Konsekuensi dari Pemberian Lanjutan Renin Angiotensin Aldosteron

Sistem Antagonis di Masa pra operasi

Sebuah Systematic Review dan Meta-analisis

Qiong Ling; Yu GU2; Jiaxin Chen; Yansheng Chen; Yongyong Shi; Gaofeng Zhao; Qianqian
Zhu.PENGUNGKAPAN BMC Anesthesiol. 2018; 18 (26)

Abstrak dan Pendahuluan

Abstrak
Latar Belakang Pasien yang menggunakan angiotensin-converting enzyme inhibitors
(ACEI) / angiotensin II receptor blockers (ARB) rentan mengembangkan efek samping
seperti hipotensi dan bahkan hipotensi refrakter selama penggunaan anestesi, dan apakah
ACEI / ARB harus dilanjutkan atau dihentikan pada pasien tetap seperti belum pasti.
Tinjauan sistematis hadir dan meta-analisis dilakukan untuk memperjelas konsekuensi
melanjutkan atau menahan obat ini, terutama berkaitan dengan kejadian hipotensi
intraoperatif, pada pasien yang terus menggunakan ACEI / ARB pada hari operasi mereka
yang dijadwalkan.
Metode penelitian dengan data yang berhubungan dengan kejadian hipotensi intraoperatif
selama penggunaan anestesi pada pasien yang melanjutkan penggunaan ACEI / ARB pada
hari operasi mereka yang dijadwalkan, dipertimbangkan untuk dimasukan
Hasil Tiga belas studi dimasukan, yang melaporkan insiden hipotensi intraoperatif
diantara pasien yang terus menerima ACEI / ARB dan mereka yang tidak pada hari prosedur
bedah.
Efek yang dikumpulkan menunjukkan, bahwa hipotensi selama anestesi lebih mungkin
berkembang pada pasien yang terus melanjutkan ACEI / ARB bila dibandingkan dengan
mereka yang tidak (RR = 1,41, 95% CI: 1,21-1,64).
Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok ini yaitu pada
pasien yang berkaitan dengan komplikasi pasca operasi termasuk kelainan segmen ST-T,
cedera miokard, infark miokard, stroke, major adverse cardiac events, cedera ginjal akut, atau
kematian (RR = 1,25, 95% CI : 0,76-2,04). Perbedaan tetap sama pada analisa subkelompok
dan analisa sensitivitas.
 Kesimpulannya tidak ada bukti yang cukup tersedia untuk merekomendasikan
penghentian ACEI / ARB pada hari operasi, yang ditemukan dalam ulasan literatur ini dan
maupun meta-analisis. Namun, dokter anestesi harus berhati-hati tentang risiko hipotensi
intraoperatif pada pasien kronis yang menerima ACEI / ARB, dan harus tahu bagaimana
mengobatinya secara efektif.

Latar Belakang

Peningkatan jumlah pasien yang memiliki hipertensi dan penyakit jantung kronis terus
dijadwalkan untuk operasi elektif. Namun, bagi pasien yang menggunakan angiotensin-
converting enzyme inhibitors (ACEI) / angiotensin II receptor blocker (ARB), pertanyaan
apakah obat-obat ini harus dilanjutkan atau dihentikan pada hari operasi tetap di bawah
diskusi. [1]ACEI / ARB tidak hanya banyak digunakan sebagai obat antihipertensi, tetapi juga
untuk mengobati penyakit jantung kronis atau penyakit lain, seperti nefropati diabetik.
[2]Selanjutnya, penggunaan ACEI / ARB telah menunjukkan berbagai efek yang
menguntungkan. [3.4]
Namun, pasien yang menggunakan ACEI / ARB telah dilaporkan rentan terhadap efek
samping seperti hipotensi dan bahkan hipotensi refrakter selama pemberian anestesi. [5.6]Oleh
karena itu, beberapa ahli anestesi telah menyarankan kemungkinan penghentian obat ini
untuk menjaga stabilitas hemodinamik pasien selama operasi. [7.8]Namun, penelitian lain
telah menunjukkan bahwa penghentian ACEI / ARB sebelum operasi tidak menurunkan
kejadian hipotensi, dan rekomendasi penghentian ACEI / ARB harus dengan mendapatkan
keputusan. [9.10]Satu studi menunjukkan bahwa pasien yang dihentikan obat ini pada hari
operasi diperlukan lebih vasodilator untuk mengontrol hipertensi setelah operasi. [9]Terlepas
dari pendapat dominan, jelas bahwa kekhawatiran ini mengenai meneruskan atau
menghentikan obat ini sebelum operasi perlu dieksplorasi. Selain menjadi obat antihipertensi
lini pertama, obat ini juga menurunkan angka kesakitan dan kematian, dan mencegah stroke
sekunder pada pasien dengan penyakit jantung kronis. [11]
Untuk memperjelas konsekuensi pada pasien yan melanjutkan ACEI / ARB pada hari
operasi yang dijadwalkan, dihadirkan tinjauan sistematis dan dilakukan meta-analisis.
metode

Strategi pencarian
Berikut database elektronik yang ditelusuri: Cochrane Library, PubMed, Web of
Knowledge, dan Elsevier (ScienceDirect OnLine, SDOL) untuk mencari studi yang
menyelidiki kejadian hipotensi pada pasien yang terus menerima ACEI / ARB, terutama pada
pasien melanjutkan penggunaan ACEI / ARB pada hari operasi mereka.
Istilah judul teks dan judul subjek medis (MeSH) untuk pencarian yang telah dimasukan
adalah "angiotensin-converting enzyme inhibitors / ACEI," "angiotensin II receptor blocker /
ARB," "antagonis reseptor angiotensin," "renin-angiotensin system (RAS) / RAS inhibitor ,"
"renin-angiotensin aldosteron (RAAS) / RAAS inhibitor," "hipotensi," dan "tekanan darah
rendah."
Strategi pencarian yang dimasukan mempertimbangkan istilah yang berkaitan dengan
renin-angiotensin system / RAS inhibitor dan setiap istilah yang terkait dengan hipotensi. Uji
coba kelayakan diidentifikasi melalui pencarian elektronik dari tahun 1981, ketika captopril,
yang pertama ACEI, telah disetujui oleh Amerika Serikat Food and Drug Administration,
hingga 1 Juli, 2017. Sebuah metode pencarian tulisan digunakan untuk memeriksa daftar
referensi dari beberapa percobaan yang diidentifikasi. Komponen pelaporan yang terpilih
untuk sistematis Ulasan dan Meta-Analisis (PRISMA) digunakan sebagai pedoman untuk
memandu meta-analisis.

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Studi kasus-kontrol, studi kohort, atau uji coba terkontrol secara acak yang dipertimbangkan
untuk dimasukkan adalah mereka yang memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut: (i)
penulisan dalam bahasa Inggris; (ii) orang dewasa yang terdaftar dijadwalkan untuk operasi
elektif atau darurat yang secara kronis menggunakan ACEI / ARB; dan (iii) membandingkan
insiden hipotensi selama anestesi pada pasien yang terus menerima ACEI / ARB dengan
mereka yang tidak menerima obat ini pada hari operasi.
Kriteria eksklusi adalah: (i) diformat sebagai surat, ulasan atau abstrak pertemuan; (ii)
yang berisi kurangnya data hipotensi sebagai insiden atau angka; dan (iii) tidak mengandung
penggambaran antara pasien yang terus menerima ACEI / ARB dan mereka yang tidak, atau
mereka yang menggunakan obat lain atau yang tidak pernah menggunakan obat
antihipertensi. Hanya data yang diterbitkan yang dilibatkan dalam penelitian ini.
Data Ekstraksi
Data yang diambil secara independen oleh tiga ulasan (Qiong Ling, Yu Gu dan Jiaxin Chen)
dan disahkan oleh keempat (Qianqian Zhu). Informasi berikut diambil dari studi masing-
masing termasuk: nama penulis utama, tahun publikasi, lokasi geografis, jumlah peserta, jenis
operasi, dan anestesi.

Analisis statistik
Meta-analisis dilakukan pada Ulasan Manajer 5 (The Cochrane Collaboration, Oxford,
Inggris). Efek samping yang dikumpulkan pada penggunaan lanjut ACEI / ARB pada
kejadian hipotensi selama penggunaan anestesi ditunjukkan sebagai risiko relatif (RR)
dengan interval kepercayaan 95% (CI). analisis subkelompok yang digunakan merujuk pada
apakah studi termasuk pasien kronis yang menerima ACEI / ARB atau tidak. Analisis
sensitivitas sesuai dengan jenis studi, termasuk juga yang digunakan. Sebuah tes chi-kuadrat
digunakan untuk menilai heterogenitas tersebut. Nilai I2 kurang dari 25% dianggap sebagai
mewakili tidak ada heterogenitas. Sebuah model efek acak digunakan ketika heterogenitas
ditemukan ada di antara penelitian yang dianalisis. Begg dan tes Egger ini digunakan untuk
menilai bias publikasi, dan dilakukan dengan menggunakan Stata 12,1 (Stata Corp, College
Station, TX, USA).
hasil

Karakteristik Studi Termasuk

Strategi pencarian menghasilkan 2.429 data masuk yang tidak disalin. Tiga belas studi
dimasukkan dalam analisis akhir. [7.9.12-22]Inklusi dan eksklusi proses studi diperlihatkan pada
Gambar 1.

Grafik Aliran inklusi dan eksklusi

Tujuh studi menyelidiki perbedaan hipotensi pada pasien yang berhenti mengambil
ACEI / ARB pada hari operasi dan mereka yang tidak. Enam studi membandingkan insiden
hipotensi antara pasien yang terus menerima ACEI / ARB pada hari operasi dan mereka yang
tidak menerima obat ini kronis. Rincian dari studi termasuk ditunjukkan padaTabel 1.
Kualitas studi observasional dinilai dengan menggunakan Skala Newcastle-Ottawa (NOS)
[23](Tabel 1).
Meta-analisis
efek dikumpulkan menunjukkan bahwa pasien yang terus mengambil ACEI / ARB pada hari
operasi yang lebih ingin mengembangkan hipotensi selama penggunaan anestesi (RR = 1,41,
95% CI: 1,21-1,64; Gambar 2), dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima obat-
obatan. Analisis subkelompok menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan pasien yang terus
mengambil ACEI / ARB pada hari operasi, hipotensi selama anestesi lebih rentan terjadi pada
pasien yang berhenti mengambil obat sebelum operasi (RR = 1,45, 95% CI: 1.20 -1,73;
Gambar 2), tetapi tidak pada mereka yang tidak menerima obat pada awal (RR = 1,40, 95%
CI: 0,97-2,01; Gambar 2). gambaran dari heterogeneities diantara studi ditunjukan pada
Gambar 2.

hipotensi intraoperatif antara pasien terus dan tidak menerima ACEI / ARB

Namun, terutama, definisi hipotensi berbeda dalam studi yang berbeda (Tabel 1).
Komplikasi pasca operasi
Tujuh studi melaporkan komplikasi pasca operasi, termasuk kelainan ST-T, cedera miokard,
infark miokard, stroke, kejadian jantung utama samping, cedera ginjal akut, atau kematian
(Tabel 1). [7.12.13.15.20-22]Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien yang terus
menerima ACEI / ARB dan mereka yang tidak berkaitan dengan komplikasi pasca operasi
yang disebutkan di atas (RR = 1,25, 95% CI: 0,76-2,04; Gambar 3). Perbedaan tetap sama di
subkelompok analisis (Gambar 3).

komplikasi pasca operasi antara pasien terus dan tidak menerima ACEI / ARB

Diamati bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi komplikasi
jantung, termasuk cedera miokard, infark miokard, dan peristiwa jantung utama yang
merugikan, antara pasien yang terus menerima ACEI / ARB dan mereka yang tidak (RR =
1,23, 95% CI: 0,82-1,85; Gambar 4).
 komplikasi jantung antara pasien terus dan tidak menerima ACEI / ARB

Subkelompok dan Analisis Sensitivitas

Hasil subkelompok dan analisis sensitivitas daftar berada di tabel 2.
Diamati bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi komplikasi pasca
operasi atau komplikasi jantung, antara pasien yang terus menerima ACEI / ARB dan mereka
yang tidak di semua subkelompok dan analisis sensitivitas.

Publikasi Bias
Begg dan tes Egger ini digunakan untuk menilai bias publikasi untuk semua studi yang
disertakan. Tidak ada bias publikasi yang signifikan ditemukan (p> 0,05 untuk kedua tes).
Diskusi

Berdasarkan data yang tersedia, tinjauan sistematis hadir dan meta-analisis dari 13 studi
menunjukkan bahwa pasien yang terus menerima ACEI / ARB pada hari operasi, mereka
lebih memungkinkan dibandingkan mereka yang tidak, untuk mengembangkan hipotensi
selama anestesi. Namun,perlu dicatat bahwa mereka yang menerima ACEI / ARB pada hari
operasi tidak meningkatkan insiden komplikasi pasca operasi, termasuk infark miokard,
stroke, cedera ginjal akut, dan kematian. Subkelompok dan analisis sensitivitas menunjukkan
bahwa hubungan tersebut mirip hanya ketika membandingkan pasien yang berhenti
mengambil ACEI / ARB sebelum operasi dengan mereka yang terus mengambil obat.
Raas antagonis atau ACEI / ARB, merupakan obat lini pertama untuk pengobatan hipertensi
dan gagal jantung kronis. Karena ketidakstabilan hemodinamik intraoperatif, terutama
hipotensi refrakter, telah diamati pada pasien yang telah diobati kronis dengan ACEI / ARB,
[24-26]beberapa peneliti telah menyarankan penghentian obat ini pada hari operasi. [7.8]Raas
antagonis memainkan peran utama dalam mengatur dan menjaga tekanan darah normal,
terutama saat digunakan anestesi umum. [27]Selain itu, beberapa peneliti telah menyarankan
bahwa ACEI / ARB mengurangi respon vasokonstriksi adrenergik. [19]Hal ini mungkin
sebagian menjelaskan mengapa ACEI / ARB-terkait hipotensi adalah refrakter dan tahan
terhadap fenilefrin, efedrin, dan norepinefrin. [ 6.28]Namun, hipotensi berat atau refrakter
selama pemberian anestesi pada pasien kronis yang menerima ACEI / ARB hanya dilaporkan
dalam beberapa kasus. [24.25]Dalam kebanyakan kasus, hipotensi adalah sensitif terhadap infus
intravena cairan dan vasokonstriktor, dan terus ACEI / ARB pada hari operasi tidak
meningkatkan kejadian hipotensi berat atau refrakter. Terlipressin diketahui efektif dalam
cepat memperbaiki hipotensi refrakter, bahkan setelah kegagalan efedrin pada pasien kronis
diobati dengan ACEI / ARB, tanpa mengganggu fungsi ventrikel kiri. [29.30]
Faktor yang paling mengenai hipotensi adalah terjadinya peristiwa yang berhubungan
dengan iskemia, termasuk cedera miokard, infark miokard, stroke, dan cedera ginjal akut.
Namun, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa melanjutkan ACEI / ARB pada hari operasi
tidak meningkatkan kejadian komplikasi pasca operasi seperti cedera miokard, infark
miokard, stroke, cedera ginjal akut, atau kematian. Sejalan dengan penelitian ini, studi terbaru
lain yang dilakukan di delapan negara juga menunjukkan bahwa hipotensi intraoperatif tidak
bermakna dikaitkan dengan hasil gabungan dari kematian, cedera miokard, atau stroke dalam
30 hari setelah operasi. [20] Selain itu, beberapa infark miokard dilaporkan pada pasien yang
menghentikan penggunaan ACEI / ARB, meskipun meta-analisis sebelumnya menunjukkan
bahwa tidak ada risiko infark miokard lebih pasca operasi pada pasien terus dibandingkan
pada mereka menghentikan ACEI / ARB sebelum operasi. [31]ACEI / ARB dapat melindungi
pasien dari infark miokard, mortalitas kardiovaskular, dan morbiditas, yang mungkin
dikaitkan dengan kemampuan obat ini untuk mencegah remodeling ventrikel dan
meningkatkan fungsi ventrikel kiri. [3.32]Penelitian sebelumnya menunjukkan hubungan
antara penerimaan terganggu ACEI / ARB dan pengurangan cedera sel miokard berhubungan
dengan iskemia di operasi jantung. [33]Oleh karena itu, beberapa ahli menyarankan bahwa
obat ini tidak harus dihentikan sebelum operasi. [34]Selain itu, pengobatan dengan ACEI /
ARB setelah infark miokard akut dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup jangka
panjang dan tingkat rendah kejadian ginjal yang merugikan. [35]
Sampai saat ini, belum ada yang uji coba besar secara acak terkontrol (RCT) yang
mengeksplorasi efek jangka panjang dari menghentikan ACEI / ARB. Selain itu, tidak ada
hasil yang serius telah terjadi, meskipun beberapa kasus hipotensi refrakter intraoperatif
dilaporkan pada pasien melanjutkan penggunaan ACEI / ARB pada hari operasi dalam
literatur saat ini. Hipotensi refrakter bisa diobati secara efisien dengan kombinasi infus cairan
dan vasokonstriktor, terutama terlipressin. [36]Oleh karena itu, untuk menghindari absen obat
dan lupa untuk me-restart menggunakan obat, dokter harus berhati-hati ketika
merekomendasikan bahwa obat ini dihentikan.

Kekuatan dan Keterbatasan

Ada beberapa keterbatasan dalam meta-analisis ini. Pertama, studi termasuk bervariasi dalam
desain dan kualitas, dan tidak ada RCT diidentifikasi yang melibatkan sejumlah besar peserta.
Meskipun penelitian terbaru yang dilakukan di delapan negara melibatkan banyak pasien, itu
adalah studi observasional. [20]Banyak pembaur potensial mungkin membatasi kekuatan
statistik dari hasil penelitian itu. Kedua, definisi hipotensi atau refrakter hipotensi tidak
konsisten dalam setiap studi, yang mungkin menyebabkan bias hasil. Selain itu, tidak ada
data tentang efek jangka panjang dari meneruskan atau menghentikan ACEI / ARB pada hari
operasi, meskipun beberapa penelitian melaporkan terjadinya infark miokard berdasarkan
tingkat troponin dan temuan elektrokardiogram dalam waktu singkat setelah operasi, dan satu
studi melaporkan kematian pasca operasi. [12.16]Oleh karena itu, faktor-faktor yang disebutkan
di atas mungkin melemahkan hasil penelitian ini.
Kesimpulan

Kesimpulannya, data yang tersedia pada saat penelitian ini dilakukan tidak memberikan bukti
yang cukup, untuk mendukung bahwa melanjutkan ACEI / ARB pada hari operasi pada
pasien yang kronis yang menerima obat ini dikaitkan dengan kerugian yang jelas. Tidak ada
insiden signifikan dari hipotensi berat atau refrakter atau pasca operasi komplikasi yang
berhubungan dengan iskemia yang diamati antara pasien terus ACEI / ARB dan orang-orang
yang baik dihentikan obat ini atau terus menggunakan obat antihipertensi lainnya. Oleh
karena itu, bukti yang mendukung penghentian ACEI / ARB pada hari operasi kurang.
Namun, dokter anestesi harus berhati-hati tentang kemungkinan hipotensi pada pasien kronis
yang menerima ACEI / ARB, dan harus tahu bagaimana mengobatinya secara efektif.

singkatan
ACEI: Angiotensin-converting enzyme inhibitor ;; ARB: Angiotensin II receptor blockers;
CI: Interval Keyakinan; Raas: Renin-angiotensin aldosteron; RAS: Sistem Renin-angiotensin;
RR: Risiko relatif
Ucapan Terima Kasih
Para penulis mengucapkan terima kasih kepada kontribusi yang dibuat oleh bentuk
Zhengwen Liu Rumah Sakit Afiliasi Pertama Xi'an Jiaotong University, untuk proofreading
hati-hati naskah ini.
Pendanaan Penelitian ini didukung oleh National Science Foundation Alam Cina
(No. 81.600.507).
Ketersediaan data dan bahanSemua data yang dihasilkan atau dianalisis selama
penelitian ini termasuk dalam artikel ini diterbitkan.
persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
Tak dapat diterapkan.
Persetujuan untuk publikasiTak dapat diterapkan.
Penerbit CatatanSpringer Nature tetap netral berkaitan dengan klaim yurisdiksi di peta
yang diterbitkan dan afiliasi institusional.
BMC Anesthesiol. 2018; 18 (26) © 2018 BioMed Central, Ltd