Anda di halaman 1dari 4

Tanggal Cetak :

24/10/2017 11:13:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

: 24/10/2017 11:13:08 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama 100048156 MUHAMMAD UMAR BIN ANDID Identitas Jemaah  

100048156

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

Kesehatan Tahap Pertama 100048156 MUHAMMAD UMAR BIN ANDID Identitas Jemaah   4. Riwayat Penyakit Keluarga /

Identitas Jemaah

 

4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

 

Nama

 

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

Penyakit

Status

Penyakit

Status

No. Porsi

 

100048156

 

Darah TInggi

TIDAK

Eksem

TIDAK

Jenis Kelamin

 

Pria

Stroke

TIDAK

Alergi

TIDAK

Umur

 

57

Tahun

Sakit Jantung

TIDAK

Kusta

TIDAK

Alamat

 

DUSUN DAMAI

 

Batuk Lama

TIDAK

HIV /.AIDS

TIDAK

Kab/Kota

 

KAB. ACEH TAMIANG

Batuk Lama

TIDAK

Gangguan Jiwa

TIDAK

 

Berdarah

Provinsi

 

ACEH

 
 

Asma

TIDAK

Keganasan

 

TIDAK

 

Hipertiroid

TIDAK

Kencing Manis

TIDAK

Informasi Pemeriksaan

 

CRF/Gagal Ginjal

TIDAK

Tanggal Pemeriksaan

 

24

Feb 2017

   
 

Nama Dokter

 

dr.Hj.Zuheini,M.Kes

II. Pemeriksaan Fisik

 

Tempat Pemeriksaan

 

PUSKES. KARANG BARU

Nadi

78

kali/menit

 

Pernafasan

20

kali/menit

Tekanan Darah (Sistol)

100

   

I. Anamnesa

 
 

Tekanan Darah (Distol)

70

   

1.

Keluhan Medis Saat ini

 
 

Suhu

 

36.5

C

 

Tidak ada keluhan

 
 

Tinggi Badan

162

cm

Berat Badan

68

kg

2.

Riwayat Penyakit

 

Lingkar Pinggang

92

cm

Penyakit

Status

Penyakit

Status

Kekuatan Otot Tangan Kanan

4

 

Darah Tinggi

TIDAK

Appendicitis

TIDAK

Kekuatan Otot Tangan Kiri

4

 

Batuk Lama

TIDAK

Piouri

 

TIDAK

Kekuatan Otot Kaki Kanan

4

 

Hiperthiroid

TIDAK

Hematochezia

TIDAK

Kekuatan Otot Kaki Kiri

4

 

Malaria

TIDAK

Tumor

 

TIDAK

IMT

25.9

kg/m2

Gangguan Jiwa

TIDAK

Sakit Jantung

TIDAK

Reflek

Positif

 

Stroke

TIDAK

Asma

 

TIDAK

 
 

Pemeriksaan

   

Status

Keterangan

Hemoptoe

TIDAK

Gastiris

TIDAK

Kepala

 

Normal

 

Kencing Manis

TIDAK

Urolitiasis

TIDAK

Mata

 

Abnormal

Visus menurun

Hematuria

TIDAK

Allergic

TIDAK

Telinga

 

Normal

 

Eksem

TIDAK

Kusta

 

TIDAK

 

Hidung

     

Haemorroid

TIDAK

Keganasan

TIDAK

Normal

Epilepsi

TIDAK

CKD/Gagal

TIDAK

Tenggorokan

Normal

 

Ginjal

 

Gigi

 

Normal

Gigi geligi tidak lengkap

3.

Riwayat Kebiasaan

 

Leher

Normal

 

Kebiasaan

 

Status

 
   

Dada

Normal

 

Merokok

 

YA

 
   

Paru

Normal

 

Minum Alkohol

 

Tidak

 
   

Jantung

 

Normal

 

Menyalahgunakan Narkoba

Tidak

 

Tanggal Cetak :

24/10/2017 11:13:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

: 24/10/2017 11:13:09 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama 100048156 MUHAMMAD UMAR BIN ANDID III. Pemeriksaan Jiwa

100048156

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

Kesehatan Tahap Pertama 100048156 MUHAMMAD UMAR BIN ANDID III. Pemeriksaan Jiwa Pemeriksaan Hasil Keterangan

III. Pemeriksaan Jiwa

Pemeriksaan

Hasil

Keterangan

Demensia

Tidak Ada Risiko

 

Gejala-Gejala Psikotik

Tidak Ada Risiko

 

Episode Depresi

Tidak Ada Risiko

 

Episode Manik

Tidak Ada Risiko

 

Gangguan Ansietas

Tidak Ada Risiko

 

IV. Pemeriksaan Penunjang

 

1.

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap

 

Golongan Darah

B

Kadar Hb

14.4

Hitung Leukosit

6.6

Hitung Trombosit

208000

Hitung Eritrosit

4.81

Hitung Jenis Leukosit Netrofil

42.6

Hitung Jenis Leukosit Limfosit

30

Hitung Jenis Leukosit Monosit

0

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil

5

Hitung Jenis Leukosit Basofil

0

LED

 

Nilai Hematokrit

0

Urin Lengkap

 
 

Warna

Kuning Muda

Bau

Tidak Menyengat

Kejernihan

Jernih

Bilirubin

Negatif

Keton

Negatif

Sedimen

0

Darah Samar

Negatif

Glukosa

Negatif

Berat Jenis

0

Protein

+

Urobilinogen

0

Kimia Klinik

 

SGOT

0

SGPT

0

Abdomen

Normal

 

Anus / Rektum

Normal

 

Geniitalia External

Normal

 

Ektremitas Atas

Normal

 

Ektremitas Bawah

Normal

 

Kelenjar Getah Bening

Normal

 

Pemeriksaan Laboratorium Tambahan

Kulit dan Integumentum

Normal

*) Bila diperlukan

Serologi

1.

Kuku

Normal

THPA

None

HBsAg

None

VDRL

None

Anti HIV

None

2.

Napza

Opiat

None

Canabis

None

3.

Lainnya

BTA

 

Feses

2.

Pemeriksaan Radiologi

 

X-Ray Thorax

Cor dan pulmo normal

 

Pemeriksaan Radiologi Lainnya

 

USG

 

Treadmill

 

Radiologi

Status

Keterangan

 

NONE

 
 

NONE

 
 

NONE

3.

Pemeriksaan EKG

1100

Sinu rhythm

9110

Normal ECG

Tanggal Cetak :

24/10/2017 11:13:09

Glukosa Sewaktu

91.6

Ureum

 

Kreatinin

0

Kolesterol

 

Asam Urat

0

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

| Mata : Abnormal | Gigi : Abnormal

Hasil Pemeriksaan | Mata : Abnormal | Gigi : Abnormal Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama 100048156 MUHAMMAD

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

| Gigi : Abnormal Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama 100048156 MUHAMMAD UMAR BIN ANDID VI. Diagnosis (ICDX)

100048156

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

VI. Diagnosis (ICDX)

E78.0

Pure hypercholesterolaemia

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan

Tidak Risti

VIII. Saran

Perbanyak minum air putih,kurangin makanan berlemak,kurangin rokok,aktifitas ringan

Dokter Pemeriksa

dr.Hj.Zuheini,M.Kes

NIP

196804132000032004

Tanggal Cetak :

24/10/2017 11:13:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

: 24/10/2017 11:13:09 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama 100048156 MUHAMMAD UMAR BIN ANDID SURAT KETERANGAN HASIL

100048156

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

Kesehatan Tahap Pertama 100048156 MUHAMMAD UMAR BIN ANDID SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI (Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama) Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Jabatan

:

:

dr.Hj.Zuheini,M.Kes

Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama

Umur

No. Porsi

Pekerjaan

Alamat

: MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

:

57 Tahun

:

100048156

: Peg. BUMN/BUMD

: DUSUN DAMAI

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1.

2.

3.

4.

5.

E78.0

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji. Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Tidak Risti

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

24 Oct 2017

dr.Hj.Zuheini,M.Kes

NIP

196804132000032004