Anda di halaman 1dari 2

Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

TRANSFER PASIEN INTERNAL


Tanggal Masuk : Waktu Unit Asal : Unit Tujuan
Transfer :
Tanggal :
Jam :
Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) Alasan Rawat Inap :

Diagnosa utama Alasan Transfer *)


Kondisi Klinis Pemeriksaan Diagnostik/Intervensi
Permintaan Pasien/Keluarga Lainnya, Sebutkan
Diagnosa sekunder Kategori Pasien Transfer *)
Derajat 0 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3
Pendampingan pasien selama transfer
Kondisi pasien (+/- 30 menit sebelum transfer) Evakuator/satpam/prakarya Perawat Dokter
Keadaan umum : TD : mmHg Pasein / Keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai alasan
Kesadaran : SB : x/mnt Pemindahan *) : Ya Tidak
Nadi : x/mnt Skala Nyeri : Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut
Pernapasan : x/mnt Nama : ..........................................................................
Hubungan : ..........................................................................
Risiko Jatuh *) : Tidak beresiko Rendah Tinggi
Temuan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik yang signifikan Status Fungsional Pasien *)
Mandiri Ketergantungan penuh
Ketergantungan sedang
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Perlu menjadi perhatian *)
1 tgl Alergi : Tidak Ya, Sebutkan ................................
2 tgl Kewaspadaan transmisi Standar Kontak Airborne Droplet
3 tgl Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik yang sudah dilakukan
4 tgl (EKG, Lab, dll) :
5 tgl
6 tgl
Obat-obatan yang diberikan Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan
Nama Obat Dosis & Rute waktu Jumlah
Frekuensi pemberian

Kondisi pasien selama transfer dan tindakan yang dilakukan selama


transfer

Serah Terima Pasien


Waktu Serah terima : Dokumentasi yang disertakan
Tanggal : Rekam Medik
Jam Hasil Laboratorium
Kondisi pasien saat tiba Hasil pemeriksaan radiologi
Keadaan umum Hasil EKG
Kesadaran Hasil USG
TD: ..........mmHG, N........x/mnt .........................................
R : ............x/mnt SB:........
Saran / Rekomendasi : ..............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................
Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)


*) Centang salah satu
LEMBAR TRANSFER BALIK PASIEN
(Diisi untuk pasien yang kembali ke ruang semula pasca tindakan /prosedur)

Unit asal : ........................................ Unti Tujuan : ...............................................

Kondisi Pasien saat transfer : Tindakan yang dilakukan selama transfer


Keadaan Umum
Kesadaran
TD : N: R: SB:
Serah Terima Pasien

Waktu Serah terima Hasil Pemeriksaan :


......................................................Jumlah....................Lember
Tanggal ............................................. Jam ...................... ......................................................Jumlah....................Lember

Saran/ rekomendasi : .................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)