ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD : pasien koma akibat salah pemberian obat

Tim RCA:
Ketua dr. Hasan Asari
Anggota Nadia, Anang, Titah

Diskripsi singkat kejadian:

Ny Ani Sutrisna mengalami koma 3 bulan di ICU akibat salah pembeberian obat.
Obat yang seharusnya diberikan yaitu prednisone yang merupakan obat alergi
salah pemberian obat dengan glikazid yang merupakan obat diabetes mellitus.
Salah pemberian obat diawali karena ada dua resep dengan nama pasien yang
sama dan resep disediakan oleh petugas yang tidak memiliki kompetensi di
bagian obat.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Salah pemberian obat
Salah pengambilan obat
Salah identifikasi pasien
Resep yang tertukar
Respon terhadap keluhan pasien kurang
Beban kerja tidak sesuai dengan tenaga
Petugas melakukan tindakan yang bukan kewenangannya

Kronologi kejadian:
Ny Ani Sutrisna mengalami koma 3 bulan di ICU akibat salah pemberian obat.
Obat yang diresepkan oleh dokter slamet dengan jenis prednisone tertukar
dengan obat glikazid yang merupakan obat diabetes mellitus milik ny ani
saputra. Salah pemberian obat diawali karena ada dua resep yang tertukar
karena nama pasien yang sama yaitu Ny Ani S. Obat yang ditunggu oleh Ny Ani
Saputra tidak kunjung diberikan karena sdh diberikan kepada ny Ani Sutrisna.
Resep tersebut disediakan dan diberikan oleh petugas cleaning service yaitu
Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien
pada hari tersebut. Sulastri dan retno tidak memiliki kompetensi untuk
menyediakan dan memberikan obat pada pasien. Petugas obat meminta cleaning
service untuk membantu padahal petugas cleaning service tidak memiliki
kompetensi untuk penyediaan dan pemberian obat.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Tertukar resep
- Salah pemberian obat
 b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Obat disiapkan dan diberikan oleh petugas yang inkompeten
- Beban kerja tidak sesuai dengan tenaga
- Sistem keselamatan pasien belum menjadi budaya kerja
- Evaluasi tentang keselamatan pasien belum terlaksana dengan baik
terbukti dengan kasus yang terjadi beberapa kali.
- Keluhan dan complain dari klien tidak ditanggapi dengan baik.
- Komunikasi kurang efektif antar petugas di unit

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

MAN Money Methode

- Penulisan resep tidak jelas
- Petugas kurang - Farmasi tidak melakukan kroscek ke
- Biaya
- Tulisan dokter kurang jelas dokter
penambahan
- Petugas tidak kompeten - SOP pengambilan obat tidak dilakukan
tenaga kurang
- Petugas farmasi bertindak - Tidak dilakukan KIE tentang obat pada
tidak sesuai SOP pasien
- Petugas tidak berkomunikasi - Sasaran keselamatan pasien tdk
secara efektif terlaksana
Pasien
koma
- System peresepan obat masih
- Ruangan sempit manual
- Jumlah pasien banyak - Kertas resep kurang jelas
- Penataan obat LASA kurang
standar
- Daftar jenis dan ketersediaan
obat kurang lengkap
Environtment

Material

Rencana solusi:
1. Sosialisasi SOP penyediaan dan pemberian obat pada pasien yaitu
melakukan cek ulang saat penganmbilan obat. Melakukan edukasi dan
menanyakan keluhan pasien kemudian dicocokkan dengan obat yang
disediakan kemudian menjelaskan tentang prosedur penggunaan obat,
prosedur penyimpanan obat dan pembuangan obat serta efek samping
dan tindakan bila terjadi efek samping.
2. Penerapan SOP identifikasi pasien dengan benar
3. Membuat resep dengan identitas yang jelas
4. Melakukan penataan dan penamaan tempat obat sesuai standard an
dengan mencantumkan obat LASA dan High Allert
5. Membuat komitmen antar poli dan farmasi apabila ada ketidakjelasan
harus dilakukan konfirmasi dan cek.
6. Menerapkan sistem keselamatan pasien di puskesmas
7. SOP petugas dan kewenangan klinis dilaksanakan dengan tertib
8. Menghitung analisa beban kerja karyawan jika dibutuhkan perlu
ditambah petugas medis
9. Menguatkan sistem asupan dan umpan balik dari pelanggan
10. Melakukan kunjungan kepada pasien dan keluarga pasien dan memantau
kondisi pasien
Implementasi dan Tindak lanjut:
Sudah dilakukan tindak lanjut berupa
1. Sosialisasi dan pengamatan terlaksananya SOP di bagian obat
2. Pengamatan proses identifikasi pasien dengan benar di setiap unit
3. Menambah tenaga di unit pelayanan obat

Pelaporan:

FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Matriks FMEA:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan