Anda di halaman 1dari 8

BAB 3

LAPORAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Tanggal dirawat : 12 April 2018
Umur : 32 tahun Tanggal pengkajian : 27 April 2018
Pendidikan : Ponorogo Ruang rawat : Cendrawasih
Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Swasta
Jenis kel. : laki-laki
No. RM :
II. ALASAN MASUK
Data Primer:
Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit jiwa karena melihat cahaya muter – muter di
malam hari dan marah - marah
Data Sekunder:

Keluhan Utama Saat Pengkajian:


Pasien mengatakan masih melihat bayangan cahaya pada waktu malam hari, muncul 1
kali dan respon diam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Klien mengatakan 1 bulan yang lalu klien mengeluhkan ada cahaya muter – muter di
malam hari dekat pemakaman dan klien marah-marah, upay yang di lakukan tidak tahu
dan tiba-tiba klien di bawa ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Pasien mengatakan pernah di rawat di RSJ Solo 2 kali, kemudian sembuh dan
kambuh lagi di bawa RSJ Lawang di tempatkan di Ruang Camar kemudian ke
ruangan Cendrawasih.
Faktor penyebab/pendukung
a. Riwayat Trauma
Pasien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik kepada temannya pada usia 20
th dan saksinya adalah tetangganya, klien juga melawan saat di ajak interaksi
dengan mahasiswa.
Diagnosa Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri.
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan pernah mengalami kegagalan sekolah pada waktu kelas 2
SMA, dan pernah mengalami putus cinta dan klien menyesal sampai saat ini.
Diagnosa Keperawatan :
d. Pernah mengalami penyait fisik
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik.

e. Riwayat penggunaan NAPZA


Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat napza, klien mengatakan merokok.

2. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya


Klien mengatakan dengan melakukan kegiatan rumah.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Tidak.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram

: Perempuan
: Laki – laki
: Perempuan dan laki –laki Meninggal
: Perkawinan
: Klien
: tinggal serumah

Jelaskan : Klien mengatakan di asuh mulai sejak kecil oleh ibu, bapak dan tante, klien
selalu di marahi, klien mengambil keputusan pada waktu ada masalah pada mas
kandung dan mas iparnya.

Diagnosa Keperawatan :

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan bersyukur dengan tubuh yang dimiliki, struktur tubuh lengkap,
dan bersyukur karena fungsi tubuh bisa semua.
b. Identitas :
Pasien mengatakan merasa puas menjadi seorang laki – laki, tetapi tidak puas
dengan statusnya karena belum menuikah, belum bekerja.
c. Peran :
Pasien mengatakan di RSJ dia sebagai pasien dan dirumah pasien mengatakan
sebagai anak dan belum bekerja dan belum menikah.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, ingin cepat menikah, ingin cepat bekerja
dan ketika kembali di rumah di terima kembali dan tidak di kucilkan.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan merasa malu karena belum menikah dan bekerja.
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Orang yang dekat dengan pasien adalah mas kandung dan mas ipar

b. peran serta dalam kegiatan kelompok


di rumah : klien mengatakan ketika din rumah mengikuti kegiatan karang taruna.
Di rumah sakit : klien tidak melakukan apa – apa .
c. hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
pasien tidak mengalami hambatan hubungan dengan orang lain
Diagnosa Keperawatan : tidak ada
4. Spiritual
a. Agama
Px mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan tidak sholat 5 waktu
b. Pemandangan terhadap gangguan jiwa
Pasien mengatakan tidak tahu
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum :
Keadaan Umum baik pasien bersih. Pasien tampak malu saat di tanya.sering
menyendiri

2. Kesadaran ( Kuantitas)
Kesehatan pasien composmentis GCS, E:4 V:5 M:6
3. Tanda vital:
TD : 95/60 mm/Hg
N : 86x/menit
S : 36oC
RR : 20x/menit
4. Ukur:
Berat badan: 52 kg
Tinggi badan: 161 cm
5. Keluhan fisik:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik

IV. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Penampilan klien cukup rapi menggunakan baju yang disediakan oleh RSJ dengan
sesuai. Rambut agak kotor, kuku pendek dan bersih, ketika interaksi klien tidak sopan
kaki di angkat di atas kursi, berpindah-pindah tempat, berjalan normal pandangan
satu arah, cemas, gelisah, kooperatif.
Masalah keperawatan:
2. Pembicaraan
Pasien berbicara jelas, frekuensi sedikit bicara,kalau ditanya baru mau menjawab
volume sedang
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Aktifitas Motorik/Psikomotor
Pasien terlihat lesu, kurang bersemangat, dan sering meminta – minta rokok dan
uang, klien mengatakan tidak melakukan kegiatan seperti menyapu, mengepel di
ruangan.
Peningkatan:
Pasien tidak memiliki masalah dengan hal – hal seperti grimace, Tik, dll.

Masalah keperawatan: -
4. Mood dan afek
Mood : depresi da kesepian
Pasien mengatakan merasa di pisah dari orang lain.
Afek : sesuai.
Masalah Keperawatan: tidak ada

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Pasien mengatakan saat dirumah jika sakit selalu berobat ke puskesmas, jika
berpergian pasien naik angkutan umum. Pasien mengatakan bahwa mas kandung
yang selalu membantunya.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
Mandi
Pasein mengatakan mandi 2 kali sehari, sikat gigi dan keramas (tanpa bantuan orang
lain)
Berpakaian, berhias dan berdandan
Pasien selalu berpakaian yang telah disediakan di RSJ Lawang,
Makan
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari,porsi setiap kali makan selalu dihabiskan
Toileting (BAK, BAB)
Pasien mengatakan BAK dan BAB dikamar mandi tanpa bantuan orang lain

3. Istirahat dan tidur


Pasien mengatakan tidur siang jam 13.00 sampai 14.30 sore. Tidur malam jam 18.00
sampai 04.30 pagi.
Gangguan tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan saat tidur.
4. Kemampuan lain-lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien mampu membuat keputusan
Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Pasien mengatakan jika memiliki keinginan selalu di pendam
Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
Pasien mampu mengatur penggunaan obat sendiri walaupun selalu diingatkan oleh
petugas kesehatan
Masalah Keperawatan : -
5. Sistem Pendukung

Keluarga Ya Tidak
Terapis Ya Tidak

Teman sejawat Ya Tidak


Kelompok sosial Ya Tidak
Jelaskan : pasien mendapatkan dukungan dari keluarga

X. MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan jika mempunyai Masalah klien langsung membicarakan dengan mas
kandung dan mas ipar.
Diagnosa keperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien mengatakan tidak mendapat dukungan dari teman dan perawatnya
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan
Masalah dengan pendidikan
Pasien mengatakan pendidikannya hanya sampai 2 SMA karena terbentur dengan
kebutuhan ekonomi
Masalah dengan pekerjaan
Pasien tidak mengatakan pekerjaannya hanya mengatakan pekerjaan swasta
Masalah dengan perumahan
Pasien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut bersama
orang lain
Masalah dengan ekonomi
Pasien menyatakan klien hanya sebagai anak dan saat keuangan klien menunggu dikasik
sama orang tuanya
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit klien langsung periksa ke rumah sakit atau puskesmas dan
lupa memiliki kartu bpjs atau semacamnya.
Masalah lainnya
Tidak ada masalah lain.

V. ASPEK PENGTAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Penyakit/gangguan jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penatalaksanaan
Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana
tanda orang sakit jiwa, tidak seperti orang biasanya, berbicara sendiri, menyendiri, dan
orang sakit jiwa harus di obati supaya sembuh.
Masalah Keperawatan : tidak ada

VI. ASPEK MEDIS


Diagnosa Multi Axis
Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V : 30-21
Terapi medik :
1) Risper 4 mg 1-0-1
2) Closapine 25 mg 0-0-1
3) Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1