Anda di halaman 1dari 9

CONCEPT MAP

Ny. L Umur 60 tahun masuk dengan keluhan luka pada daerah betis kaki kiri
yang dialami sejak 9 bulan lalu yang berawal dari bekas luka bakar yang digaruk garuk,
kemudian menjadi luka dan tidak sembuh sembuh, panas hilang timbul, nyeri dan
memiliki riwayat DM dan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik diekstremitas bawah kaki
kiri didapatkan adanya luka post operasi debridement dengan tanda tanda vital TD 150/80
mmHg, SB 36,50 C, RR 24 kali/mnt, HR 64 kali/mnt. Hasil pemeriksaan diagnostic
didapatkan GDS 100 mg/Dl, Na 137 mEq/L, K=3,7 mEq/L, Clorida = 110 mEq/L,
Ureum= 13 m/Dl, Kreatinin= 0,4 mg/Dl.

Faktor endogen (Neuropati, angiopati, iskemia) dan faktor eksogen (Trauma, infeksi)

Faktor endogen dan eksogen kerusakan sel beta ketidakseimbangan


produksi insulin gula dalam darah tidak dapat dibawah masuk kedalam sel
anabolisme protein menurun Kerusakan pada antibody kekebalan
tubuh menurun resiko infeksi dan neuropati sensori perifer klien tidak
merasa sakit nekrosis luka ganggren kerusakan integritas kulit

Luka ulkus di ekstremitas bawa kiri, lemas, pusing, kurang nafsu makan

Diagnose Keperawatan (NANDA):

(Domain II, Kelas 2, kode N.Dx 00046)

Tujuan dan criteria hasil NOC:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….x 24 jam. Tingkat integritas


kulit membaik dengan dengan criteria hasil :

 Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa


 Sensasi darah
 Elastisitas darah
 Hidrasi darah
 Pigmentasi darah
 Warna darah
 Tekstur darah
 Perfusi jaringan darah
 Pertumbuhan rambut pada kulit darah
 Keutuhan kulit darah
 Penyembuhan luka : tahap primer
 Penyembuhan luka : tahap sekunder

Intervensi NOC

 Skin Survailance
 Inspeksi kondisi insisi bedah, jika perlu
 Observasi ekstremitas untuk warna, hangat, bengkak, pulsasi, tekstur, edema
dan ulserasi
 Inspeksi kulit dan membrane mukosa untuk adanya kemerahan, ekstremitas
hangat atau drainase
 Monitor suhu dan warna kulit
 Wound care (3660)
 Buang debris atau benda asing yang ada pada luka
 Cukur rambut disekitar area luka jika perlu
 Catat karakteristik luka
 Catat karakteristik drainase
 Rendam dengan cairan normal saline jika perlu
 Masase area sekitar luka untuk memperlancar sirkulasi
 Balut luka dengan tepat
 Posisikan luka pada tempat yang tidak mendapatkan tekanan
PENGKAJIAN Pada Ny. L.B dengan Diagnosa Ulkus DM

PENGKAJIAN KLINIK KELOMPOK : IV


KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH RUANGAN : SP2KP
BEDAH

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L.B No.RM :
Umur : 60 tahun Ruang Rawat : Pipit
J. Kelamin : Perempuan Tgl/ Jam Masuk RS : 07.00/ 18 -09-2014
Pendidikan : SD Tgl/ Jam Dikaji : 11.30/ 29-09-2014
Pekerjaan : Ibu RT Cara Masuk : Kursi Roda
Agama : Islam Dx. Masuk : Ulkus DM
Status : Kawin Cara Bayar : BPJS

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


Keluhan Utama : Luka dibagian kaki kiri
Mulai Timbulnya Keluhan : ± 9 bulan lalu
Lamanya Keluhan : Sudah 2 bulan terakhir
Sifat Keluhan : Luka yang bernanah
Pencetus : Bekas luka bakar yang digaruk
Yang dilakukan :Mulanya klien berobat ke dukun, namun karena
luka yang tak kunjung sembuh maka dibawa ke RS
Luwuk-Sulteng.

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Klien mengungkapkan sebelumnya pernah dirawat di RS Luwuk-Sulteng
dengan penyakit Diabetes Melitus selama 21 hari dengan terapi pengobatan
medis. Klien tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak pernah mengalami
pembedahan/operasi dan tidak mengkonsumsi alcohol serta tidak memiliki
alergi makanan ataupun obat-obatan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien
ataupun penyakit genetik jenis yang berbeda.
V. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis TD : 150/80 mmHg
GCS : E=4; M=6 ; V=5 RR : 24x/mnt
Tinggi Badan : ± 160 cm N : 64x/mnt
Berat Badan : ± 60 kg S : 36,5ºC
K.U : Lemah
VI. PERNAFASAN
Tidak adanya gangguan pada system pernafasan, bentuk dada simetris
tidak terdengar gangguan bunyi nafas, dan RR : 24x/mnt.
VII. SIRKULASI/ CAIRAN
Pada saat pengkajian pasien hanya mengeluh pusing dengan tanda-tanda
vital : TD= 150/80 mmHg ; N=64x/mnt ; S=36,5ºC ; RR=24x/mnt, bunyi
jantung normal BJ I, dan BJ II tunggal, CRT< 3dtk.
VIII. NYERI
Pada saat pengkajian klien tidak mengungkapkan nyeri pada bagian yang
luka di kaki kiri.
IX. NUTRISI
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengungkapkan kurang nafsu
makan, dan tampak bahwa turgor kulit klien menurun.
X. NEURO SENSORI
Fungsi penglihatan : Kabur
Fungsi pendengaran : Baik
Fungsi penciuman : Baik
Fungsi pengecapan : Klien mengatakan pahit yang dirasakan di mulutnya
Fungsi perabaan : Baik
XI. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
Saat istirahat klien mengatakan sering kali terbangun namun bisa di
perkirakan lama tidur bisa sampai 6 jam yakni siang untuk 1 jam dan malam
untuk 5 jam, Room menurun, melakukan aktifitas dengan bantuan, mobiltitas
sering dibatasi.
XII. ELIMINASI
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengungkapkan tidak mengalami
gangguan untuk BAB/BAK, hanya untuk melakukan BAK klien terbantukan
dengan pemasangan kateter.
XIII. INTEGRITAS EGO/ SEKSUALITAS
Klien tampak tidak mau melihat bagian kakinya yang sementara luka.
Klien tampak cemas dan putus asa dengan luka yang telah lama tak kunjung
sembuh.
XIV. INTEGRITAS KULIT
Pada saat dilakukan pengkajian dalam perawatan luka dapat terlihat
bahwa luka memiliki warna kemerahan dan mulai terdapat jaringan parut
pada daerah sekitar luka.
XV. HYGIENE
Klien mengungkapkan bahwa setiap hari setiap 2X sering di washlap
oleh keluarga, menggosok gigi, dan mencuci rambut setiap seminggu sekali.
XVI. KEBUTUHAN BELAJAR
Perawatan luka.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Kep. (Nanda) NOC NIC


 Nama Dx Kep : Kerusakan NOC : NOC
Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Skin Survailance
 Domain : 11 keperawatan selama  Inspeksi kondisi insisi
 Kelas : 2 X24jam, tingkat integritas bedah, jika perlu
 Kode NDX : 00046 kulit membaik  Observasi ekstremitas
 Definisi : KRITERIA HASIL : untuk warna, hangat,
Perubahan/gangguan 1. Integritas jaringan : kulit bengkak, pulsasi,
epidermis dan atau dermis membrane mukosa tekstur, edema, dan
 Batasan karakteristik :  Sensasi darah ulserasi
-Kerusakan lapisan kulit  Elastisitas darah  Inspeksi kulit dan
-Gangguan permukaan kulit  Hidrasi darah membrane mukosa
-Invasi struktur tubuh  Pigmentasi darah untuk adanya
 Faktor yang berhubungan :  Warna darah kemerahan, ekstremitas
`Faktor mekanik  Tekstur darah hangat atau drainase
 Perfusi jaringan darah  Monitor suhu dan
 Pertumbuhan pada kulit warna kulit
darah 2. Wound Care
 Keutuhan kulit darah  Buang debris atau
2. Penyembuhan luka : tahap benda asing yang ada
primer pada luka
3. Penyembuhan luka : tahap  Cukur rambut disekitar
sekunder area luka jika perlu
 Catat karakteristik luka
 Catat karakteristik
drainase
 Rendam dengan cairan
normal saline, jika perlu
 Masase area sekitar
luka untuk
memperlancar sirkulasi
 Balut luka dengan tepat
 Posisikan luka pada
tempat yang tidak
mendapatkan tekanan.
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tg No. Jam Implementasi Evaluasi


l Dx
Selasa/ 00046 08.00 1. Memantau keadaan pasien S = Klien mengeluh
30 Sep dengan hasil: luka dibetis kaki
2014 K.U : Lemah kiri
TTV :TD= 150/80 mmHg O = Warna luka merah
Dinas RR= 24X/mnt muda dan ungu tua,
Pagi N= 86X/ mnt ada pus (drainase
11.15 S= 36,5ºC ±10cc), hangat,
2.Melakukan perawatan luka panjang luka=
dengan hasil : 22cm dan lebar
Luka mulai tibul granulasi namun luka 21cm.
11.20 ada pus ±10cc dan tidak ada A = Masalah belum
jaringan nekrotik teratasi
3. Mengobservasi keadaan luka P = 1. Anjurkan
dengan hasil : imobilisasi untuk
Warna luka merah muda dan melancarkan
14.00 ungu tua, ada pus, hangat, sirkulasi darah
panjang luka 22cm dan lebar 2. Posisikan luka
21cm. pada tempat yang
4. Mengobservasi asupan makanan tidak
dengan hasil : mendapatkan
Porsi makanan tidak dihabiskan tekanan
3. Kolaborasi
pemberian
antibiotic

Selasa/ 00046 15.25 1. Memantau keadaan pasien S = Klien mengeluh


30 Sep dengan hasil : luka dibetis kaki kiri
2014 K.U : Lemah
TTV : TD= 150/90 mmHg O = 1. Pasien tampak
S= 38,9ºC tenang.
Dinas Nyeri : Nyeri pada ulkus 2.TTV : TD= 110/70
Sore dengan skala 1 (0-4) mmHg, S= 360C
2. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam dengan hasil : A = Masalah teratasi
Nyeri berkurang sebagian
3. Menganjurkan imobilisasi
untuk melancarkan sirkulasi P= Lanjutkan
darah dengan hasil : intervensi
Pasien mengerti tetapi pasien 1. Observasi
takut untukberjalan karena keadaan
nanti luka berdarah pasien.
4. Memposisikan luka pada 2. Anjurkan
tempat yang tidak mendapatkan imobilisasi
tekanan dengan hasil :Pasien untuk untuk
merasa nyaman melancarkan
5. Kolaborasi pemberian sirkulasi darah
antibiotic dengan hasil : 3. Posisikan luka
Metrodinazol infuse 1 botol yang tidak
habis mendapatkan
6. Mengobservasi asupan tekanan.
makanan pasien dengan hasil: 4. Kolaborasi
pemberian
antibiotic

Selasa- 00046 22.00 Pasien hanya menghabiskan S= Pasien


Rabu/ 30 setengah porsi makanan. mengeluhkan belum
Sep- 01 1. Memantau keadaan pasien kuat melakukan
Okt dengan hasil: mobilisasi berjalan
2014 K.U: Lemah, O= Pasien sementara
TTV : TD 130/70 mmHg duduk melakukan
S= 36,80C imobilisasi di tempat
00013 Pasien mengeluh nyeri pada tidur saja
2 luka betis dengan skala 1 (0-4) A= Masalah belum
Dinas Melaksanakan intervensi teratasi
malam dengan keluhan nyeri teknik P= 1. Perawatan Luka
relaksasi nafas dalam dengan 2. Berikan H.E tentang
hasil nyeri teratasi perawatan luka
2. Menganjurkan pasien untuk dirumah
mobilisasi ROM ditempat 3. Kontrol asupan
22.30 tidur untuk melancarkan makanan
sirkulasi darah dengan hasil
pasien mengerti dan dapat
melakukan mobilisasi Rom
ditempat tidur.
3. Mengukur TTV dengan hasil :
TD : 130/70mmHg
S : 370C
07.00 Memantau keadaan pasien
dengan K.U : Lemah
4. Kolaborasi pemberian obat
antibiotik Metrodinazol
1botol, injeksi ketorolac drips
1amp.
5. Mengajarkan posisi mobilisasi
Room di tempat tidur dengan
hasil : Pasien dapat melakukan
ROM Mengobservasi asupan
makanan dengn hasil : porsi
makanan dihabiskan
Rabu/ 01 00046 08.15 1. Memantau keadaan pasien, S= 1. Klien mengeluh
Okt dengan hasil : luka dibetis kaki
2014  K.U : Lemah kiri
 Pasien terpasang IVFD 2. Klien mengeluh
Dinas 20tts/mnt nyeri di area
Pagi  Pasien terpasang kateter luka
 TTV : TD= 120/70mmHg O= 1. Klien tampak
S= 370C lemah
N= 64X/mnt TTV :
RR= 24X/mnt TD=
09.30 2. Melakukan perawatan luka, 120/70mmHg
dengan hasil : sisi-sisi luka S= 370C
mulai timbul granulasi ada pus N=64X/mnt
±10cc, tidak ada jaringan R=24X/mnt
nekrotik 2. Klien menangis
10.15 3. Memberikan H.E tentang kesakitan
perawatan luka dirumah, denga 3.Warna uka
hasil : merah muda, dan
Pasien dan keluarga paham ungu tua, pus
dengan apa yang dijelaskan ±10cc
11.30 4. Memantau keadaan pasien, 4. Klien tampak
dengan hasil : paham dengan apa
K. U= Lemah yang telah
00132 Kel= Nyeri area luka dengan dijelaskan
skala 5 (0-10) 5. Porsi makanan
Dx : Nyeri akut, dihabiskan
Domain 12 A= Masalah belum
Kelas 1, NDX : 00132 teratasi
11.35 5. Mengajarkan teknik relaksasi P= 1. Obs keadaan
nafas dalam dengan hasil : pasien, kaji TTV
Klien paham dan mengikuti 2. Anjurkan mobilisasi
instruksi yang telah diajarkan untuk memperlancar
6. Melakukan injeksi ketorolak via sirkulasi darah
12.05 bolus IVFD dengan hasil : 3. Kolaborasi
Nyeri bekurang pemberian antibiotik
7. Mengobservasi asupan makanan 4.Observasi asupan
13.40 pasien dengan hasil: Porsi makanan pasien
makan dihabiskan 5. Ajarkan teknik
distraksi untuk
mengurangi nyeri

Rabu/ 01 00046 16.00 1. Memantau keadaan pasien,


Okt dengan hasil:
2014  K.U= Lemah
 Pasien terpasang
IVFD RL 20tpm
Dinas  Pasien terpasang
Sore kateter
 TTV dengan
hassil
TD :
130/70mmHg
S : 36,70C
2. Menganjurkan mobilisasi
untuk memperlancar sirkulasi
darah dengan hasil :
Pasien dapat berjalan dengan
menggunakan bantuan kursi
3. Kolaborasi pemberian
antibiotic dengan hasil :
 Pemberian obat
antibiotik stop
 Perawatan biasa
 Pemberian obat
oral
4. Observasi asupan makanan
dengan hasil :
Porsi makanan dihabiskan
maknan sudah makanan nasi