Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

MODUL
MENINGOKEL POSTERIOR

1. Definisi
Meningokel posterior adalah keluarnya struktur intra kranial (meningen)
melalui defek yang terjadi akibat malformasi pada masa embriologi. Jika
meningen yang keluar disertai dengan jaringan otak, maka disebut
meningoensefalokel, sedangkan jika disertai jaringan otak dan bagian dari
ventrikel yang berisi cairan serebrospinal disebut hidromeningensefalokel

2. Waktu Pendidikan
TAHAP I TAHAP II TAHAP III
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11
PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS
Program Magister Neurologi
Tesis
Program Profesi Bedah Saraf
Pogram Bedah Dasar
Program Bedah Saraf
Dasar
PROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi)
GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI
KONGENITAL Kranial
ICD 10 - Bab XVII Spinal
INFEKSI
ICD 10 - Bab I
Kranium

Supratentorial
NEOPLASMA
ICD 10 - Bab II Infratentorial

Spinal
Saraf Tepi

Kranial
TRAUMA
ICD 10 - Bab XIX
Spinal
Saraf Tepi
DEGENERASI Spinal
ICD 10 - Bab VI & XIII Saraf Tepi
VASKULER Intrakranial
ICD 10 - Bab IX
Spinal

1
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

FUNGSIONAL
ICD 10 - Bab VI & XXI

Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 3 tahap, yaitu :

1. Tahap Pengayaan (tahap I):
a. Lama pendidikan 5 semester, yaitu mulai dari semester pertama sampai
dengan semester kelima, peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun
bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk
mengambil program magister.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di ahir masa
pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I.
Residen sudah harus mengenal meningokel posterior.
2. Tahap Magang (tahap II) :
a. Lama pendidikan 4 semester, yaitu dari semester keenam sampai
dengan semester kesembilan. Peserta didik mulai dilatih melakukan
tindakan bedah saraf.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di ahir masa
pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II.
Residen sudah harus mampu menangani 2 (dua) kasus operatif
meningokel posterior.
3. Tahap Mandiri (tahap III) :
a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu pada semester kesepuluh dan
kesebelas. Peserta didik menyelesaikan pendidikan sampai kompetensi
bedah saraf dasar.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen III, yaitu di ahir masa
pendidikan tahap III residen telah mencapai kompetensi tingkat III.
Residen sudah harus mampu menangani 2 (dua) kasus operatif
meningokel posterior secara mandiri.
Kompetensi bedah saraf dasar :
1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai
mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri,
dengan tetap dalam pengawasan konsulen)
2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target ahir pendidikan adalah
terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks
Kesulitan 1 dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan
motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih,
termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal
sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan
kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD.
ICD TAHA TAHAP II TAHAP III IK IK IK IK
JENIS PENYAKIT 10 1 2 3 4
PI
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P
Kongenital Bab XVII . . .

Kranial . . .

Mikrosefal ( Kraniostenosis ) Q 75.0

2 1
Hidrocephalus Q03.9 . . .

Simpel 3 3

2
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

ICD TAHA IK IK IK IK
JENIS PENYAKIT 10 TAHAP II TAHAP III 1 2 3 4
PI
Kompleks / malfungsi pirau 3 5
Kista Arahnoid Q 07.6
2 1
Meningokel Anterior Q 01.1
3 3
Meningokel Posterior Q 01.2.
2 2
Deformitas kranium Q 75.8
1
Dandy Walker Malformaion Q 03.1
1
Spinal
Spinal Disrafisme Q 05
3 2
Deformitas Atlanto-oksipital Q 67.5
1
Sind. Arnold-Chiary / Siringomieli Q07.0/Q87.2
2 1
KETERANGAN
Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6)
Tingkap Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikhomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3)
Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5
S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikhomotor

3. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan sub-modul meningokel posterior saraf peserta didik
diharapkan mampu mengenali meningokel posterior, mampu mengobati
meningokel posterior yang diajarkan sampai level mandiri serta mampu
mengatasi kegawatan akut meningokel posterior.

4. Tujuan Khusus
1. Mampu menerangkan insidensi, patogenesis, dan embriogenesis menin-
gokel posterior.
2. Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pem-
bungkusnya.
3. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan
tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan
diagnosa meningokel posterior.
4. Mengetahui pengobatan berbagai jenis meningokel posterior.
5. Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena meningokel
posterior.
6. Mampu menentukan lokasi meningokel posterior.
7. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan
diagnosa meningokel posterior.
8. Mampu mengetahui diagnosa banding meningokel posterior.
9. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam
menegakkan diagnosa meningokel posterior.
10. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa meningokel posterior.
11. Mampu melakukan tindakan operasi meningokel posterior.

3
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

12. Mampu mengatasi tindakan pertolongan pertama pada meningokel

posterior.
13. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus meningokel posterior.
14. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan
15. Mampu memberi informed consent

5. Strategi Pembelajaran
a Pengajaran dan Kuliah Pengantar 50 menit
b Tinjauan Pustaka
Presntasi ilmu dasar 1x telaah kepustakaan
Presentasi Kasus 1x
2x 50 menit, diskusi menyangkut di-
b Diskusi Kelompok
agnosis, operasi dan penyulit
d Bedside Teaching 6x ronde
e Bimbingan operasi
minimal 3 kasus untuk selanjutnya
Operasi Magang instruksi atau evaluasi operasi sampai
dinyatakan lulus
minimal 3 kasus sebelum dapat maju
Operasi Mandiri ke ujian kompetensi akhir tingkat na-
sional

6. Persiapan Sesi
1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam
mencapai kompetensi, mencakup:
a. Insidensi, iagnose es, dan iagnose esis meningokel posterior.
b. Neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya.
c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neu-
roradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan diagnosa menin-
gokel posterior.
d. Pengobatan berbagai jenis meningokel posterior.
e. Perubahan neurofisiologi karena meningokel posterior.
f. Lokasi meningokel posterior.
g. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa meningokel
posterior.
h. Diagnosa banding meningokel posterior.
i. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan diagnosa
meningokel posterior.
j. Pengobatan medikamentosa meningokel posterior.
k. Tindakan operasi meningokel posterior.

4
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

l. Tindakan pertolongan pertama pada meningokel posterior.

m. Penyulit tindakan bedah pada kasus meningokel posterior.
n. Tindak lanjut yang diperlukan
2. Audio visual
3. Lampu baca x ray

7. Referensi
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo
M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed.
2004
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd
Ed. 1996
3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mos-
by. 1994
4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

8. Kompetensi
Tingkat
Jenis Kompetensi Kompetensi TAHAP
K P A
Mampu menerangkan embriologi otak, iagnos spinalis P
a. 6
dan struktur terkait E
b. Mengetahui etiologi dan klasifikasi meningokel posterior 6 N
G
A
Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis untuk mene- Y
c. 6 A
gakkan diagnosis meningokel posterior
A
N
Mampu melakukan pemeriksaan klinis untuk menegakan
d. 6 2 3 M
diagnosis meningokel posterior
A
Mengetahui pemeriksaan tambahan untuk menunjang di- G
e. 6 2 3
agnosis meningokel posterior A
f. Mampu menegakan iagnose meningokel posterior 6 2 3 N
G
g. Mengetahui diagnosis banding meningokel posterior 6 2 3
h. Mengetahui tatalaksana meningokel posterior 6 5 5 M
Mengetahui tindak lanjut pasca operasi meningokel post- A
i. 6 5 5 N
erior

5
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

D
I
k. Mampu memberi informed consent 6 5 5
R
I

9. Gambaran Umum
Meningokel adalah keluarnya struktur intra kranial (meningen) melalui defek
yang terjadi akibat malformasi pada masa embriologi. Jika meningen yang
keluar disertai jaringan otak disebut meningoensefalokel, dan jika disertai
jaringan otak dan berisi cairan serebrospinal disebut hidromeningensefalokel
Berdasarkan lokasinya, terdapat 2 tipe meningokel atau meningoensefalokel,
yaitu anterior dan posterior yang akan disubklasifikasi lagi sesuai dengan letak
anatomis yang lebih akurat.
Meningokel posterior biasanya ditemukan pada pemeriksaan prenatal dengan
ultrasonografi. Tetapi pada saat itu masih belum dapat dibedakan dengan
myelomeningokel. Lokasi terseringnya adalah di regio lumbosakral, dan sering
berhubungan dengan lesi neurokutaneus seperti misalnya hemangioma.

10. Contoh Kasus

Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.

11. Tujuan Pembelajaran

Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk
alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian
kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan
mengobati meningokel posterior.

12. Metoda
Metoda Pembelajaran
1. Tinjauan Pustaka
2. Diskusi Kelompok
3. Bed side teaching
4. Tindakan Operasi Mandiri
a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi
(magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian
melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan
lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri.
b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor
yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh
asisten terhadap pasien secara mandiri.

6
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus

membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik,
selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan
operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan
kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik.

Metoda Diagnostik
1. Pemeriksaan klinis neurologik
2. Alat bantu diagnostik
a. Pemeriksaan X ray,
b. EMG / EEG
c. Alat neuroradiologi lain : CT Scan, MRI
3. Metoda diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik
konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-
mata berorientasi pada alat-alat dianostik canggih.

13. Rangkuman
Meningokel adalah keluarnya struktur intra kranial (meningen) melalui defek
akibat malformasi masa embriologi. Jika meningen keluar disertai dengan
jaringan otak, maka disebut meningoensefalokel, sedangkan jika disertai
jaringan otak dan bagian dari ventrikel yang berisi cairan serebrospinal disebut
hidromeningensefalokel
Berdasarkan lokasi, ada 2 tipe meningokel/meningoensefalokel, yaitu anterior
dan posterior yang kemudian akan disubklasifikasi sesuai letak anatomis.

14. Evaluasi
Organisasi Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf
2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf
3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb
a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada ahir
setiap semester
b. Kemampuan menegakkan diagnosa
c. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap
akan dilakukan tindakan / operasi.
4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul
bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam
program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini,
dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama
ketentuan yang berlaku.

Tahap Evaluasi

7
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

1. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik

menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan.
2. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan
sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi
sesuai dengan jenis penyakit pada submodul
3. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan
sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai
dengan jenis penyakit pada submodul

Metode dan Materi Evaluasi

1. Ujian Tulis dan Lisan
2. Kemampuan menegakkan diagnosa di poliklinik maupun ruang rawat
3. Penilaian kemampuan melakukan tindakan
4. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh

Hasil Penilaian IPDS

1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah
ditetapkan
2. Penilaian disesuaikan dengan kompetensi akhir yang harus dicapai
pada setiap sub modul ( pengayaan, magang, mandiri )
3. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di
Bagian/Departemen Badah Saraf.

15. Instrumen Penilaian

Instrumen penilaian dari setiap kegiatan berupa evaluasi yang dilakukan pada
setiap tahap pendidikan, intrumen yang dipakai adalah :

1 Kemampuan Inform Concent Instruksi & Bimbingan

2 Penilaian Ilmiah
a. Teori & Penyakit
b. Instrument & Penyakit
3 Penilaian Kecakapan
4 Penilaian Rehabilitasi
Diskusi dan Ujian
Diskusi dan Ujian
Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi
Instruksi & Bimbingan

16. Penuntun Belajar

1. Kisi-kisi materi dan buku referensi
2. Kisi-kisi materi meningokel posterior:
a. Insidensi, patogenesis, dan sitogenesis meningokel posterior.

8
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan

(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan diagnosa
meningokel posterior.
c. Pengobatan berbagai jenis meningokel posterior.
d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa meningokel
posterior.
e. Diagnosa banding meningokel posterior.
f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan diagnosa
meningokel posterior.
g. Pengobatan medikamentosa meningokel posterior.
h. Tindakan operasi meningokel posterior.
i. Penyulit tindakan bedah pada kasus meningokel posterior.
j. Tindak lanjut yang diperlukan
k. informed consent

17. Daftar Tilik

ADA
RINCIAN DAFTAR TILIK
TA TL L
Menentukan Indikasi Bedah Saraf(Poliklinik)
1 Uraian tentang keluhan / gejala utama
2 Cara datang (sendiri/rujukan)
3 Kelengkapan riwayat penyakit
Catatan ukuran panjang badan, berat badan, lingkaran kepala,
4
ubun-ubun besar
5 Deskripsi keadaan kulit
6 Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai
7 Pemeriksaan penunjang
8 Hasil konsultasi persiapan operasi
9 Catatan status gizi
10 Obat-obatan yang masih diberikan
11 Inform consent
12 Surat pengantar rawat inap
Admission
1 Kelengkapan administrasi
2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik
3 Buat status Medical Record
4 Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik

9
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

5 Buat rencana perawatan

Persiapan Operasi
1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten
2 Persiapan alat
3 Konsul toleransi operasi
4 Buat daftar operasi
Pra-Bedah
1 Konsul anestesi
2 Asisten lapor pada operator
3 Persiapan menjelang operasi
Kamar Operasi
1 Dokumen yang disertakan bersama pasien
2 Keadaan pasien
3 Persiapan pasien
4 Dilakukan narkose umum
5 Dipasang kateter
6 Posisi pasien diatur sesuai standar
7 Dipasang blanket pemanas
8 Persiapan daerah operasi
Tindakan operasi
1 Insisi kulit kepala dgn mempertimbangkan keadaan luka
2 Drilling tulang sesuai apprach
3 Dilakukan pengukuran TIK
4 Membuat flap periost
5 Ekstirpasi Cele
6 Tutup luka lapis demi lapis
7 Hemostasis
8 Tutup Dura, duraraphi, duraplasy
9 Gantung dura
10 Aplikasi Beriplast
11 Tutup defek tulang dg tulang/mesh/plat
12 Dressing luka
13 Jumlah perdarahan tercatat
14 Jumlah urine tercatat

10
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

15 Jumlah kassa yang dipakai tercatat

16 Jumlah dan jenis instrumen sesuai prosedur
17 Keadaan pasien pasca bedah dievaluasi
Pasca Bedah
1 Dokumentasi
2 Catatan perawatan
Pemulangan
1 Catatan keadaan pasien
2 Inform consent pada yang merawat
3 Jadwal kontrol dan konsultasi pada dokter spesialis anak
4 Kelengkapan status dan diagnosa
5 Catatan administrasi & keuangan

18. Materi Baku

Materi baku kelainan kongenital susunan saraf disusun berdasarkan tujuan
pendidikan. Secara rinci disusun pada tujuan khusus. Materi dirinci menjadi
berbagai jenis penyakit pada submodul yang disesuaikan dengan kompetensi
mandri yang harus dicapai ( matriks hijau )
Sebagai gambaran umum berbagai penyakit yang harus dikuasai sebagai
berikut :

Meningokel Posterior
Definisi
Meningokel adalah keluarnya struktur intra kranial (meningen) melalui defek
yang terjadi akibat malformasi pada masa embriologi. Jika meningen yang
keluar disertai dengan jaringan otak, maka disebut meningoensefalokel,
sedangkan jika disertai jaringan otak dan bagian dari ventrikel yang berisi
cairan serebrospinal disebut hidromeningensefalokel
Berdasarkan lokasinya, terdapat 2 tipe meningokel atau meningoensefalokel,
yaitu anterior dan posterior yang akan disubklasifikasi lagi sesuai dengan letak
anatomis yang lebih akurat.
Meningokel posterior dapat ditemukan di 3 tempat yaitu :
1. oksipital, antara sutura lambdoidea dan foramen magnum
2. oksipitoservikal, antara oksiput dan tulang servikal
3. parietal, antara bregma dan sutura lambdoidea

Epidemiologi
Angka kejadiannya adalah 3 di antara 1000 kelahiran. Dimana sekitar 75 %
bayi dengan meningokel atau meningomielokel akan menderita hidrosefalus.

11
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

Meningokel posterior biasanya ditemukan pada massa prenatal saat

pemeriksaan ultrasonografi, dan muncul paling banyak pada regio lumbosakral
yang terbungkus oleh sebagian atau seluruh lapisan kulit, serta sering
berhubungan dengan lesi neurokutaneus seperti hemangioma, lipoma dan
dermal sinus tract.

Etiologi
Terjadi karena adanya defek pada penutupan spina yangt berhubungan
dengan pertumbuhan yang tidak normal korda spnalis atau penutupnya.

Manifestasi Klinis
Seringnya, anak-anak dengan meningokel posterior, pemeriksaan neurologis
menunjukkan hasil normal, dan memiliki bentuk ekstremitas bawah normal.

Pemeriksaan Penunjang
Semua pasien dengan meningokel dilakukan pemeriksaan dengan MRI.

Tatalaksana
Meningokel posterior segera setelah ditemukan harus dilakukan pmbedahan
karena dikhawatirkan akan terjadi ruptur membaran atau sakus dari
meningokel tersebut.

19. Algoritme

12
Bedah Saraf : Kelainan Kongenital Susunan Saraf

20. Kepustakan
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo
M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1 st ed.
2004
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd
Ed. 1996
3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mos-
by. 1994
4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

21. Presentasi
Materi presentasi menggunakan materi dalam bentuk power point sesuai
dengan materi modul meningokel posterior.

22. Model
Model pembelajaran dapat menggunakan diseksi kadaver.

13