BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Didic Yogsano

NIM : 2012.C.04a.0291
Ruang Praktek : ICVCU (Intensive Cardio Vaskular Care Unit)
Tanggal & Jam Pengkajian : 21 November 2017, Jam. 15.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Cilik Riwut Km 3
Tgl MRS : 20 November 2017
Diagnosa Medis : ACS - STEMI

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
P: Pasien mengatakan nyeri muncul ketika beraktivitas berat
Q: Nyeri yang dirasakan seperti tertindih benda berat
R: Nyeri di bagian dada sebelah kiri dan kanan menyebar sampai ke
belakang
S: Nyeri yang dirasakan berskala 4 (nyeri sedang)
T: Lama nyeri ± 5 menit
 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn. H mengatakan sebelumnya mengeluhkan nyeri di bagian dada
pada malam pukul 22.00 WIB saat dirinya beristirahat, nyeri dada
terasa selama 5 menit, kemudian pada tanggal 20 November 2017
keluarga membawa Tn. H ke IGD dr. Doris Sylvanus Palangka raya.
Di IGD pasien dilakukan pemasangan infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam,
terapi oksigen 3 lpm dan juga mendapatkan terapi obat Inj. Ranitidine
50 mg, Sp. Cedocart 0,5 mg/jam, Clopidogre 3 tab, Aspilet 4 tab,
Sucralfat syr 3x1. Kemudian setelah itu pasien di rawat inap di Rg.
ICVCU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Pada tanggal 20
November 2017 di Rg. ICVCU pasien mendapatkan terapi NaCl 0,9%
500cc/24 jam, Sp. Cedocart 0,5 mg/jam, Inj. Ranitidine 50 mg, Inj.
Lovenov 0,6 mg, Oral CPG, Aspilet, Lipitor, Sucrafat, keluhan sesak
nafas pasien sudah tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Tn. H mengatakan pernah dirawat di RS sebelumnya dengan keluhan
dan penyakit yang sama. Pasien sebelumnya tidak pernah di operasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tn. H mengatakan didalam anggota keluarga yaitu saudara pasien juga
memiliki riwayat penyakit yang sama

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :

: Laki laki
K
: Perempuan
K : Pasien
: Tinggal Serumah
X : Meninggal
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Keadaan umum pasien tampak lemah, berbaring setengah duduk/ semi
fowler, kesadaran composmentis, terpasang infus NaCl 500 cc/ 24 jam
di lengan sebelah kiri, Syringe Pump Cedocard 0,5 mg/jam dengan
kec. 2.5 ml/h, dan terpasang bed side monitor.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Composmentis
b. Ekspresi wajah : Gelisah
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Berbaring terlentang
e. Berbicara : Pasien berbicara lancar
f. Suasana hati : Baik
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien mampu mengenal waktu
dengan baik
 Orientasi Orang : Pasien mampu mengenal orang
dengan baik
 Orientasi Tempat : Pasien mampu mengenal tempat
dengan baik
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh
ideas  Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,2 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 85 x/m
c. Pernapasan/RR : 21 x/m
d. Tekanan Darah/BP : 117/73 mmHg
 e. SPO2 : 99%
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : -
 Batuk, tidak ada
 Batuk darah, tidak ada
 Sputum, tidak ada
 Sianosis, tidak ada
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya
 Sesak nafas  Saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
Istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lain
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
  Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut tidak ada
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak terlihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, S1 S2 Tunggal
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Nyeri Akut

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Membuka mata spontan)
V : 5 (Komunikasi verbal baik)
M : 6 (Gerakan sesuai perintah)
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran :  Composmenthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
Nyeri,
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau
Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat dengan jelas
Nervus Kranial III : Pasien dapat menggerakkan otot bola mata
dengan melirik ke kanan dan kiri
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakkan bola mata
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah
Nervus Kranial VI : Pasien dapat mengerakkan bola mata
Nervus Kranial VII : Pasien mampu mengecap dan mengatur mimik
wajah
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX : Pasien mampu membedakan rasa dengan baik
Nervus Kranial X : Pasien mampu mengecap dengan baik
Nervus Kranial XI : Pasien mampu berbicara dan mengerakkan
kepala dengan baik
Nervus Kranial XII : Pasien mampu menelan dan mengunyah
dengan baik
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah :  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +  Kiri + Skala 5/5
Trisep :  Kanan +  Kiri + Skala 5/5
Brakioradialis :  Kanan +  Kiri + Skala 5/5
Patella :  Kanan +  Kiri + Skala 5/5
Akhiles :  Kanan +  Kiri + Skala 5/5
Refleks Babinski  Kanan +  Kiri +
Refleks lainnya : Tidak ada
Uji sensasi : Tidak dilakukan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ± 240 ml/6 jam
Warna : Bening
Bau : Khas urin
 Tidak ada masalah/ lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Baik, tidak kering
Gigi : Tidak lengkap
Gusi : Baik
Lidah : Baik tidak ada lesi dan peradangan
Mukosa : Bersih dan tidak ada lesi
Tonsil : Baik tidak terjadi pembengkakan
Rectum : Ada
Haemoroid : Tidak ada
BAB :
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : Ada
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada
 Benjolan, lokasi : Tidak ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, Tidak ada
 Paralise, Tidak ada
 Hemiparese, Tidak ada
 Krepitasi, Tidak ada
 Bengkak, Tidak ada
 Kekakuan, Tidak ada
 Flasiditas, Tidak ada
 Spastisitas, Tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5/5  Ekstrimitas bawah
5/5
 Deformitas tulang, tidak ada
 Peradangan, tidak ada
 Perlukaan, tidak ada
 Patah tulang, tidak ada
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

 Riwayat alergi  Obat, Tidak ada
 Makanan, Tidak ada
 Kosmetik, Tidak ada
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/ hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi
 Nodula, lokasi
 Vesikula, lokasi
 Papula, lokasi
 Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi
Tekstur rambut, Baik
Distribusi rambut, Baik
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : Tidak dikaji
Mata kiri (VOS) : Tidak dikaji
 Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemis
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna Merah muda
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

 a. Reproduksi Laki-laki
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis, Lokasi ....................................................
Tidak Dikaji
Meatus Uretra,
Discharge, warna
Scrotum, ……………………………………………..
Hernia, ………………………………………….........
Kelainan, Tidak ada
Keluhan lainya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting,
pasien juga mengatakan ingin cepat pulih dari sakit yang diderita.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 167 cm
BB sekarang : - kg
BB sebelum sakit : 69 kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah Garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
 Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi ½ porsi Penuh
Nafsu makan Menurun Baik
Jenis Makanan Bubur, lauk pauk, Nasi, lauk pauk,
sayur, buah sayur, buah
Jenis Minuman Air putih Air putih, air teh
Jumlah minuman/cc/24 ± 750 cc ± 1500
jam
Kebiasaan makan Tidak dihabiskan Dihabiskan
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak tidur siang, tidur di malam hari
± 8-9 jam dan saat sakit pasien tidak tidur siang, tidur di malam hari ±
5-6 jam & sering terbangun karena nyeri terkadang muncul
Masalah Keperawatan
Perubahan pola istirahat tidur
4. Kognitif :
Pasien mengatakan mengetahui bahwa pasien mengalami gangguan
pada jantungnya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota
tubuhnya
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktivitas
seperti biasa
Identitas diri : Pasien adalah seorang laki-laki
Harga diri : Pasien mengatakan tetap percaya diri dan tidak malu
dengan penyakit yang dideritanya
Peran : Pasien mengatakan ia adalah seorang kepala keluarga
 Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien mengatakan apabila beraktivitas terlalu lama/ beraktivitas berat
pasien merasa kelelahan, dan biasanya aktivitas pasien dibantu
keluarga.
Masalah Keperawatan
Intoleransi Aktivitas
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan menerima keadaan bahwa sedang sakit, dan pasien
berharap penyakit yang diderita akan cepat pulih dan pasien mampu
melakukan aktifitas sehari-hari.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan tidak ada nilai keyakinan yang dianut bertentangan
dengan tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik antara dokter, perawat,
teman satu kamar, dan orang lain
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan pasien dan keluarga yaitu
menggunakan bahasa indonesia dan bahasa daerah dayak.
3. Hubungan dengan keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dalam keluarga terjalin baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan pasien dengan teman/ petugas kesehatan terjalin baik
5. Orang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan orang terdekat dan berarti saat ini yaitu keluarga.
 6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Pasien mengatakan jika ada waktu luang, biasanya pasien berkumpul
bersama keluarga
7. Kegiatan beribadah :
Pasien mengatakan biasanya mampu melakukan ibadah secara rutin,
namun karena sakit pasien hanya beribadah di atas tempat tidur.
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
˄
20-11-2017 WBC 8.77 x 10 3/uL 4.00-10.00
RBC 5.44 x 10˄6/uL 3.50-5.50
HGB 16.5 g/dL 11.0-16.0
PLT 171 x 10˄3/uL 150-400
20-11-2017 Glukosa - Sewaktu 131 mg/dl <200
Creatinin 1,22 mg/dl 0,7 – 1,5
CT 500 Menit 4 – 10 menit
BT 200 Menit 1 – 3 menit

EKG
Tgl 21 November 2017

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 20 November 2017
Obat Indikasi
Infus NaCl Untuk keseimbangan cairan elektrolit dan
500cc/24 jam mencegah dehidrasi
Untuk mengatasi peningkatan asam lambung dan
Inj. Ranitidine 50 mg 2x1 luka pada lambung

SP. Cedocard 0,5 mg/jam Untuk mengatasi nyeri dada atau anti angina
8mg/ jam
Inj. Lovenox 2x0,6 ml
Sucralfate Syr. Mengatasi tukak lambung duodenum
3x1 sdm/ Oral
Aspilet Mengatasi trombosis
1x1 tablet/ Oral
Lipitor 20 mg/Oral Untuk menurunkan kadar kolesterol yang tinggi

Palangka Raya, 20 November 2017

 Didic Yogsano
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN PENYEBAB MASALAH

DATA OBYEKTIF
DS : Penyempitan arteri Nyeri Akut
Pasien mengatakan koroner
P: Pasien mengatakan nyeri
muncul ketika Trombus plak
beraktivitas berat ateroskelrotik
Q: Nyeri yang dirasakan
seperti terbakar/ tertindih Aliran darah koroner
benda berat menurun secara mendadak
R: Nyeri di bagian dada
sebelah kiri dan kanan Metabolisme anaerob
menyebar sampai ke meningkat
belakang
S: Nyeri yang dirasakan Produksi asam laktat
berskala 4 (nyeri sedang) meningkat
T: Lama nyeri ± 5 menit
Kurangnya suplai oksigen
DO:
- Pasien tampak meringis Iskemik jaringan miokard
- CRT : < 2 detik
- CTR : 64,8%
(Caridomegali)
- TTV: TD: 117/71mmHg
N : 85x/m
R : 21x/m
S : 36,2Oc
SPO2 : 99%

DS : Penyempitan arteri Perubahan Pola

Pasien mengatakan sulit koroner Istirahat Tidur
tidur dan sering terbangun
karena rasa nyeri Trombus plak
ateroskelrotik
DO :
- Pasien tampak lemah Aliran darah koroner
- Pasien terbaring menurun secara mendadak
ditempat tidur
- Sebelum sakit tidak tidur Metabolisme anaerob
siang, tidur di malam meningkat
hari ± 8-9 jam
- Saat sakit pasien tidak Produksi asam laktat
tidur siang, tidur di meningkat
malam hari ± 5-6 jam
Nyeri

DS : Penyempitan arteri Intoleransi

Pasien mengatakan apabila koroner Aktivitas
beraktivitas terlalu lama/
beraktivitas berat pasien Trombus plak
merasa kelelahan ateroskelrotik

DO : Aliran darah koroner

- Tampak ADL pasien menurun secara mendadak
dibantu oleh keluarga
- TTV: TD: 117/61mmHg Metabolisme anaerob
N : 85x/m meningkat
R : 21x/m
S : 36,2Oc Produksi asam laktat
SPO2 : 99% meningkat

Kurangnya suplai oksigen

Kelemahan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Iskemik Jaringan Miokard ditandai

dengan pasien mengeluh nyeri dada kiri dan kanan menyebar ke
belakang, nyeri seperti terbakar/ tertindih benda berat, pasien tampak
meringis, CRT : 64,8% (Cardiomegali), TD : 117/61 mmHg, N : 85x/m,
S : 36,2oC, RR : 21x/m, SPO2 : 99 %

2. Perubahan Pola Istirahat Tidur berhubungan dengan Nyeri ditandai

dengan pasien tampak gelisah, pasien sulit tidur dan sering terbangun
karena nyeri yang dirasakan, tidur pada malam hari ± 5-6 jam

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan ditandai dengan

pasien mengatakan apabila beraktivitas terlalu lama/ beraktivitas berat
pasien merasa kelelahan, berbaring ditempat tidur, pasien tampak
gelisah, ADL dibantu oleh keluarga.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. H

Ruang Rawat : ICVCU

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penjelasan tentang 1. Meningkatkan pengetahuan
dengan Iskemik Jaringan keperawatan 3x24 jam diharapkan penyebab nyeri mengenai penyebab nyeri yang
Miokard ditandai dengan nyeri pasien berkurang atau hilang 2. Berikan penjelasan tentang dirasakan
pasien mengeluh nyeri dada tindakan yang akan dilakukan 2. Agar pasien mengetahui
kiri dan kanan menyebar ke Kriteria hasil : 3. Atur posisi pasien senyaman informasi mengenai tindakan
belakang, nyeri seperti - Pasien mengatakan nyeri mungkin dan tujuan tindakan yang akan
terbakar/ tertindih benda berkurang/ hilang 4. Ajarkan teknik relaksasi dan dilakukan
berat, pasien tampak - Pasien mengatakan skala nyeri distraksi 3. Memberikan rasa nyaman
meringis, CRT : 64,8% pasien ringan (1-3)/ tidak nyeri 5. Ajarkan teknik nafas dalam kepada pasien
(Cardiomegali), TD : 117/61 (0) 6. Kolaborasi dalam pemberian 4. Membantu mengurangi rasa
mmHg, N : 85x/m, S : - TTV dalam batas normal obat (ISDN, Kalnex, nyeri
36,2oC, RR : 21x/m, SPO2 : (TD. 90/70 mmHg-140/90 Atorvastatin) 5. Membantu mengurangi rasa
99 % mmHg, HR. 60-100x/m, RR. 7. Observasi keluhan nyeri yang nyeri
16-24x/m, S. 36,5-37,5oC) dialami pasien 6. Membantu melebarkan
8. Observasi skala nyeri pasien pembuluh darah
9. Observasi TTV pasien 7. Mengetahui sejauh mana
keluhan nyeri yang dialami
 pasien
8. Mengetahui skala nyeri pasien
9. Mengetahui keadaan umum
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. H

Ruang Rawat : ICVCU

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Perubahan Pola Istirahat Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penjelasan mengenai 1. Meningkatkan pengetahuan
Tidur berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam diharapkan kebutuhan istirahat tidur mengenai kebutuhan istirahat
Nyeri ditandai dengan pasien pola istirahat tidur pasien kembali 2. Atur posisi pasien senyaman tidur
tampak gelisah, pasien sulit normal mungkin 2. Memberikan rasa nyaman
tidur dan sering terbangun 3. Ciptakan suasana yang tenang 3. Memberikan keadaan yang
karena nyeri yang dirasakan, Kriteria hasil : 4. Batasi pengunjung selama tenang
tidur pada malam hari ± 5-6 - Pasien tidak sering terbangun pasien beristirahat 4. Menghindari terganggunya
jam pada malam hari 5. Observasi pola tidur pasien istirahat tidur pasien
- Waktu tidur malam terpenuhi ± 5. Mengetahui pola istirahat tidur
8 jam pasien
- Tidak ada kantung mata
- Pasien tidak tampak
mengantuk dan menguap
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. H

Ruang Rawat : ICVCU

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penjelasan pada pasien 1. Agar pasien mengetahui tentang
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam diharapkan tentang intoleransi aktivitas. intoleransi aktivitas.
Kelemahan ditandai dengan pasien mampu beraktivitas secara 2. Pantau aktivitas yang mampu 2. Mengetahui tingkat aktivitas
pasien mengatakan apabila minimal. dilakukan oleh pasien. yang mampu ditoleransi.
beraktivitas terlalu lama/ 3. Anjurkan pasien istirahat dan 3. Mengurangi kerja miokard dan
beraktivitas berat pasien Kriteria hasil : batasi aktivitas. konsumsi oksigen.
merasa kelelahan, berbaring - Pasien mampu beraktivitas 4. Anjurkan keluarga membantu 4. Mangurangi aktivitas pasien
ditempat tidur, pasien tampak tanpa gejala-gejala yang berat aktivitas pasien. sehingga meningkatkan fase
gelisah, ADL dibantu oleh - Pasien mampu melakukan 5. Anjurkan pasien melakukan istirahat.
keluarga. aktivitas ringan tanpa keluhan pola peningkatan aktivitas 5. Melakukan pola peningkatan
- Kemampuan beraktivitas secara bertahap aktivitas secara bertahap dapat
meningkat 6. Catat frekuensi jantung, irama memberikan kontrol jantung.
dan perubahan tekanan darah 6. Respon pasien terhadap aktivitas
selama dan sesudah beraktivitas. dapat mengindikasikan adanya
penurunan oksigen miokard.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien: Tn. H

Ruang Rawat : ICVCU

Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Tanda tangan

Rabu, Diagnosa 1 7-12-2016, J. 12.00
21-11-2017
J. 15.00 WIB 1. Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri S : Pasien mengatakan
P: Pasien mengatakan nyeri muncul pada saat
Menjelaskan kepada pasien rasa nyeri disebabkan
beraktivitas
oleh menyempitnya pembuluh darah karena aliran Q: Nyeri yang dirasakan seperti terbakar/ tertindih
benda berat
darah yang banyak mengandung oksigen
R: Nyeri di bagian dada sebelah kiri dan kanan
terhambat, sehingga otot jantung mengalami menyebar sampai ke belakang
S: Nyeri yang dirasakan berskala 3 (nyeri ringan)
kekurangan darah dan suplai oksigen. Karena
T: Lama nyeri ± 5 menit
inilah rasa nyeri dada timbul. O:
- Posisi pasien semifowler
J. 15.10 WIB 2. Memberikan penjelasan tentang tindakan yang
- TTV: TD: 124/76mmHg
akan dilakukan. N : 81x/m
R : 20x/m
Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan untuk
S : 36,3Oc
mengatasi nyeri, yaitu mengatur posisi setengah SPO2 : 97%
A : Masalah teratasi sebagian
duduk, dan mengajarkan nafas dalam. Tujuan
P : Lanjutkan intervensi
diatur posisi setengah duduk agar pengembangan
paru maksimal dan jalan nafas terbuka. Langkah
untuk nafas dalam yaitu dengan cara menarik nafas
 melalui hidung, nafas ditahan ± 3 detik kemudian
dikeluarkan melalui mulut seperti mencucu.
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
J. 15.15 WIB 4. Mengajarkan teknik nafas dalam
J. 20.00 WIB 5. Mengobservasi keluhan nyeri yang dialami pasien
J. 20.05 WIB 6. Mengobservasi skala nyeri pasien
J. 21.00 WIB 7. Mengobservasi TTV pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien: Tn. H

Ruang Rawat : ICVCU

Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Tanda tangan

Rabu, Diagnosa 2 7-12-2016, J. 12.00
7-12-2016
J. 16.00 WIB 1. Memberikan penjelasan mengenai kebutuhan S : Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
istirahat tidur. O:
- Pasien tidur malam ± 6 jam
Menjelaskan kebutuhan istirahat tidur, minimal
- Pasien tidak tidur siang
tidur pada siang hari ±1-2 jam, tidur pada malam - Pasien tampak lemah dan terbaring ditempat
hari ±6-8 jam tidur
- Posisi semifowler
J. 16.10 WIB 2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
A : Masalah teratasi sebagian
J. 16.15 WIB 3. Menciptakan suasana yang tenang P : Lanjutkan intervensi
J. 18.00 WIB 4. Membatasi pengunjung selama pasien beristirahat
J. 21.00 WIB 5. Mengobservasi pola tidur pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien: Tn. H

Ruang Rawat : ICVCU

Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Tanda tangan

Rabu, Diagnosa 3 7-12-2016, J. 12.00
7-12-2016
J. 17.00 WIB 1. Memberikan penjelasan pada pasien
tentang S : Pasien mengatakan mampu beraktivitas minimal
intoleransi aktivitas. O:
- Pasien tampak mengerti tentang intoleransi
Menjelaskan tentang aktivitas yang dilakukan
aktivitas yang sudah dijelaskan
pasien harus secara bertahap, tidak menganjurkan - Pasien tampak beristirahat disela aktivitas.
pasien melakukan aktivitas yang berat, beristirahat - Aktivitas pasien dibantu keluarga.
- Pasien mampu melakukan aktivitas secara
jika pasien merasa kelelahan, dan meminta bantuan
bertahap.
keluarga jika tidak mampu melakukan aktivitasnya. - Pasien mampu beraktivitas tanpa gejala yang berat
J. 17.10 WIB 2. Memantau aktivitas yang mampu dilakukan oleh A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
pasien.
J. 17.15 WIB 3. Menganjurkan pasien istirahat dan batasi aktivitas.
J. 17.17 WIB 4. Menganjurkan keluarga membantu aktivitas pasien.
J. 17.20 WIB 5. Menganjurkan pasien melakukan pola peningkatan
aktivitas secara bertahap