pasca bencana 0.24

memenuhi kebutuhan pelayanan keperawatan pasca 0.24
bencana

1)
0.27
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka

dan kematian 0.18
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3

1) Individu 0.2
2) Keluarga 0.09
3) Kelompok 0.2
4) Masyarakat 0.17
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
c Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12
0.12
e Melakukan rujukan keperawatan 0.12

a Perencanaan keperawatan 0.15
b Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.18
c Evaluasi keperawatan 0.11
a Melaksanakan evidence based practive 0.27

b Melaksanakan studi kasus keperawatan 0.18
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan keperawatan 0.18
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0.27
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.27
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.27
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0.27
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0.81
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0.19
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat 0.19
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12
c Melakukan kredensialing perawat 0.38
d Melakukan pemberian penugasan perawat 0.16
e Melakukan penilaian kinerja perawat 0.2
f Melakukan preseptorship dan mentorship 0.27
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0.11
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat 0.48
i Merancang sistem penghargaan dan hukuman bagi perawat 0.47
j Merancang kegiatan promosi perawat 0.84
keperawatan
a Melaksanakan supervisi klinik dan manajemen 0.29

b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21
keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22

b Melakukan program manajemen resiko 0.68
c Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan 0.12
keperawatan
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien 0.31
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
a Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c Melakukan supervisi lapangan 0.2
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan

dipublikasikan

nasional 12.5

dipublikasikan

b Dalam bentuk makalah 4
yang dipublikasikan

nasional 8

yang tidak dipublikasikan

b Dalam bentuk makalah 3.5
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 2
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau

ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah 2.5

1 Sebagai ketua peneliti 12.5
2 Sebagai anggota peneliti 6

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang 3.5

bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk
a Buku 3
b Makalah 1.5
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Trampilan/ ketentuan teknis
1 Membuat pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan 2
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan

keperawatan 5
JUMLAH UNSUR UTAMA -

2 UNSUR PENUNJANG
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5
keperawatan

a Pemasaran 0.3
b Pembahas/moderator/narasumber 2
c Peserta 1
a Ketua 1.5
b Anggota 1
a Pengurus aktif 1
b Anggota aktif 0.75
sebagai
a Ketua/Wakil Ketua 1
b Anggota 0.75
a 30 (tiga puluh) tahun 3

b 20 (dua puluh) tahun 2
c 10 (sepuluh) tahun 1
a Sarjana (S1) 5
b Magister (S2) 10
c Doktor (S3) 15
1 Sebagai Ketua 1
2 Sebagai Wakil Ketua 0.75
3 Sebagai Anggota 0.5
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

praktik 0.014
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25

2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/ kementrian
terkait 0.5
JULAH UNSUR PENUNJANG -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG -
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP. NIP.
JABATAN PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN

A KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Pangkat / Golongan ruang / TMT :
5 Tempat / tanggal lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan :
8 Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
B UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Ners
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
Sertifikat

JUMLAH - - -
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
1) Individu
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
meningkatkan kesehatan keluarga
b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap

kondisi
3) Klompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam
penanganan masalah kesehatan

4) Masyarakat
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan masalah

kesehatan

1) Individu
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga resiko tinggi
b)
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit

menular
3) Kelompok
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan
dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
c) Melakukan kegiatan motivasi pelaksanaan program pencegahan

masalah kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko

e) Memanfaatkan sumber-sumber dikomuitas dalam pencegahan
masalah kesehatan

c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma/injury

a)

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus kondisi dan
pasien

(3) Mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri,
CVP
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan memberikan obat khusus yang

beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi dan

menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif/ intervensi non bedah pada
anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi

(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pick up
(15) Melakukan tindakan self Help group pada pasien gangguan
jiwa
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesiifik sesuai kasus dan kondisi
pasien

pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra
operasi

pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll)

1) Individu
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan
mental
2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana

a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca
bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi

kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan

4 Melakukan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan

5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
a Dalam bentuk buku

gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan

gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan


a Buku
b Makalah
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Trampilan/ ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangankan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
2 UNSUR PENUNJANG
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
JULAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - - -
C CATATAN TAMBAHAN Serang, 2016
Pejabat Pengusul
………………………………
NIP
D DAFTAR LAMPIRAN USUL. Foto copy Serang, 2016
1 SK Inpasing Ketua Tim Penilai
2 SK PNS terakhir
3 STTB Ijazah
4 Karpeg
5 DP3 ………………………………
6 SPMK NIP
E CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Serang, 2016
Pejabat Penilai
………………………………
NIP
Serang, 2016
Pejabat Penilai
………………………………
NIP
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN
PERMENPAN NOMOR 25 TAHUN 2014

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Unit Kerja :
DINAS KESEHATAN Kabupaten Serang

NAN
RI KEAHLIAN
UPAK )
2016
erang
KE MENU
DOKUMEN/BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN
No BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YANG DI PE

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1
gelar/Ijazah 2
3
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang 1

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat 2
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3
2 PELAYANAN KEPERAWATAN 1
2
3
4
5
3 PENGABDIAN MASYARAKAT 1
2
4 PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang keperawatan 1
/kesehatan 2
Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan- 1

bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan
2
II UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional 1
perawat 2
Menjadi Anggota Organisasi profesi perawat 1
2
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 1
pegawai 2
Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional 1
sebagai : 2
3
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satyalancana karya satya 1
2
DOKUMEN/BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN
DOKUMEN YANG DI PERLUKAN
SPMK Pendidikan
Foto copy Serat izin mengikuti pendidikan
Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang disahkan/dilegalisir
SPMK Pelatihan
Salinan / foto copy surat tugas
Foto copy dari STTPL/ sertifikat yang disahkan oleh penyelenggara diklat atau pejabat
pengelola kepegawaian
SPMK
Laporan bulanan yang disahkan oleh atasan langsung
Laporan semester yang disahkan oleh atasan langsung
Dokumen pendukung lainnya
Bukti Fisik hasil kegiatan
Dokumen 1 s/d 4 merukapan dokumen yang wajib dilampirkan dalam berkas DUPAK,
sedangkan dokumen 5 merupakan dokumen alternatif yang dilampirkan jika Tim Penilai
merasa bahwa hal tersebut diperlukan sebagian proses meyakini perhitungan angka
kredit yang disampaikan oleh PFK
SPMK Pengabdian Masyarakat
Surat Penugasan yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang menugaskan ke lokasi
pengabdian
SPMK Pengembangan Profesi

Buku/majalah/makalah asli guntingan media masa yang membuat tulisan tersebut atau
foto copynya uang disahkan oleh Kepala/Pimpinan organisasi
Surat Keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan untuk karya ilmiah/karya tulis
yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah
Buku/majalah/makalah asli guntingan media masa yang membuat tulisan tersebut atau
foto copynya yang disahkan oleh Kepala/Pimpinan organisasi

Foto copy SK Tim penilai yang dilegalisir asli oleh Pejabat Kepegawaian
Foto Copy kartu anggota aktif
Surat Keputusan dari organisasi profesi tersebut
SPMK Penunjang
Foto Copy surat dari penyelenggara yang disertai jadwal diklat
SPMK Penunjang
Foto copy sertifikat, lokakarya, konfrensi, atau kongres
Foto copy surat penugasan
SPMK Penunjang
Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa yang disahkan oleh pejabat kepegawaian
KE MENU
Edisi 2016
Assalamu'alaikum Wr,Wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Berkat Rahmat dan Hidayah-Nya kita masih diberikan kekuatan bekerja,
berkarya dengan penuh rasa tanggung jawab dan Profesional. Shalawat serta salam kita curahkan pada junjungan Nabi
besar Muhammad SAW. yang telah menuntun kita pada jalan yang lurus dan
terang.
Jabatan Fungsional adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup, tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan keahlian yang diduduki oleh Pegawai Negeri Sipil
dengan hak dan kewajiban yang diberikan oleh pejabat yang berwenang (PP No. 16 Tahun 1994)
Tujuan dibentuknya Jabatan Fungsional adalah untuk meningkatkan produktifitas kerja PNS, peningkatan
produktivitas unit kerja, peningkatan karir PNS dan peningkatan profesionalisme PNS.
Bahwa dalam rangka pembinaan dan pengembangan karir pegawai fungsional tersebut telah diterbitkan berbagai
kebijakan di bidang kepegawaian, salah satunya adalah dibidang Jabatan Fungsional Kesehatan dengan harapan dapat
dijadikan sarana untuk meningkatkan kinerja pegawai serta pada gilirannya akan dapat
meningkatkan kinerja organisasi.

Sejalan dengan arah perkembangan organisasi pemerintah termasuk organisasi kesehatan, yaitu mengarah pada
organisasi yang semakin ramping dalam struktur akan tetapi kaya dalam fungsi. Sebagaimana telah diatur dalam
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 16
Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil.
Bahwa keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M.PAN/11/2001 tentang Jabatan Fungsional
Perawat dan Angka Kreditnya masih banyak kekurangan dan belum dapat memenuhi tututan kebutuhan sehingga
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia menetapkan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2014 Tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya
Penilaian prestasi bagi pejabat fungsional ditetapkan dengan angka kredit oleh pejabat yang berwenang. Angka Kredit
adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yang
harus dicapai oleh pejabat fungsional dalam rangka pembinaan karir yang bersangkutan.
Oleh karena itu dalam pelaksanaanya Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Kesehatan Kabupaten Serang ber-
inisatif menggunakan software untuk membantu setiap Tim Penilai memiliki kecepatan, ketepatan, kebenaran, ketelitian,
kecermatan dalam menilai DUPAK yang diajukan untuk kenaikan jabatan atau golongan yang telah ditentukan. Selain itu
dengan software ini akan memudahkan Pemangku Jabatan
Fungsional Kesehatan dalam proses pengisian format , pengolahan data dan pengarsipan DUPAK secara komputerisasi
setiap Pemangku Jabatan Fungsional Kesehatan dilingkungan Dinas kesehatan Kabupaten
Serang.
Terima kasih kami sampaikan, kepada Yth;
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
2. Kepala Bidang PSDK, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
3. Seluruh Tim Penilai Jabatan Fungsional Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
4. Seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan Software ini.
Tentunya software ini belumlah sempurna, mungkin masih banyak kelemahan dalam pelaksanaannya, maka dengan
kerendahan hati kami mohon keritik serta saran demi perbaiakan pada masa yang akan datang.
Selamat menggunakan Software ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….
Wassalam…..
( Fatullah & Tim Penilai )
Wassalam…..
( Fatullah & Tim Penilai )
KE MENU
MEKANISME PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUN

(Permenpan No.17 tahun 2008)
Bertugas sebelum Bertugas setelah

terbit Permenpan terbit Permenpan
Pengangkatan
Inpassing
Pertama
PAK
SK Jabfung Kenaikan Jabfun

tahun dalam Jab
Min. 2 tahun dalam Pangkat

terakhir
SK
Kenaikan
Pangkat
Langkah – langkah pengisian DUPAK

1 Pengisian format laporan harian
2 Penegisian format laporan bulanan
3 Pengisian format laporan semesteran
Perhatian penting dalam pengajuan DUPAK!
1 Pengumpulan angka kredit dari unsur utama minimal 80% da

20 % harus dikumpulkan untuk naik ke jabatan setingkat diata
2 Telah memenuhi jumlah angka kredit yg disyaratkan utk kena
setingkat lebih tinggi
3 Diterima sesuai jadwal yang ditetapkan, selambat-lambatnya
kenaikan pangkat.
4 Kenaikan pangkat periode april angka kredit ditetapkan selam
januari tahun yang bersangkutan, kenaikan pangkat periode o
ditetapkan selambat-lambatnya pada bulan juli.
5 Dilengkapi bukti fisik a.l: Fotokopi Ijazah, STTPL, Surat Perny
pengabdian masyarakat/ pengembangan penyuluhan keseha
pengembangan profesi, kegiatan. Penunjang
6 DUPAK yg lengkap diserahkan kepada Ketua Tim Penilai yan

kepada anggota tim.
Langkah – langkah
1 Dupak di usulkan oleh Pejabat Pengusul ke Set.Tim. Penilai Dinkes Prop/K

tanggal 10 bulan Pebr/Agst.
2 Sekretariat Tim Penilai Dinkes Prop/Kab/Kot memverifikasi, mengecek kel
melakukan persiapan sidang Tim Penilai selambat-lambatnya tanggal 20 b
3 Tim Penilai DINKES Prop/Kab/Kot Menyelesaikan Penilaian PAK selambat-
Pebruari/Agustus.
4 Set Tim Dinkes Prop/Kab/Kot Menyelesaikan SK PAK dan mengusulkan pe

Fungsional ke Biro. Kepeg/BKD selambat-lambatnya tanggal 10 bulan Ma
5 Biro. Kepeg/BKD menyelesaikan SK Jabatan Fungsional dan telah ditanda

berwenang selambat-lambatnya tanggal 20 bulan Maret/September.
6 Usul kenaikan pangkat ke Biro Kepegawaian /BKD selambat-lambatnya a
7 Apabila DUPAK yg masuk ke sekretariat Tim Penilai Dinas kes.Prop/Kab /K

Feb/ agust, maka DUPAK akan diproses periode berikutnya.
LAM JABATAN FUNGSIONAL
7 tahun 2008)
Sebelumnya
Struktural/Jabfung lain
Alih Jabatan
Kenaikan Jabfung Min. 1

tahun dalam Jabatan
r utama minimal 80% dan unsur penunjang maksimal

ke jabatan setingkat diatasnya
yg disyaratkan utk kenaikan jabatan/pangkat
an, selambat-lambatnya 3 (3) bulan sebelum periode
a kredit ditetapkan selambat-lambatnya pada bulan

naikan pangkat periode oktober angka kredit
a bulan juli.
zah, STTPL, Surat Pernyataan melakukan pelayanan ,
ngan penyuluhan kesehatan masyarakat,
nunjang
da Ketua Tim Penilai yang akan membagi tugas
Set.Tim. Penilai Dinkes Prop/Kab/Kot selambat-lambatnya
memverifikasi, mengecek kelengkapan Dokumen dan

ambat-lambatnya tanggal 20 bulan Pebruari/Agustus.
aikan Penilaian PAK selambat-lambatnya akhir bulan
n SK PAK dan mengusulkan pembuatan SK Jabatan

mbatnya tanggal 10 bulan Maret/September.
Fungsional dan telah ditandatangani oleh Pejabat yang

bulan Maret/September.
n /BKD selambat-lambatnya akhir Maret / September.
Penilai Dinas kes.Prop/Kab /Kota telah melampaui tgl 20

ode berikutnya.
KE MENU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUM

UNTUK PENGANKATAN DAN KENAIKAN
DENGAN PENDID
NO UNSUR
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
2. Pengelolaan Keperawatan
3. Pengabdian pada masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Perawat
JUMLAH
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDIT
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF PALING KURANG

UK PENGANKATAN DAN KENAIKAN JABATAN /PANGKAT PERAWAT
DENGAN PENDIDIKAN NERS
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
PERSENTASE
AHLI PERTAMA AHLI MUDA AHLI MADYA
III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c
100 100 100 100 100 100 100
≥ 80% - 40 80 160 240 360 480
≤ 20% - 10 20 40 60 90 120
100% 100 150 200 300 400 550 700

AAN APARATUR NEGARA
IK INDONESIA
AWAT DAN ANGKA KREDITNYA
NGKA KREDIT
AHLI UTAMA
IV/d IV/e
100 100
600 760
150 190
850 1050
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama :
NIP :
Pangkat Gol.Ruang/TMT :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan
No. Uraian Kegiatan pendidikan Tgl Satuan Nilai
Volume AK Bukti Fisik
1
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan sebagai berikut :

Masa Jumlah Jumlah Keterangan
No. Uraian Kegiatan Pendidikan dan Latihan Satuan Nilai
Diklat JPL AK Bukti Fisik
1
dst
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Minggu : I/II/III/IV*

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan/pekerjaan Keperawatan sebagai berikut ;

No. Uraian Kegiatan Tgl Satuan Nilai
1
dst
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut ;

1
dst
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Keperawatan sebagai berikut :

1
dst
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Pelayanan Keperawatan sebagai beikut :

1
dst
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PELIMPAHAN TUGAS
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Untuk melakukan kegiatan pelayanan/pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Berhubung pada unit tersebut tidak terdapat Pejabat Fungsional jenjang : ………………………………………………..
yang melakukan kegiatan tersebut sesuai pokok dan jenjang jabatanya.
Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam
Keputusan MENPAN No................dan keputusan bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor...............
Serang, 2016
Pejabat Fungsional Kesehatan Atasan Langsung
NIP. NIP.
KE MENU
SPMK
(Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan)
PILIH LEMBAR DI BAWAH INI
1. SPMK PENDIDIKAN
2. SPMK PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
3. SPMK PELAYANAN KEPERAWATAN
4. SPMK PENGABDIAN MASYARAKAT
5. SPMK PENGEMBANGAN PROFESI
6. SPMK PENUNJANG TUGAS
7. SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

BERITA ACARA PENILAIANA ANGKA KREDIT
Nomor :………………………………………….
Pada hari ini………………..tanggal……………….s/d hari………………..tanggal……………………….yang

bertandatangan di bawah ini, sesuai dengan surat keputusan……………… Nomor…………….
tanggal…………….Tentang Pembentukan Tim Penilai ………………..jabatan fungsional……………
telah melakukan penelitian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan
angka kredit, terhadap Pejabat Fungsional Kesehatan :
Pangkat
No Nama NIP Jabatan /TMT Unit Kerja
/gol
Hasil penilaian angka kredit : tercantum dalam lampiran Berita Acara ini
Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua 1
2 Wakil Ketua 2
3 Sekretaris 3
4 Anggota 4
5 Anggota 5
6 Anggota 6
7 Anggota 7

Jabfung Perawat Madya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jabfung Perawat Madya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLI

DOKUMEN BUKTI FISIK Maret

GORI KEAHLIAN PERAWAT AHLI MADYA

Juli DUPAK SEMESTER I

Unit Kerja /Instansi :

Nomor Seri Karpeg :

ATASAN PEMANGKU JABATAN

NO UNSUR SUB UNSUR

II PELAYANAN A Asuhan keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawata

4 Merumuskan diagnosis keperawat

6 Menyusun rencana tindakan keper

2 Melakukan pengorganisasian pelay

g Melakukan pembinaan etik da

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan

I Pelaksanaan tugas tambahan yang 1 Menjadi anggota tim kelompok ke

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN DAN ANGKA KREDITNYA

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

ya lebih dari 960 jam Sertifikat

dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat

ukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : Laporan

muskan diagnosis keperawatan :

usun rencana tindakan keperawatan

Melakukan stimulasi tumbuh kembang Pertindakan

Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi Pertindakan

Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit Pertindakan

Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan Pertindakan

Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan

Melakukan follow up keperawatan pada keluarga resiko tinggi Pertindakan

Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

Memberikan terapi modalitas Pertindakan

Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan

Melakukan Perawatan Luka kanker Pertindakan

Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Pertindakan

elakukan upaya rehabilitasi pada :

Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan

Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Pertindakan

elakukan perawatan paliatif

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan

Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan

aluasi keperawatan Per pasien

ukan pengorganisasian pelayanan keperawatan

elakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Perlaporan

ai ketua peneliti Setiap Penelitian

uat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis

melatih di bidang pelayanan keperawatan

kuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai

di anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan

lankan tugas dari kementrian kesehatan/ kementrian terkait Per kegiatan

100 Semua jenjang

0.13 Ahli Pertama

0.12 Ahli Pertama

0.21 Ahli Pertama

0.17 Ahli Pertama

0.24 Ahli Pertama

0.15 Ahli Pertama

0.26 Ahli Madya

0.10 Ahli Muda

0.25 Ahli Madya

0.23 Ahli Madya