Abordaje Del Prurito

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Abordaje del prurito

María del Carmen Fraile Alonso* y Pilar Manchado López
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
*Correo electrónico: mcfraile@hotmail.com
Puntos clave
● El prurito es un proceso fundamentalmente neurológico, tratamiento. La escala visual analógica o la escala numérica
mediado por fibras C, en el que están implicados múltiples son fáciles de aplicar, consumen poco tiempo de consulta y
receptores, mediadores, células y vías inflamatorias, cuya tienen buena correlación intraindividual, por lo cual su uso
consecuencia fundamental es el rascado. es muy recomendable.
● Según la última clasificación del Forum Internacional para ● Los estudios complementarios iniciales que se recomiendan
el Estudio del Prurito, se divide en tres grupos: I) si cursa son: hemograma, función hepática, renal, LDH, VSG,
con lesiones cutáneas; II) si cursa sin lesiones cutáneas función tiroidea y cribado de infecciones (VIH, VHC, VHB).
(piel indemne); III) si cursa con lesiones de rascado. Según la sintomatología, solicitaremos radiografía de tórax
y/o ecografía hepática.
● Estos tres grupos se subdividen en 5 categorías, según la
enfermedad subyacente: dermatosis, afectación sistémica, ● Medidas iniciales de tratamiento: restauración de la barrera
neurológica, psiquiátrica, mixta o de origen indeterminado. cutánea con emolientes, adecuado grado de hidratación
sistémica, evitar calor y ropa inadecuada.
● Las dermatosis que más frecuentemente cursan con prurito
son la dermatitis atópica, la urticaria, la escabiosis, la ● Si en la piel existe una dermatosis, se recomienda
psoriasis y algunas enfermedades ampollosas. La condición tratamiento específico de esta, bien con manejo en
cutánea que más prurito condiciona es la xerosis. atención primaria o derivando a especializada si la
respuesta es insatisfactoria.
● Los procesos sistémicos que debemos descartar son
alteraciones renales, hepáticas, infecciones y neoplasias, ● Los antihistamínicos se utilizarán preferentemente en los
fundamentalmente hematológicas. procesos en los que esté implicada la histamina. En
procesos sistémicos, procuraremos tratar la enfermedad de
● Es recomendable la sistematización de la medida del base y un abordaje multidisciplinar del mismo.
prurito, tanto para el diagnóstico como para la respuesta al
Palabras clave: Prurito.
Picor:
Definición
1. m. Desazón que causa algo que pica.
Concepto 2. m. Escozor que resulta en el paladar por haber comido
El Diccionario on-line de la Real Academia Española de la algo picante.
Lengua (RAE) lo define de la siguiente manera:
El New Oxford American Dictionary lo define como la
Prurito (del lat. pruritus): sensación desagradable que se produce en la piel, que desen-
cadena el deseo de rascado. Enfermedad o condición de la
1. m. Deseo persistente y excesivo de hacer algo de la me- piel cuyo síntoma principal es el rascado.
jor manera posible. Partiendo de la definición, observamos que es un concepto
2. m. Med. Comezón, picazón. subjetivo y pobremente definido en nuestra lengua, lo cual
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Descargado para ANGEL OCHOA SALCEDO (salcedosmith784@gmail.com) en Universidad Del Sinu de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 24, 2018.
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Fraile Alonso MC y Manchado López P. Abordaje del prurito
Prurito ≤ 6 semanas Agudo
≥ 6 semanas
Crónico
Grupo I Grupo II Grupo III

Dermatosis subyacente Piel indemne Piel con signos de rascado
Piel inflamada Piel no inflamada
Dermatosis Enfermedades Neurológicas Psiquiátricas Mixta Otras

sistémicas POI
Figura 1. La clasificación divide el prurito en tres grupos (primer paso) y cinco categorías (segundo paso). Si coexisten más de una categoría,
se clasifica en mixta. Si no encontramos ninguna causa subyacente para clasificarlo en alguna de las categorías descritas explícitamente, el
prurito se deberá a otras causas y será de origen indeterminado.
POI: prurito de origen indeterminado.
traduce la complejidad de este proceso y la dificultad para su Clasificación

definición y objetivación. A lo largo de la historia se ha definido en función de la dura-
El prurito o picor es un proceso complejo, que fundamental- ción, considerando prurito agudo el que dura menos de 6 se-
mente se genera en el sistema nervioso central (SNC) y en el manas y crónico aquel que dura más de 6 semanas7.
que están involucrados múltiples receptores (cutáneos, espina- Se han propuesto múltiples clasificaciones en función de
les, cerebrales, etc.), mediadores (histamina, acetilcolina, sero- la localización (generalizado o localizado), del origen (cen-
tonina, triptasa, sustancia P, prostaglandinas, interleucinas, tral o periférico), de la enfermedad de base (sistémico o
etc.) y células (mastocitos, neuronas aferentes/eferentes, etc.)1. cutáneo), si su origen es la piel (pruritógeno) o el SNC
Solo algunos órganos: piel y mucosas superficiales (conjunti- (neurógeno).
va, genital, oral, etc.) están diseñados para percibirlo2. Clásicamente se dividía en cuatro categorías8:
Prevalencia. Dimensión/repercusión del prurito 1. Prurito neurogénico: existe una alteración fisiológica
El prurito es un síntoma muy frecuente en la población (renal, hepática, infecciones sistémicas, neoplasias, fárma-
general y es el síntoma referido más a menudo en la consulta cos, etc.).
de dermatología3. La prevalencia del prurito agudo se sitúa 2. Prurito neuropático: existe lesión en la vía nerviosa
alrededor del 8,5%, y la prevalencia anual y a lo largo de la (reactivación herpética, etc.).
vida (prurito crónico) se estima en el 20% de la población3,4. 3. Prurito psiquiátrico/psicógeno: neurodermitis, parasito-
En la población geriátrica, la prevalencia del prurito crónico fobia...
alcanza el 25%. De este 25%, el 96% presenta comorbilidad 4. Pruritógeno/pruritoceptivo: dermatosis que producen
crónica (diabetes mellitus e insuficiencia venosa crónica)5. picor (dermatitis atópica, infestación parasitaria).
No existen diferencias entre hombres y mujeres en rela-
ción con la epidemiología del prurito, pero hay estudios que En 2007, el Forum Internacional para el estudio del prurito
indican que hay diferencias en el circuito de procesado del (IFSI) sistematizó el estudio del prurito y propuso una clasifi-
mismo6. Estos autores sugieren que estas diferencias son de- cación en dos pasos7 (fig. 1):
bidas a que las mujeres son más sensibles al componente do-
loroso del prurito6. En la población pediátrica, la causa más El primer paso divide el prurito en tres grupos:
frecuente es la dermatitis atópica; sin embargo, en los ancia-
nos es la xerosis. La prevalencia en el embarazo alcanza hasta Grupo I: prurito en piel afectada de dermatosis subyacen-
el 18%, sin dermatosis o causa fisiológica evidente que lo te (piel inflamada).
justifique. También se ha demostrado que es más frecuente en Grupo II: prurito en piel indemne (no inflamada).
personas con estrés, enfermedad mental o bajos ingresos eco- Grupo III: prurito en piel con signos de rascado (excoria-
nómicos3. ciones, prúrigo nodular, liquenificación, etc.).
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Posteriormente, asigna categorías a las enfermedades sub- Rascado

yacentes a ese prurito:
SNC: hipotálamo
r%FSNBUPTJTJOGMBNBUPSJBT JOGFDDJPTBT BVUPJONVOJUBSJBT
genodermatosis, embarazo, neoplasias. Todas ellas con afec- C ica
i b ras ielín r
tación limitada a la piel. F a m olo
r o na y d
r&OGFSNFEBEFTTJTUÊNJDBT JODMVZFOEPFNCBSB[PZUPNB u ito
Ne Prur
de fármacos. Alteraciones endocrinometabólicas, infecciones Ganglio
trigger
sistémicas, neoplasias hematológicas y de órganos sólidos.
(SNP)
r/FVSPMÓHJDBTQSVSJUPOFVSPHÊOJDP (sin daño neuronal) o
Cordón
neuropático (con daño axonal). espinal
r1TJRVJÃUSJDBTQSVSJUPsomatomorfo. posterior
r.JYUBDPFYJTUFONÃTEFVOBEFMBTDPOEJDJPOFTBOUFSJPSFT (SNC)
Piel
r0USBTOP se pueden clasificar en las categorías anterio-
res, habiendo descartado razonablemnte las causas o condi- Estructuras: vasos, nervios, glándulas
sudoríparas
ciones que puedan justificar el prurito. Los autores proponen
Células: mastocitos, queratinocitos,
FMUÊSNJOPEFQSVSJUPEFPSJHFOJOEFUFSNJOBEP 10*
Estímulo células de Langerhans
Estos autores recomiendan no usar el término clásico pru- Mediadores: histamina, sustancia P
rito sine materia. Argumentan que el uso extendido del tér- Receptores: opioides, vaniloides
Vías inflamatorias: citocinas, interleucinas
mino conduce a confusión y recomiendan seguir la clasifica-
ción en grupos y categorías expuestos anteriormente, y
Figura 2. Ciclo del prurito: múltiples estímulos pueden irritar las fi-
sustituir este término por el de 10*7. bras C amielínicas cutáneas, que sinaptan con el SNP y de ahí lle-
gan al hipotálamo a través del cordón espinal posterior. En el hipo-
tálamo se produce la señal que provoca la necesidad de rascado.
Etiopatogenia El rascado irrita la piel, perpetuando este ciclo de picor-rascado.
La etiología del prurito es compleja, multifactorial y en mu- Protocolo de estudio y cribado

chos aspectos, todavía desconocida.
Es bien conocido la existencia de fibras C amielínicas Anamnesis y evaluación
(neuronas C) que captan los estímulos de la piel y los condu- Ante la consulta del síntoma de prurito, la herramienta más
cen al SNC por el cordón posterior hasta el hipotálamo, don- eficaz de que disponemos es una historia clínica completa y
de se produce la sensación de picor, que posteriormente es detallada y la exploración física detenida. No disponemos de
transmitida a la piel, provocando la irresistible sensación que pruebas iniciales que orienten ante este síntoma, ni siquiera
desencadena el rascado (fig. 2). Las fibras C se caracterizan de métodos de medición objetivos. Por tanto, es el paso más
por responder al estímulo de la histamina9, tener baja veloci- importante para llegar al diagnóstico correcto.
dad de conducción y disponer de ramificaciones terminales Debemos interrogar sobre las características del síntoma:
en la piel8. Estas ramificaciones finales actúan de receptores, localización, inicio, ritmo12, frecuencia, duración, factores
ya que no se han descrito receptores periféricos específicos agravantes o atenuantes (ducha, noche, calor), intensidad,
para el prurito. La especificidad de la sensación del prurito es calidad, interferencia con actividades de la vida diaria o el
debida a las neuronas C y a los circuitos interneuronales, de sueño13.
activación o inhibición, que establecen8. Hemos de dirigir la anamnesis hacia posibles etiologías
El neurotransmisor más conocido de este circuito es la del mismo: toma de fármacos o drogas, viajes, ambiente rural
histamina, que se libera tras la degranulación de los mastoci- (infestaciones), cambio de domicilio o de hábitos higiénicos,
tos cutáneos. Pero existen otras moléculas: neuropéptidos, de productos de aseo/maquillaje, posibilidad de padecer en-
triptasa, cinasas, sustancia P, etc., que también están implica- fermedades infectocontagiosas (virus de las hepatitis B
das en los circuitos del prurito8. [VHB] y C [VHC], virus de la inmunodeficiencia humana
Este mecanismo puede estar influido por factores biopsi- [VIH], etc.) o sistémicas (pérdida de peso, sudoración, fiebre,
cosociales (cognitivos, comportamentales y sociales) y ras- etc.)14.
gos de personalidad que influyen tanto en la percepción del
síntoma como en el comportamiento ante este10. Algunos au- Medición
tores sugieren un factor comportamental, cuyo desencade- El prurito se considera una variable subjetiva y no dispone-
nante podría ser el estímulo visual, tanto en el inicio como en mos de métodos estandarizados de medida validados por la
el aprendizaje del prurito11. comunidad científica. Cuantificamos el prurito como variable
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cualitativa ordinal. Las escalas más aceptadas, disponibles y globular (VSG)24, función tiroidea y anticuerpos antitiroideos
consumidoras de poco tiempo de consulta son las siguientes: y cribado de infecciones (VIH, hepatitis B y C).
Las pruebas de imagen se solicitarán en función de la
r&TDBMBWJTVBMBOBMÓHJDB &7"
0-10 mm. orientación de la historia clínica. En consultas especializadas,
r&TDBMBWFSCBM verbal rating scale [VRS]): 0-4. bien la radiografía de tórax o la ecografía abdominal son
r&TDBMBnumérica (numerical rating scale [NRS]): 1-10. pruebas de rutina24. Pruebas con mayor rendimiento diagnós-
tico, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia
Estas tres escalas comparten buena correlación y reprodu- NBHOÊUJDB OVDMFBS 3./
P la tomografía computarizada
cibilidad15. Son útiles para comparar la evolución del síntoma con emisión de positrones (PET-TAC), se solicitan según la
en el mismo paciente (intraindividuo), pero no entre pacien- orientación diagnóstica de las anteriores24.
tes (interindividual), ya que el mismo prurito puede ser califi-
cado con un valor en la escala diferente entre individuos dife-
rentes. Prurito en situaciones
Disponemos de cuestionarios más complejos, que se han especiales
validado en nuestro medio, como la Escala de la intensidad
del picor (Itch Severity Scale [ISS])16-18. Esta escala valora la Prurito senil
intensidad del síntoma y su repercusión en las actividades La insuficiencia cutánea que se produce a lo largo de los años
cotidianas o el descanso nocturno. Estas escalas se han vali- origina desestructuración de la barrera epidérmica, lo cual
dado fundamentalmente para algunas dermatosis frecuentes: expone las fibras C, provocando el prurito. Al menos el 25%
dermatitis atópica, urticaria, psoriasis. de la población geriátrica (mayores de 60 años) sufre prurito
0USP modo de valorar la repercusión de este síntoma es crónico5. De ellos, el 69% presenta xerosis y el 28% alguna
evaluar el impacto en la calidad de vida de quien lo padece dermatosis5. Las comorbilidades que más frecuentemente se
(encuestas de calidad de vida (Quality of Life [QoL]). Este asocian a este tipo de prurito son la diabetes mellitus y la in-
análisis se plantea desde tres puntos de vista fundamentales suficiencia venosa crónica. El curso es crónico y en brotes, y
que debemos explorar en la consulta: el síntoma en sí, las se exacerba más en invierno, en ambiente seco y por la no-
limitaciones funcionales que conlleva y los trastornos emo- che. Las áreas corporales más frecuentemente afectadas son
cionales que condiciona18,19. Estas escalas permiten la estan- piernas, espalda, cuero cabelludo y brazos, en orden decre-
darización de la medida para la realización de estudios com- ciente5.
parables20. El tratamiento fundamental consiste en la restauración de
Se están ensayando métodos para objetivar el prurito y sus la barrera cutánea mediante emolientes y reestructurantes. El
consecuencias, como la actigrafía, que trata de valorar la can- uso de corticoides sistémicos o tópicos de alta potencia, así
tidad de movimiento, pero con resultados no significativos ni como los antihistamínicos, no están recomendados, ya que no
concordantes respecto a los métodos más utilizados en la actúan sobre la fisiopatología de este proceso.
práctica diaria (EVA)21.
Se recomienda el uso sistematizado de escalas y/o cuestio- Prurito en procesos sistémicos
narios tanto para la evaluación del paciente en la consulta Insuficiencia renal crónica
como para comparar los datos en ensayos clínicos fiables y El prurito urémico tiende a ser prolongado, frecuente e inten-
evaluar la respuesta al tratamiento22. so25. La incidencia aumenta a medida que se deteriora la
función renal; por tanto, es más frecuente en estadios avanza-
Estudios complementarios dos de la enfermedad o pacientes en hemodiálisis, sin clara
Puesto que el prurito crónico se ha relacionado con alteracio- relación con la enfermedad de base, aunque se ha sugerido
nes sistémicas y neoplasias, es recomendable realizar un cri- que los pacientes con glomerulonefritis secundarias tienen
bado de estas patologías, pero no se recomienda un estudio menos picor26. Se estima que la prevalencia del prurito en
ampliado y minucioso en aquellos pacientes sin síntomas ni pacientes sometidos a diálisis varía entre el 50% y el 90%26,
signos cutáneos o sistémicos23. con deterioro en la calidad de vida27. La piel seca, el eccema
Si un paciente presenta lesiones cutáneas, salvo que la le- y la edad inferior a 70 años son factores asociados al prurito
sión dermatológica tenga diagnóstico claro y de manejo en crónico urémico26. Las piernas, la espalda y el cuero cabellu-
atención primaria, el resto deberían ser derivadas para eva- do son las regiones anatómicas más frecuentemente afecta-
luación dermatológica específica. das.
Además de una historia clínica y exploración física deta-
llada, se recomienda23: estudio hematológico con hemograma Insuficiencia hepática o biliar
y recuento de células sanguíneas, función renal y hepática, El prurito de origen hepatobiliar es descrito como “la sensa-
lactato deshidrogenasa (LDH), velocidad de sedimentación ción de insectos que recorren la piel”28 y a menudo es un
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prurito incoercible. Empeora con el calor, la xerosis, tras las r 3BEJDVMPQBUÎBT DPNQSFTJWBT P EFHFOFSBUJWBT la más
ingestas y en período premenstrual y se alivia con la aplica- común es la notalgia parestésica, que cursa con prurito e hi-
ción de frío28. Puede ir acompañado de ictericia y alteración perpigmentación en región dorsal (amiloidosis maculosa).
de las pruebas de función hepática. r/FVSPQBUÎBTEFQFRVFÒBTGJCSBT32: afecta tanto a las fi-
bras mielínicas a-d, como a las amielínicas c. Se caracteriza
Paraneoplásico29 por síntomas autonómicos y sensitivos. Los más frecuentes
Se considera purito paraneoplásico aquel que antecede o son ardor, dolor, calor o insensibilidad. Empeora con el calor,
acompaña a una neoplasia de órgano sólido o hematológica. la xerosis, la sudoración, el cansancio y el estrés. El agua fría
Se relaciona con mayor frecuencia con linfomas y policite- alivia la sintomatología. La espalda es la región afectada más
mia vera. frecuentemente y las piernas presentan sintomatología con
Recientemente, el grupo de expertos del prurito del IFSI mayor frecuencia por la noche con una distribución distal-
ha publicado todo aquello que no se considera prurito para- proximal. Aunque la etiología es desconocida, se clasifican
neoplásico en pacientes con neoplasias: síndromes paraneo- en primarias, sin enfermedad de base, o secundarias, cuando
plásicos bien definidos, prurito braquiorradial, facial o na- el paciente padece otras enfermedades (diabetes, infección
sal; prurito colestásico; prurito inducido por fármacos; por VIH, enfermedades autoinmunitarias, neoplasias, etc.)32.
prurito en el contexto de infecciones o bien causado por Enfermedades de depósito, tumores, alteraciones degene-
dermatosis29. rativas e inflamatorias del SNP o SNC deben ser evaluadas y
No solo las neoplasias, sino el tratamiento de estas con valoradas en pacientes aquejados de prurito con mala res-
nuevos agentes como los anticuerpos monoclonales, los inhi- puesta al tratamiento2.
bidores de receptores, de enzimas, de señales de prolifera- Puesto que la alteración se produce a nivel neurológico,
ción, pueden desencadenar prurito como comorbilidad o los antihistamínicos son poco eficaces. Se han propuesto tra-
efecto colateral de la terapia30. tamientos con anestésicos tópicos como la pramoxina o la
capsaicina. La pimozida, la carbamacepina o la gabapentina
Infecciones se han postulado como alternativas terapéuticas sistémicas2.
r*OGFDDJÓO por VIH. Se considera que el prurito está in-
fraestudiado e infravalorado en los pacientes infectados por Prurito psicógeno o trastorno funcional del prurito1,33
VIH. Los datos publicados estiman la prevalencia de este El grupo francés de psicodermatología ha propuesto 10 crite-
síntoma entre el 30% y el 45% de estos pacientes, incluso tras rios diagnósticos para la clasificación del trastorno funcional
la introducción de terapia antirretroviral de alta actividad. Así del prurito, como propone denominarlo1. Los criterios diag-
mismo, revelan un gran impacto en la calidad de vida31. Es el nósticos se dividen en obligatorios3 y opcionales7. Para llegar
síntoma cutáneo más frecuente, junto con el aumento de su- a este diagnóstico, los tres criterios obligatorios deben estar
doración y la xerosis, incluso, el motivo de consulta princi- presentes (tabla 1).
pal. Es más frecuente en mujeres, aunque no es estadística- Estudios epidemiológicos representativos demuestran que,
mente significativo. No se correlaciona con niveles altos de cuando una persona sin lesiones dermatológicas consulta por
eosinófilos y las alteraciones analíticas no difieren entre los prurito, aumenta el riesgo de que esa persona padezca trastor-
pacientes con VIH con prurito o sin él; por tanto, no aportan
valor diagnóstico ni evolutivo del síntoma. Actualmente, no Tabla 1. Criterios diagnósticos del trastorno funcional
disponemos de terapia eficiente en el control del síntoma de del prurito1,33
estos pacientes. Se recomienda hidratación intensiva para Criterios obligatorios Prurito sine materia, localizado o generalizado
reestructurar la barrera cutánea y antihistamínicos no sedan- (sin lesiones cutáneas primarias)
tes31. Crónico (más de 6 semanas)
r)FQBUJUJT: véase prurito en insuficiencia hepática. Puede Sin causa somática
constituir el síntoma principal de la forma de presentación de Criterios opcionales Relación cronológica del prurito con
estas infecciones. eventos que causan gran repersusión
psicológica
Variación de la intensidad en relación con
Alteraciones neurológicas (prurito neuropático)2 el estrés
r/FVSBMHJBQPTUIFSQÊUJDB: provoca prurito e insensibili-
Variaciones nocturnas
dad debido a la afectación viral del sistema nervioso periféri-
Predominio durante el descanso o
co (SNP) en la mayoría de los casos y central, excepcional- inactividad
mente.
Asociado con alteraciones psicológicas
r4ÎOESPNFUSÓGJDPEFMUSJHÊNJOPprovoca prurito y úlce-
Mejora con tratamiento psicotrópico
ras en áreas del nervio trigémino, debido a alteración neuroló-
Mejora con terapia psicológica
gica central o periférica de la rama sensitiva de dicho nervio.
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nos psiquiátricos34 como ansiedad35, depresión36, ideas de hemos encontrado una causa objetivable a la que atribuir el
suicidio37 o trastorno somatomorfo34. prurito. Hemos de tener en cuenta que puede ser el síntoma
inicial de una dermatosis, una enfermedad sistémica (hasta
Prurito anal y vulvar en el 50% de los casos) o una neoplasia no diagnosticada29.
El motivo de consulta por prurito anal es frecuente. En este Las neoplasias hematológicas y de vías biliares son las que se
contexto, hay que descartar patología inflamatoria (dermato- han relacionado con mayor frecuencia23; por este motivo de-
sis), tumoral (cáncer de recto/ano, enfermedad de Paget ex- bemos evaluar periódicamente los síntomas y signos acom-
tramamaria) o infecciosa (candidiasis, parasitosis, etc.). Des- pañantes del prurito38.
cartadas estas causas, hay que valorar el liquen simple
crónico inducido por el rascado o la irritación continuada
(deporte, ropa interior, etc.) y modificar los factores desenca- Protocolo de tratamiento
denantes o agravantes.
El prurito vulvar agudo (menos de 6 semanas de duración Medidas generales
del síntoma) tiene dos causas fundamentales. La primera son r&WJUBSQSFDJQJUBOUFTDBMPS GSÎP QSFOEBTEFSPQBBKVTUBEBT
las infecciones agudas, fundamentalmente candidiasis, segui- o de fibras sintéticas, lana, etc.
da del eccema agudo de contacto, irritativo o alérgico. r .BOUFOFS VO HSBEP EF IJESBUBDJÓO cutánea óptimo, que
En el contexto de prurito vulvar crónico (más de 6 semanas permita restaurar la función barrera de la piel. Se pueden
de duración), hay que descartar patología inflamatoria (liquen aplicar cremas con componentes que aporten frescor como
escleroatrófico, liquen simple crónico, psoriasis, dermatitis mentol o alcanfor.
atópica...) y tumoral (enfermedad de Paget extramamaria). r5SBUBNJFOUPEFMBFOGFSNFEBEEFCBTFRVFestá condicio-
Hemos de tener en cuenta que las dermatosis como la psoria- nando el prurito (tumor de órgano sólido, linfoma, nefropatía,
sis, dermatitis atópica, liquen plano, etc., pueden asentar en dermopatía, etc.).
esta zona variando la morfología de presentación de las lesio- r Evitar la toma de alcohol, tabaco y pérdida de peso si
nes típicas que asientan en piel y provocar prurito, incluso de existe índice de masa corporal elevado, ya que son factores
mayor intensidad del que suelen causar estas dermatosis. con los que se ha relacionado el prurito23.
Puesto que muchos de los pacientes refieren aumento del
Prurito en dermatosis13 prurito en momentos de inactividad, se recomienda realizar
El síntoma más frecuente en las consultas de dermatología es actividades cotidianas, que puedan distraer y romper el ciclo
el prurito. La mayoría de las dermatosis inflamatorias cursan de picor-rascado24.
con este síntoma y variaciones sutiles en este síntoma nos
orientarán en el diagnóstico. Medidas específicas
El dolor y el calor son los síntomas que acompañan con Como hemos repasado a lo largo del artículo, el prurito es
mayor frecuencia al prurito. fundamentalmente un síntoma de origen central con repercu-
La sensación de calor es más frecuente en la urticaria y sión en piel y mucosas, mediado no solo por histamina, sino
menos en la escabiosis. por otros mediadores y circuitos neuronales de los cuales nos
La sudoración induce más prurito en dermatitis atópica, quedan muchos datos por conocer. Es por este motivo que no
escabiosis, eccema no atópico, psoriasis y urticaria en inten- todo picor se trata con antihistamínicos ni todo picor tiene
sidad decreciente. una respuesta satisfactoria con este tratamiento ampliamente
En la dermatitis atópica, la sudoración, el calor y la cefalea utilizado para aliviar este síntoma.
se asocian de manera estadísticamente significativa (p < En general, orientaremos el tratamiento del siguiente mo-
0,05) al prurito. Las características con las que con mayor do:
frecuencia los pacientes definen el prurito en la dermatitis
atópica son punzante, opresivo o lancinante. r4JFMPSJHFOEFMQSVSJUPFTUÃQSPEVDJEPQPSMB liberación
El frío alivia todas estas dermatosis. El agua caliente exa- de histamina, como en la urticaria: se recomiendan antihista-
cerba el picor en todas ellas, salvo en la psoriasis, que la ali- mínicos de segunda generación. Los antihistamínicos sedan-
via. La xerosis y el estrés exacerban el prurito en todas, espe- tes se utilizan más con este efecto que con el efecto antihista-
cialmente en la psoriasis y la dermatitis atópica. mínico en sí.
Los signos de rascado son más frecuentes en la dermatitis r4JFYJTUF un componente inflamatorio cutáneo localizado,
atópica y en la escabiosis. se recomienda el uso de corticoides o inmunomoduladores
tópicos, como tacrolimus o pimecrolimus. En el prurito gene-
Prurito de origen indeterminado (sine materia) ralizado con gran componente inflamatorio cutáneo se reco-
Habiendo descartado todos los procesos explicados anterior- mienda el tratamiento de la dermatosis subyacente (corticoi-
mente, se aplica este diagnóstico a los pacientes en los que no des sistémicos, fototerapia, ciclosporina, metotrexato, etc.)24.
FMC. 2016;23(5):268-75 273
r4J la inflamación asienta sobre región anogenital, la pri- nosis criteria from the French psychodermatology group. Acta Derm
Venereol. 2007;87:341-4.
mera elección son corticoides tópicos de alta potencia, ya que
0BLMBOEFS"-$PNNPOOFVSPQBUIJDJUDITZOESPNFT"DUB%FSN7FOF-
esta zona es más resistente a los efectos colaterales del uso reol. 2012;92:118-25.
prolongado con corticoides, con mejor respuesta terapéutica. %BMHBSE' 4WFOTTPO" )PMN+ 4VOECZ+4FMGSFQPSUFETLJONPSCJ-
EJUZJO0TMP"TTPDJBUJPOTXJUITPDJPEFNPHSBQIJDGBDUPSTBNPOHBEVMUT
r 4J IBZ VO DPNQPOFOUF JOGMBNBUPSJP FYUFOTP EFSNBUJUJT in a cross-sectional study. Br J Dermatol. 2004;151:452-7.
atópica, psoriasis, etc.) o sustancias irritantes en la piel (pru- .BUUFSOF 6 4USBTTOFS 5 "QGFMCBDIFS $+ %JFQHFO 5- 8FJTTIBBS &
rito urémico), se puede aplicar tratamiento con fototerapia39 .FBTVSJOHUIFQSFWBMFODFPGDISPOJDJUDIJOUIFHFOFSBMQPQVMBUJPOEF-
velopment and validation of a questionnaire for use in large-scale stu-
(UVA, UVB, UVA con psoralenos, etc.)24, debido al efecto dies. Acta Derm Venereol. 2009;89:250-6.
antiinflamatorio de esta terapia y a la metabolización de de- 7BMEFT3PESJHVF[ 3 .PMMBOB[BS /, (PO[ÃMF[.VSP + /BUULFNQFS -
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terminados productos de depósito. ristics in a Hispanic geriatric population: a comprehensive study using a
r&OQSVSJUPEFPSJHFO heptobiliar, el tratamiento más fre- standardized itch questionnaire. Acta Derm Venereol. 2015;95:417-21.
cuentemente utilizado son colestiramina, rifampicina, na- )BSUNBOO&. )BOEXFSLFS)0 'PSTUFS$(FOEFSEJGGFSFODFTJOJUDI
BOE QBJOSFMBUFE TFOTBUJPOT QSPWPLFE CZ IJTUBNJOF DPXIBHF BOE DBQ-
loxona y prednisolona40. Se ha realizado tratamiento con fo- saicin. Acta Derm Venereol. 2015;95:25-30.
toterapia con buena respuesta. 4UÅOEFS4 8FJTTIBBS& .FUUBOH5 4[FQJFUPXTLJ+$ $BSTUFOT& *LPNB
A, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the Internatio-
r4JFMDPNQPOFOUFQSJODJQBMFTOFVSPOBM TFBQMJDBSÃUSBUB- nal Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol. 2007;87:291-4.
miento neurológico específico y fármacos adecuados, indica- :PTJQPWJUDI( (SFBWFT. 4DINFM[.*UDI-BODFU
dos por el neurólogo (gabapentina, pregabalina, etc.). #FSHFSFU- #MBDL% 5IFVOJT+ .JTFSZ- $IBVWFBV/ "VCSZ'FUBM
r4JTFUSBUBEFVOUSBTUPSOPGVODJPOBMEFMQSVSJUP QSVSJUP Validation of a model of itch induction for brain positron emission to-
mography studies using histamine iontophoresis. Acta Derm Venereol.
psicógeno), se recomendarán medidas psicoterapéuticas y 2011;91:504-10.
conductuales, además de fármacos psicotropos, si es necesa- 7FSIPFWFO&8 EF,MFSL4 ,SBBJNBBU'8 WBOEF,FSLIPG1$ EF+POH
&. &WFST"8#JPQTZDIPTPDJBMNFDIBOJTNTPGDISPOJDJUDIJOQBUJFOUT
rio (antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación XJUITLJOEJTFBTFTBSFWJFX"DUB%FSN7FOFSFPM
de serotonina). Fármacos antipsicóticos como la pimozida o 'FOFSBO"/ 0%POOFMM3 1SFTT" :PTJQPWJUDI( $MJOF. %VHBO(
la olanzapina se han utilizado con éxito en delirios parasita- FUBM.POLFZTFF NPOLFZEPDPOUBHJPVTJUDIJOOPOIVNBOQSJNBUFT
Acta Derm Venereol. 2013;93:27-9.
rios, ejerciendo probablemente un afecto antipruriginoso34. 1BUFM 5 *TIJVKJ: :PTJQPWJUDI ( /PDUVSOBM JUDI XIZ EP XF JUDI BU
r-B mirtazapina, un antidepresivo que antagoniza vías se- night? Acta Derm Venereol. 2007;87:295-8.
rotoninérgicas y noradrenérgicas, ha sido eficaz para el con- #SFOBVU& (BSMBOUF[FD3 5BMPVS, .JTFSZ-*UDIDIBSBDUFSJTUJDTJOGJ-
ve dermatoses: non-atopic eczema, atopic dermatitis, urticaria, psoriasis
trol del prurito nocturno41. and scabies. Acta Derm Venereol. 2013;93:573-4.
r"OUJFNÊUJDPT DPNP el aprepitant, antagonista del recep- 8FJTTIBBS & (JFMFS 6 ,VQGFS + 'VSVF . 4BFLJ ) :PTJQPWJUDI (
Questionnaires to assess chronic itch: a consensus paper of the special
tor de la neuroquinina 1 e inhibidor de la acción de la sustan- interest group of the International Forum on the Study of Itch. Acta
cia P, han sido efectivos en prurito paraneoplásico y de origen Derm Venereol. 2012;92:493-6.
central29. 7BIMRVJTU)*UDImCBTJDTDJFODF RVBMJUZPGMJGFBOEOFXUSFBUNFOUT"D-
ta Dermato Venereologica. 2013;93:499.
r &O MB QBUPHFOJB del prúrigo nodular se ha implicado al %BVEÊO& 4ÃODIF[1FSF[+ 1SJFUP. 3PTFU.7BMJEBUJPOPGUIF4QB-
factor de crecimiento endotelial vascular; por ello, se ha en- nish Version of the Itch Severity Scale: the PSEDA study. Actas Der-
mosifiliogr. 2011;102:527-36.
sayado el tratamiento con un anticuerpo monoclonal que in-
;BDIBSJBF3 -FJ6 )BFEFSTEBM. ;BDIBSJBF$*UDITFWFSJUZBOERVBMJUZ
hibe este factor (bevacizumab), con resultados alentadores, PGMJGFJOQBUJFOUTXJUIQSVSJUVTQSFMJNJOBSZWBMJEJUZPGB%BOJTIBEBQUB-
que precisan de confirmación con ensayos clínicos42. tion of the itch severity scale. Acta Derm Venereol. 2012;92:508-14.
r -B OBMUSFYPOB un antagonista opioide, ha demostrado ,SBVTF, ,FTTMFS# 8FMMFS, 7FJEU+ $IFO4$ .BSUVT1 FUBM(FS-
man version of ItchyQoL: validation and initial clinical findings. Acta
disminución de la intensidad del prurito en múltiples derma- Derm Venereol. 2013;93:562-8.
tosis43 y se ha objetivado mediante 3./GVODJPOBM la dismi- %FTBJ/4 1PJOEFYUFS(# .POUISPQF:. #FOEFDL4& 4XFSMJDL3"
Chen SC. A pilot quality-of-life instrument for pruritus. J Am Acad
nución de la actividad y menor recompensa en el rascado44. Dermatol. 2008;59:234-44.
Además, más de la mitad de los pacientes se beneficiarían de -PWF&. .BSSB[[P(" ,JOJ4 7FMFEBS& $IFO4$*UDIZ2P-CBOET
un tratamiento psicoterapéutico de la enfermedad24. pilot clinical interpretation of scores. Acta Derm Venereol. 2015;
95:114-5.
r&OBMHVOPTQBÎTFT BMJHVBMRVFexisten consultas especia- .VSSBZ $4 3FFT +-"SF TVCKFDUJWF BDDPVOUT PG JUDI UP CF SFMJFE PO
lizadas para el tratamiento del dolor, existen consultas espe- 5IF MBDL PG SFMBUJPO CFUXFFO WJTVBM BOBMPHVF JUDI TDPSFT BOE BDUJHSB-
phic measures of scratch. Acta Derm Venereol. 2011;91:18-23.
cializadas para el tratamiento del prurito24 recalcitrante o de
4UÅOEFS4 "VHVTUJO. 3FJDI" #MPNF$ &CBUB5 1IBO/2 FUBM1SV-
origen incierto, de las cuales los pacientes podrían beneficiar- ritus assessment in clinical trials: consensus recommendations from the
se tanto en el estudio del prurito, en ensayos clínicos que International Forum for the Study of Itch (IFSI) Special Interest Group
Scoring Itch in Clinical Trials. Acta Derm Venereol. 2013; 93:509-14.
arrojen evidencia como en el tratamiento con nuevas herra- 'FUU/ )BZOFT, 1SPQFSU,+ .BSHPMJT%+'JWFZFBSNBMJHOBODZJODJ-
mientas pioneras en este área45. EFODFJOQBUJFOUTXJUIDISPOJDQSVSJUVTBQPQVMBUJPOCBTFEDPIPSUTUVEZ
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FMC. 2016;23(5):268-75 275

Abordaje Del Prurito

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Abordaje del prurito

Palabras clave: Prurito.

268 FMC. 2016;23(5):268-75

Prurito ≤ 6 semanas Agudo

Grupo I Grupo II Grupo III

Dermatosis Enfermedades Neurológicas Psiquiátricas Mixta Otras

traduce la complejidad de este proceso y la dificultad para su Clasificación

FMC. 2016;23(5):268-75 269

Posteriormente, asigna categorías a las enfermedades sub- Rascado

La etiología del prurito es compleja, multifactorial y en mu- Protocolo de estudio y cribado

270 FMC. 2016;23(5):268-75

FMC. 2016;23(5):268-75 271

272 FMC. 2016;23(5):268-75

FMC. 2016;23(5):268-75 273

274 FMC. 2016;23(5):268-75

FMC. 2016;23(5):268-75 275

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