BAGIAN KAEDIOLOGI NOVEMBER 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

REFERAT
GAGAL JANTUNG AKUT DAN KRONIK

DISUSUN OLEH:

Adi Daradi
110 209 0046
Asri
111 2016 2117
PEMBIMBING:

dr. Nurhikmawati, Mkes, Sp.JP, FIHA

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Adi Daradi/ Asri
NIM : 110 209 0046 / 111 2016 2117
Universitas : Universitas Muslim Indonesia
Judul Referat : GAGAL JANTUNG AKUT DAN KRONIK

Adalah benar telah menyelesaikan referat berjudul ”Gagal jantung akut dan
kronik” dan telah disetujui serta telah dibacakan dihadapan pembimbing dan
supervisor dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Kardiologi Fakultas
Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, november 2017

Supervisor Pembimbing

dr. Nurhikmawati,Mkes, Sp.JP, FIHA

 GAGAL JANTUNG AKUT DAN KRONIK

2008

The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA)

1. Pendahuluan

Tujuan dari dokumen ini adalah untuk memberikan panduan praktis

untuk diagnosis, penilaian, dan pengobatan gagal jantung akut dan kronis (HF).
Kebijakan kesehatan nasional serta penilaian klinis dapat menentukan urutan
prioritas dalam pelaksanaannya. Pendekatan berbasis bukti
telah digunakan untuk menghasilkan nilai dari setiap rekomendasi dalam
pedoman ini, dengan penilaian tambahan terhadap kualitas bukti.

2. Definisi dan Diagnosis

Definisi Heart Failure

HF adalah sindrom kompleks di mana pasien harus memiliki fitur

berikut: gejala HF, biasanya sesak napas saat istirahat atau saat beraktivitas, dan /
atau kelelahan; tanda-tanda retensi cairan seperti kongesti paru atau
pembengkakan pergelangan kaki; bukti objektif tentang kelainan struktur atau
fungsi jantung saat istirahat. Respon klinis terhadap pengobatan yang ditujukan
pada HF saja tidak cukup untuk diagnosis, namun sangat membantu bila
diagnosisnya tetap tidak jelas setelah penyelidikan diagnostik yang tepat.

tabel 1. HF adalah sindrom klinis di mana pasien memiliki beberapa fitur berikut:

Gejala khas HF (sesak saat istirahat atau saat berolahraga,

kelelahan, kelelahan, pergelangan kaki bengkak)
dan
Tanda khas HF (takikardia, takipnea, pulmonary rales, efusi
pleura, mengangkat tekanan vena jugularis, edema perifer,
hepatomegali)
dan
Bukti obyektif kelainan struktural atau fungsional jantung saat
istirahat (kardiomegali, suara jantung ketiga, murmur jantung,
kelainan pada ekokardiogram, meningkatkan konsentrasi
peptida natriuretik)
 Tabel 2. Manifestasi klinis umum gagal jantung:

Dominant clinical
Symptoms Signs
feature
Peripheral oedema Raised jugular
Breathlessness
Peripheral oedema/ venous pressure Pulmonary oedema
Tiredness, fatigue
congestion Hepatomegaly, ascites Fluid overload
Anorexia
(congestion) Cachexia

Severe
Crackles or rales over lungs, effusion
Pulmonary oedema breathlessness at
Tachycardia, tachypnoea
rest

Confusion
Cardiogenic shock (low Poor peripheral perfusion Systolic BP
Weakness Cold
output syndromes) < 90 mmHg Anuria or oliguria
periphery
Breathlessness
High blood pressure Usually raised BP, Usually raised BP, LVH and preserved
(hypertensive HF) LVH and EF
preserved EF

Evidence of RV dysfunction Raised

Breathlessness
Right HF JVP, peripheral oedema, hepatomegaly,
Fatigue
gut congestion

Gagal jantung akut dan kronik

Klasifikasi HF yang sesuai berdasarkan sifat presentasi klinis membuat

perbedaan antara HF onset baru, HF transien dan HF kronis. HF transien mengacu
pada gejala HF selama periode waktu yang terbatas walaupun pengobatan jangka
panjang dapat diindikasikan.

Gagal jantung sistolik versus diastolik

Sebagian besar pasien dengan HF memiliki bukti disfungsi sistolik dan

diastolik saat istirahat atau saat berolahraga. Pasien dengan HF diastolik memiliki
gejala dan / atau tanda-tanda HF dan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang diawetkan di
atas 45-50%. Kami telah memilih untuk menggunakan singkatan HFPEF dalam
dokumen ini.
Tabel 3. Klasifikasi HF oleh kelainan struktural (ACC / AHA) atau dengan gejala
yang berkaitan dengan kapasitas fungsional (NYHA)

Epidemiologi

Prevalensi HF pada keseluruhan populasi adalah antara 2 dan 3%.

Prevalensi disfungsi ventrikel asimtomatik serupa sehingga HF, atau disfungsi
ventrikel asimtomatik, terlihat pada sekitar 4% populasi. Prevalensi ini meningkat
tajam sekitar 75 tahun sehingga prevalensi pada usia 70 sampai 80 tahun adalah
antara 10 dan 20%. Keseluruhan 50% pasien meninggal pada usia empat tahun.
Empat puluh persen pasien yang dirawat di rumah sakit dengan HF meninggal
atau diterima kembali dalam waktu satu tahun. HFPEF (fraksi ejeksi> 45-50%)
ada di separuh pasien HF. Prognosis dalam studi yang lebih baru telah terbukti
pada dasarnya sama dengan HF sistolik.

Etiologi gagal jantung

Penyebab paling umum kerusakan fungsional jantung adalah kerusakan

atau hilangnya otot jantung iskemia akut atau kronis, peningkatan resistensi
vaskular dengan hipertensi atau perkembangan takiaritmia seperti atrial
fibrillation. Penyakit jantung koroner sejauh ini adalah penyebab paling umum
penyakit miokard menjadi penyebab awal sekitar 70% pasien dengan HF.
Penyakit katup menyumbang 10% dan kardiomiopati untuk 10% lainnya.
3. Teknik Diagnosis

Algoritma untuk diagnosis gagal jantung

Algoritma untuk diagnosis HF atau disfungsi ventrikel kiri ditunjukkan

pada Gambar 1. Diagnosis HF tidak cukup sendiri. Meskipun pengobatan umum
HF umum untuk kebanyakan pasien, beberapa penyebab memerlukan perawatan
spesifik dan mungkin dapat diperbaiki.

Tes diagnostik pada gagal jantung

Tes diagnostik biasanya paling sensitif untuk mendeteksi pasien dengan

HF dan mengurangi fraksi ejeksi. Temuan diagnostik seringkali kurang diucapkan
pada penderita HFPEF. Ekokardiografi adalah metode yang paling berguna untuk
mengevaluasi disfungsi sistolik dan diastolik.

Elektrokardiogram

Elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada setiap pasien dengan

dugaan HF (Tabel 5).

Gambar 1. Bagan alir untuk diagnosis HF pada pasien yang tidak diobati dengan
gejala sugestif HF menggunakan peptida natriuretik.
 Tabel 4. Kelainan EKG umum pada HF

Foto Thoraks

Rontgen dada X-ray dada adalah komponen penting dari kerja diagnostik HF. Ini
memungkinkan penilaian paru

Tabel 5. Kelainan sinar-X dada umum pada gagal jantung

Tes laboratorium

Kelainan haematologis atau elektrolit yang ditandai jarang terjadi pada

HF ringan sampai sedang yang tidak diobati
anemia ringan, hiponatremia, hiperkalemia dan berkurangnya fungsi
ginjal sering terlihat, terutama pada pasien yang diobati dengan diuretik dan / atau
ACEI, ARB, atau antagonis aldosteron (Tabel 6).

Tabel 6: Uji laboratorium umum kelainan pada gagal jantung

Peptida Natriuretik

Bukti ada yang mendukung penggunaan konsentrasi plasma peptida

natriuretik untuk mendiagnosis, melakukan stadium, membuat keputusan rawat
inap / pengeluaran dan mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami kejadian
klinis. Konsentrasi normal pada pasien yang tidak diobati memiliki nilai prediktif
negatif yang tinggi dan membuat HF tidak menyebabkan gejala (Gambar 1).

Troponin I atau T

Troponin harus dicontohkan pada HF yang dicurigai saat gambaran

klinis menunjukkan adanya sindrom koroner akut. Peningkatan troponin jantung
ringan sering terlihat pada HF berat atau selama episode dekompensasi HF pada
pasien tanpa bukti iskemia miokard.

Ekokardiografi

Konfirmasi dengan echocardiography diagnosis HF dan / atau disfungsi

jantung adalah wajib dan harus dilakukan segera setelah dicurigai diagnosis HF.
Tabel 8 dan 9 menyajikan kelainan ekokardiografi dan Doppler yang paling
umum di HF.

Ekokardiografi tekanan

Ekokardiografi tekanan (dobutamine atau exercise echo) digunakan

untuk mendeteksi disfungsi ventrikel yang disebabkan oleh iskemia dan untuk
menilai viabilitas miokard dengan adanya hipokinesis atau akinesis yang ditandai.
Pencitraan non-invasif selanjutnya mungkin termasuk pencitraan resonansi
magnetik jantung (CMR) atau pencitraan radionuklida

Pencitraan resonansi magnetik jantung (CMR)

CMR adalah teknik pencitraan serbaguna, sangat akurat, dapat

direproduksi, tidak invasif untuk penilaian kiri dan volume ventrikel kanan, fungsi
global, gerakan dinding regional, viabilitas miokard, ketebalan miokard,
penebalan, massa miokard dan tumor, katup jantung, cacat bawaan, dan penyakit
perikardial.

CT Scan

CT angiography dapat dipertimbangkan pada pasien dengan probabilitas

pre-test rendah atau menengah dari CAD dan latihan yang tidak jelas atau tes stres
pencitraan.
Ventriculography radionuklida

Radionuclide ventriculography dikenali sebagai metode penentuan

LVEF yang relatif akurat dan paling sering dilakukan dalam konteks pemindaian
perfusi miokard yang memberikan informasi tentang viabilitas dan iskemia.

Tes fungsi paru

Tes ini berguna dalam menunjukkan atau mengecualikan penyebab

pernafasan sesak napas dan menilai potensi kontribusi penyakit paru pada
dyspnoea pasien.

Tes Latihan

Pengujian latihan berguna untuk evaluasi obyektif terhadap kapasitas

latihan dan gejala exertional, seperti dispnea dan kelelahan. Tes berjalan selama 6
menit adalah alat sederhana yang dapat direproduksi dan mudah digunakan yang
sering digunakan untuk menilai kapasitas fungsional submaksimal dan
mengevaluasi respons terhadap intervensi.

Kateterisasi jantung

Kateterisasi jantung tidak diperlukan untuk diagnosis dan pengelolaan

rutin pasien dengan HF tetapi mungkin diindikasikan untuk menjelaskan etiologi,
untuk mendapatkan informasi prognostik penting dan jika revaskularisasi sedang
dipertimbangkan.

Angiografi koroner

Angiografi koroner harus dipertimbangkan pada pasien HF dengan

riwayat angina exertional atau dugaan disfungsi LV iskemik. Angiografi koroner
juga ditunjukkan pada pasien dengan HF refraktori dari etiologi yang tidak
diketahui dan pada pasien dengan bukti regurgitasi mitral parah atau penyakit
katup aorta yang berpotensi diperbaiki dengan pembedahan.

Kateterisasi jantung kanan

Kateterisasi jantung kanan memberikan informasi hemodinamik yang

berharga mengenai tekanan pengisian, tahanan vaskular dan curah jantung.
Pemantauan variabel hemodinamik dapat dipertimbangkan untuk memantau
perawatan pada pasien dengan HF berat yang tidak menanggapi pengobatan yang
tepat.
Ambulatory ECG monitoring (Holter)

Pemantauan EKG rawat jalan sangat berharga dalam penilaian pasien

dengan gejala yang menunjukkan adanya aritmia (misalnya palpitasi atau sinkop)
dan dalam memantau kontrol tingkat ventrikel pada pasien dengan atrial
fibrillation.

Prognosis

Menentukan prognosis pada HF adalah kompleks. Variabel yang paling

konsisten dikutip sebagai prediktor hasil independen dilaporkan pada Tabel 7.

Tabel 7. Kondisi yang terkait dengan prognosis buruk pada HF

4. Manajemen Non Farmakologi

Manajemen perawatan mandiri

Manajemen perawatan diri adalah bagian dari pengobatan HF yang

sukses dan dapat secara signifikan mempengaruhi gejala, kapasitas fungsional,
kesejahteraan, morbiditas dan prognosis. Perawatan diri dapat didefinisikan
sebagai tindakan yang bertujuan menjaga stabilitas fisik, menghindari perilaku
yang dapat memperburuk kondisi dan deteksi gejala awal kemunduran. Topik
penting dan perilaku perawatan diri disajikan pada Tabel 8
Tabel 8: Topik penting dalam pendidikan pasien dengan keterampilan terkait dan
perilaku perawatan diri yang tepat

5. Terapi Farmakologi

Tujuan pengobatan HF dirangkum dalam Tabel 9. Gambar 2

memberikan strategi pengobatan untuk penggunaan obat dan alat pada pasien
dengan simtomatik HF dan disfungsi sistolik. Penting untuk mendeteksi dan
mempertimbangkan pengobatan komorbiditas kardiovaskular dan
nonkardiovaskular umum.

Tabel 9. Tujuan pengobatan gagal jantung kronis

Gambar 2: Strategi pengobatan untuk penggunaan obat dan alat pada pasien
dengan simtomatik HF dan disfungsi sistolik

Tabel 10: Dosis obat yang umum digunakan di HF

Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)

Pengobatan dengan ACEI memperbaiki fungsi ventrikel dan

kesejahteraan pasien, mengurangi masuk rumah sakit untuk memperburuk HF dan
meningkatkan kelangsungan hidup.

Penderita yang harus mendapatkan ACEI

 LVEF ≤ 40%, terlepas dari gejala
Inisiasi ACEI:
 Periksa fungsi ginjal dan elektrolit serum.
 Pertimbangkan dosis up-titrasi setelah 2-4 minggu.
 Jangan meningkatkan dosis jika memburuknya fungsi ginjal atau
hiperkalemia.
 Biasanya titrasi perlahan tapi titrasi yang lebih cepat dimungkinkan pada
pasien yang dipantau secara ketat.

Angiotensin Reseptor Bloker (ARB)

Pengobatan dengan ARB meningkatkan fungsi ventrikel dan

kesejahteraan pasien dan mengurangi masuk rumah sakit untuk memperburuk HF.
ARB direkomendasikan sebagai alternatif pada pasien yang tidak toleran terhadap
ACEI.

Pasien yang seharusnya mendapatkan ARB

 LVEF ≤ 40% dan salah satunya
 alternatif pada pasien dengan gejala ringan sampai berat (NYHA
fungsional kelas II-IV) yang tidak toleran terhadap ACEI.
 atau pada pasien dengan gejala persisten (NYHA functional class II-IV)
meski diobati dengan ACEI dan beta-blocker.

Inisiasi ARB:
 Periksa fungsi ginjal dan elektrolit serum.
 Pertimbangkan dosis up-titrasi setelah 2-4 minggu.
 Jangan meningkatkan dosis jika memburuknya fungsi ginjal atau
hiperkalemia.
 Biasanya titrasi perlahan tapi titrasi yang lebih cepat dimungkinkan pada
pasien yang dipantau secara ketat.

Beta-blocker

Beta-blokade meningkatkan fungsi ventrikel dan kesehatan pasien,

mengurangi masuk rumah sakit untuk memperburuk HF dan meningkatkan
kelangsungan hidup.
Pasien yang harus mendapatkan beta-blocker
 LVEF ≤ 40%.
 Gejala ringan sampai parah (NYHA fungsional kelas II-IV).
 Tingkat dosis optimal ACEI atau / dan ARB.
 Pasien harus stabil secara klinis (misalnya tidak ada perubahan dosis
diuretik terkini).
Inisiasi beta-blocker:
 Beta-blocker dapat dimulai sebelum pelepasan di rumah sakit pada pasien
dekompensasi baru-baru ini dengan hati-hati.
 Kunjungan setiap 2-4 minggu untuk menegakkan dosis betablocker (titrasi
dosis lebih lambat mungkin diperlukan pada beberapa pasien). Jangan
meningkatkan dosis jika tanda-tanda memburuknya HF, hipotensi
simtomatik (misalnya pusing) atau bradikardia berlebihan (denyut nadi
<50 / menit) pada setiap kunjungan.

Diuretik

Diuretik direkomendasikan pada pasien dengan tanda dan gejala HF atau

kongesti. Dosis pada diuretik yang umum digunakan pada HF diberikan pada
Tabel 11.

Tabel 11. Dosis Diuretik

 Penipisan volume dan hiponatremia dari diuresis berlebihan dapat
meningkatkan risiko hipotensi dan disfungsi ginjal dengan terapi ACEI / ARB
(Tabel 12).

Tabel 12: Pertimbangan praktis dalam pengobatan dengan diuretik loop:

Inisiasi terapi diuretik:

 Periksa fungsi ginjal dan elektrolit serum.
 Sebagian besar pasien ditentukan diuretik loop daripada thiazides karena
efisiensi diuresis dan natriuresis yang diinduksi.
 Penyesuaian diri dosis diuretik berdasarkan pengukuran berat badan setiap
hari dan tanda klinis retensi cairan lainnya harus dianjurkan pada
perawatan rawat jalan HF. Pendidikan pasien diperlukan.

Antagonis aldosteron
Antagonis alergen menurunkan akses masuk rumah sakit untuk
memperburuk HF dan meningkatkan kelangsungan hidup bila ditambahkan ke
terapi yang ada, termasuk ACEI.

Pasien yang seharusnya mendapatkan antagonis aldosteron

 LVEF ≤ 35%
 Gejala sedang sampai parah (NYHA fungsional kelas III-IV).
  Dosis optimal beta-blocker dan ACEI atau ARB (tapi bukan ACEI dan
ARB).
Inisiasi spironolakton (eplerenon):
 Periksa fungsi ginjal dan elektrolit serum.
 Pertimbangkan dosis up-titrasi setelah 4-8 minggu. Jangan meningkatkan
dosis jika memburuknya fungsi ginjal atau hiperkalemia.

Pengobatan Hydralazine dan isosorbide dinitrate (H-ISDN)

dengan H-ISDN dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko

kematian dan masuk ke rumah sakit untuk memperburuk HF.

Pasien yang harus mendapatkan H-ISDN

 Sebuah alternatif untuk ACEI / ARB di mana kedua yang terakhir tidak
ditoleransi.
 Sebagai tambahan, terapi ke ACEI jika antagonis ARB atau aldosteron
tidak dapat ditoleransi atau jika gejala signifikan berlanjut meskipun terapi
dengan antagonis ACEI, ARB, beta-blocker, dan aldosteron.
Inisiasi H-ISDN:
 Pertimbangkan dosis up-titrasi setelah 2-4 minggu. Jangan menaikkan
dosis dengan gejala hipotensi.

Digoksin

Pada pasien irama sinus dengan HF simtomatik dan LVEF ≤ 40%,

pengobatan dengan digoksin dapat memperbaiki kenyamanan pasien dan
mengurangi masuk rumah sakit untuk memperburuk HF, namun tidak
berpengaruh pada kelangsungan hidup.
 Penderita atrial fibrillation dengan tingkat ventrikel saat istirahat> 80, dan
saat berolahraga> 110-120 denyut / menit sebaiknya digoksin.
 Pada pasien dengan irama sinus dan disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF
≤ 40%) menerima dosis optimal diuretik, ACEI atau / dan ARB, beta-
blocker dan Antagonis aldosteron jika diindikasikan, yang masih
bergejala, digoksin bisa dipertimbangkan.

Antikoagulan (antagonis vitamin K)

 Warfarin (atau antikoagulan oral alternatif) direkomendasikan pada pasien
dengan HF dan fibrilasi atrium permanen, persisten atau paroksismal tanpa
kontra-indikasi.