ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien: biasanya pada identitas ini diisi nama klien, tempat dan tanggal lahir
klien, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan No
MR, tanggal masuk RS, diagnosa medis dan penanggung jawab klien serta
hubungannya dengan klien
2. Riwayan kesehatan :
 Riwayat kesehatan dahulu: kita kaji riwayat kesehatan dahulu klien, biasanya
klien dengan otitis media ini memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan atas dan
riwayat batuk pilek (rhinitis)
 Riwayat kesehatan sekarang: biasanya Klien mengalami demam tinggi, sulit
tidur, tiba-tiba menjerit saat tidur, mengalami gangguan pendengaran, kadang-
kadang memegang telinga yang sakit, mual, muntah, diare dan kejang-kejang.
 Riwayat kesehatan keluarga: biasanya sering terjadi pada penyakit bawaan seperti
sindrom down selain itu biasanya otitis media ini tidak penyakit keturunan.
3. Pemeriksaan fisik
 Rambut: biasanya rambut kilen bersih, tidak berkotombe, tidak mudah dicabut,
tidak ada pembengkakan atau tuma
 Mata: biasanya konjungtiva klien tidak anemis, pupil klien isokor, kelopak mata
klien baik tidak merah dan simetris kiri dan kanan
 Telinga
- Inspeksi: biasanya klien meras nyeri, tidak ada lesi di pada telinga dan ada
massa pada pinna dan ada cairan(drenaise) warna hijau jernih
kekuningan, daan penurunan pendengaran
- Palpasi: biasanya ada terdapat nyeri tekan pada prosesus mastoideus dan
membrane tympani tidak normal
 Hidung
- Inspeksi: biasanya bentuk hidung simetris dan lubang hidung simetris, tidak
ada perdarahan, tidak terdapat massa/benjolan
- Palpasi: biasanya mobilitas septum baik dan sinuspun baik
 Mulut
- Inspeksi: biasanya gigi lengkap,tudak caries lidah bersih dan tidak berbau
- Palpasi: biasanya palatum bersih dan tidak ada gangguan
 Leher
- Inspeksi: biasanya kelenjar tiroid tidak dapat dilihat(kecuali orang kurus)
- Palpasi: biasanya tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe dan JVP
 Thorax
- Inspeksi: biasanya bentuk tulang klien normal tidak ada skifosis, lordisis atau
lainnya dan bentuk dada klien normal tidak ada barrel chest, piegion, dll. Dan
tidak ada retraksi dada
- Palpasi: biasanya tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi: biasanya bunyi resonan(dug, dug, dug)
- Auskultasi: biasanya bunyi nafas normal, tidak ada bunyi suara tambahan
 Jantung
- Inspeksi: biasanya area bagian jantung normal
- Palpasi: biasanya lokasi bagian jantung normal yaitu pada ruang IC 2 dll
- Perkusi: tidak dilakukan
- Auskultasi: biasanya bunyi jantung normal,tidak ada murmur
 Abdomen
- Inspeksi: biasanya bentuk abdomen klien normal tidak ada penonjolan atau
acites dankontur permukaan rata, bentuk simetris
- Auskultasi: peristaltic usus 18x/menit
- Perkusi: biasanya bunyi abdomen nya adalah tympani
- Palpasi: biasanya organ intra abdomen dalam keadaan baik dan tidak ada
massa tau pembengkakan dan tidak terdapat nyeri tekan
 Ekstermitas
- Kekuatan otot: bisanya baik (antara 0-1)
- Oedem : biasanya tidak ada udem
- Rentang gerak : biasanya normal horizontal terhadap gravitasi
 Integumen
- Kulit: biasanya tidak pucat/cianosis
 Neurologi
- Gcs: biasanya normal (15)
 Spiritual: biasanya terganggu karena nyeri dan cairan selalu keluar
  Spikososial: biasanya terganggu karena penyakit yang diderita, nyeri otore
berpengaruh pada interaksi, Aktifitas terbatas dan takut menghadapi tindakan
pembedahan.
 Eliminasi: tidak ada perdarahan, tidak terdapat massa/benjolan
 Pola istirahat/tidur: selama sakit klien mengalami gangguan pola tidur karena
sering terbangun dan sulit tidur
 Pola nutrisi metabolic: selama sakit klien bisa mengalami mual, muntah dan diare
sehingga menyebabkan nafsu makan klien meurun
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan edema
(pembengkakan)
3. Resiko cedera berhubungan dengan disfungsi imun-autoimun (peningkatan produksi
cairan serosa)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan respon inflamasi
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan pada penampilan tubuh (secret
berbau
6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
pengobatan dan tindak lanjut terapi
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC NIC
Definisi: peningkatan suhu Thermoregulation Fever treatment
tubuh diatas kisaran normal Kriteria Hasil: - Monitor suhu sesering
Batasan Karakteristik: - Suhu tubuh dalam mungkin
- Konvulsi rentang normal - Monitor IWL
- Kulit kemerahan - Nadi dan RR dalam - Monitor warna dan
- Peningkatan suhu rentang normal suhu kulit
tubuh diatas - Tidak ada perubahan - Monitor tekanan dara,
- Kisaran normal warna kulit dan tidak nadi dan RR
- Kejang ada pusing - Monitor penurunan
- Takikardi tingkat kesadaran
- Takipnea - Monitor WBC, Hb, dan
- Kulit terasa hangat Hct
Faktor-faktor yang - Monitor intake dan
berhubungan: output
- Anastesia - Berikan anti piretik
- Penurunan respirasi - Berikan pengobatan
- Dehidrasi untuk mengatasi
- Pemajanan lingkungan penyebab demam
yang panas - Selimuti pasien
- Penyakit - Lakukan tapid sponge
- Pemakaian pakaian - Kolaborasi pemberian
yang tidak sesuai cairan intravena
dengan suhu - Kompres pasien pada
lingkungan lipat paha dan aksila
- Peningkatan laju - Tingkatkan sirkulasi
metabolisme udara
- Medikasi - Berikan pengobatan
- Trauma untuk mencegah
- Aktivitas berlebihan terjadinya menggigil
Temperature regulation
- Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan
RR
- Monitor warna dan
suhu kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
- Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik jika
perlu
Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab

Nyeri akut
Definisi: pengalaman
sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
(International Association
for the study of Pain):
awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung
<6 bulan
Batasan karakteristik:
- Perubahan selera
makan
- Perubahan tekanan
darah
- Perubahan frekuensi
jantung
- Perubahan frekuensi
pernapasan
- Laporan isyarat
- Diaforesis
- Perilaku distraksi (mis.,
berjalan mondar-
mandir mencari orang
dari perubahan vital
sign
NOC
- Pain level NIC
- Pain control Pain management
- Comfort level - Lakukan pengkajian
Kriteria Hasil: nyeri secara
- Mampu mengontrol komprehensif termasuk
nyeri (tahu penyebab lokasi, karakteristik,
nyeri, mampu durasi, frekuensi,
menggunakan tehnik kualitas dan faktor
nonfarmakologi untuk presipitasi
mengurangi nyeri, - Observasi reaksi
mencari bantuan) nonverbal dari
- Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan
berkurang dengan - Gunakan tehnik
menggunakan komunikasi terapeutik
manajemen nyeri untuk mengetahui
- Mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri pasien
(skala, intensitas, - Kaji kultur yang
frekuensi dan tanda mempengaruhi respon
nyeri) nyeri
- Menyatakan rasa - Evaluasi pengalaman
nyaman setelah nyeri nyeri masa lampau
berkurang - Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
 lain dan atau aktivitas - Kontrol lingkungan yang
lain, aktivitas yang dapat mempengaruhi
berulang) nyeri seperti suhu
- Mengekspresikan ruangan, pencahayaan
perilaku (mis., gelisah, dan kebisingan
merengek, menangis) - Kurangi faktor
- Masker wajah (mis., presipitasi nyeri
mata kurang bercahaya, - Pilih dan lakukan
tampak kacau, gerakan penanganan nyeri
mata berpancar atau (farmakologi,
tetap pada satu fokus nonfarmakologi dan inter
meringis) personal)
- Sikap melindungi area - Kaji tipe dan sumber
nyeri nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit intervensi
(mis., gangguan - Ajarkan tentang teknik
persepsi nyeri, nonfarakologi
hambatan proses - Berikan analgetik untuk
berfikir, penurunan mengurangi nyeri
interaksi dengan orang - Evaluasi keefektifan
dan lingkungan) kontrol nyeri
- Indikasi nyeri yang - Tingkatkan instirahat
dapat diamati - Kolaborasikan dengan
- Perubahan posisi untuk dokter jika ada keluhan
menghindari nyeri dan tindakan nyeri tidak
- Sikap tubuh berhasil
melindungi - Monitor penerimaan
- Dilatasi pupil pasien tentang
- Melaporkan nyeri manajemen nyeri
secara verbal Analgesic Administration
- Gangguan tidur - Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
Faktor yang sebelum pemberian obat
berhubungan - Cek instruksi dokter
- Agen cedera (mis., tentang jenis obat, dosis,
biologis, zat kimia, dan frekuensi
fisik, psikologis) - Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign sebelu
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
Resiko Cedera NOC NIC
Definisi: beresiko - Risk kontrol Environment Management
mengalami cedera sebagai Kriteria hasil: (Manajemen lingkungan)
akibat kondisi lingkungan - Klien terbebas dari - Sediakan lingkungan
yang berinteraksi dengan cedera yang aman untuk pasien
sumber adaptif dan sumber - Klien mampu - Identifikasi kebutuhan
defensif individu menjelaskan keamanan pasien, sesuai
Faktor resiko: cara/metode untuk dengan kondisi fisik dan
Eksternal mencegah injury/cedera fungsi kognitif pasien
- Biologis (mis., tingkat - Klien mampu dan riwayat penyakit
imunisasi komunitas, menjelaskan faktor terdahulu pasien
mikroorganisme) resiko dari - Menghindari lingkungan
- Zat kimia (mis., racun, lingkungan/perilaku yang berbahaya
polutan, obat, agenens personal (misalnya memindahkan
farmasi, alkohol, - Mampu memodifikasi perabotan)
nikotin, pengawet, gaya hidup untuk - Memasang side rail
kosmetik, pewarna) mencegah injury tempat tidur
- Manusia (mis., agens - Menggunakan fasilitas - Menyediakan tempat
nosokomial, pola kesehatan yang ada tidur yang nyaman dan
ketegangan atau faktor - Mampu mengenali bersih
kognitif, afektif, dan perubahan status - Menempatkan saklar
psikomotor) kesehatan lampu ditempat yang
- Cara mudah dijangkau pasien
pemindahan/transpor - Membatasi pengunjung
- Nutrisi (mis., desain, - Menganjurkan keluarga
struktur, dan untuk menemani pasien
pengaturan komunitas, - Mengontrol lingkungan
bangunan, dan/atau dari kebisingan
peralatan) - Memindahkan barang-
Internal barang yang dapat
- Profil darah yang membahayakan
abnormal (mis., - Berikan penjelasan pada
leukositosis pasien dan keluarga atau
 leukopenia, gangguan pengunjung adanya
faktor koagulasi, perubahan status
trombsitopenia, sel kesehatan dan penyebab
sabit, talasemia, penyakit
penurunan
hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan
(fisiologis, psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-
autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis., integritas
kulit tidak utuh,
gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi
afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan
-
Resiko Infeksi NOC NIC
Definisi: mengalami - Immune status Infection Control (kontrol
peningkatan resiko - Knowledge: infection infeksi)
terserang organisme control - Bersihkan lingkungan
patogenik - Risk control setelah dipakai pasien
Faktor-faktor resiko: Kriteria hasil lain
 Penyakit kronis - Klien bebas dari tanda - Pertahankan teknik
- Diabetes melitus dan gejala infeksi isolasi
- Obesitas - Mendeskripsikan proses - Batasi pengunjung bila
 Pengetahuan yang tidak penularan penyakit, perlu
cukup untuk faktor yang - Instruksikan pada
 menghindari
pemanjanan patogen
 Pertahanan tubuh
primer yang tidak - Menunjukkan
adekuat
- Gangguan
peritalsis
- Kerusakan - Jumlah leukosit dalam
integritas kulit
(pemasangan - Menunjukkan perilaku
kateter intravena,
prosedur invasif)
- Perubahan sekresi
pH
- Penurunan kerja
siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban
lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Traua jaringan
(mis., traua
destruksi jaringan)
 Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
- Penrunan
hemoglobin
- Imunosupresi
(mis., imunitas
didapat tidak
adekuat, agen
farmaseutikal
mempengaruhi pengunjung untuk
penularan serta mencuci tangan saat
penatalaksanaannya berkunjung dan setelah
berkunjung
kemampuan untuk meninggalkan pasien
mencegah timbulnya - Gunakan sabun
infeksi antimikrobia untuk cuci
tangan
batas normal - Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
hidup sehat tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
- Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
- Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
- Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
- Tingkatkan intake
nutrisi
- Berikan terapi
antibiotik bila perlu
 termasuk Infection Protection
imunosupresan, (proteksi terhadap
steroid, antibodi infeksi)
monoklonal, - Monitor tanda dan
imunomudulator) gejala infeksi sistemik
- Supresi respon dan lokal
inflamasi - Monitor hitung
 Vaksinasi tidak adekuat granulosit, WBC
 Pemajanan terhadap - Monitor kerentanan
patogen terhadap infeksi
 Lingkungan meningkat menular
- Wabah - Batasi pengunjung

 Prosedur invasif - Sering pengunjung

 Malnutrisi terhadap penyakit

menular
- Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
- Pertahankan teknik
isolasi k/p
- Berikan perawatan
kulit pada area epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
- Dorong masukan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien
 untuk minu antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur positif
Gangguan Citra Tubuh NOC NIC
Definisi: konfusi dalam - Body image Body Image enhancement
gambaran mental tentang - Self esteem - Kaji secara verbal dan
diri-fisik individu Kriteria Hasil: nonverbal respon klien
Batasan Karakteristik: - Body image positif terhadap tubuhnya
- Perilaku mengenali - Mampu - Monitor frekuensi
tubuh individu mengidentifikasi mengkritik dirinya
- Perilaku menghindari kekuatan personal - Jelaskan tentang
tubuh individu - Mendeskripsikan secara pengobatan, perawatan,
- Perilaku memantau faktual perubahan fungsi kemajuan dan prognosis
tubuh individu tubuh penyakit
- Respon nonverbal - Mempertahankan - Dorong klien
terhadap perubahan interaksi sosial mengungkapkan
aktual pada tubuh perasaannya
(mis., penampilan, - Identifikasi arti
struktur, fungsi) pengurangan melalui
- Respon nonverbal pemakaian alat bantu
terhadap persepsi - Fasilitas kontak dengan
perubahan pada tubuh individu lain dalam
(mis., penampilan, kelompok kecil
struktur, fungsi)
- Mengungkapkan
perasaan yang
 mencerminkan
perubahan pandangan
tentang tubuh individu
(mis., penampilan,
struktur, fungsi)
- Mengungkapkan
persepsi yang
mencerminkan
perubahan individu
dalam penampilan
Objektif
- Perubahan aktual
pada fungsi
- Perubahan aktual
pada struktur
- Perilaku mengenali
tubuh individu
- Perilaku memantau
tubuh individu
- Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan
hubungan spesial
tubuh terhadap
lingkungan
- Perubahan dalam
keterlibatan sosial
- Perluasan batasan
tubuh untuk
menggabungkan
objek lingkungan
- Secara sengaja
menyembunyikan
 bagian tubuh
- Secara sengaja
menonjolkan bagian
tubuh
- Kehilangan bagian
tubuh
- Tidak melihat bagian
tubuh
- Tidak menyentuh
bagian tubuh
- Trauma pada bagian
yang tidak berfungsi
- Secara tidak sengaja
menonjolkan bagian
tubuh
Subjektif
- Depersonalisasi
kehilangan melalui
kata ganti yang netral
- Depersonalisasi
bagian melalui kata
ganti yang netral
- Penekanan pada
kekuatan yang tersisa
- Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
- Fokus pada
penampilan masa lalu
- Perasaan negatif
tentang sesuatu
- Personalisasi
kehilangan dengan
menyebutkannya
 - Fokus pada
perubahan
- Fokus pada
kehilangan
- Menolak
memverifikasi
perubahan aktual
- Mengungkapkan
perubahan gaya hidup
Faktor yang
berhubungan:
- Biofisik, kognitif
- Budaya, tahap
perkembangan
- Penyakit, cedera
- Perseptual, psikososial,
spiritual
- Pembedahan, trauma
- Terapi penyakit
Defisiensi Pengetahuan NOC NIC
Definisi: ketiadaan atau - Knowledge: disease Teaching: disease process
defisiensi informasi kognitif process - Berikan penilaian
yang berkaitan dengan topik - Knowledge: health tentang tingkat
tertentu behaviour pengetahuan pasien
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: tentang proses penyakit
- Perilaku hiperbola - Pasien dan keluarga yang spesifik
- Ketidakakuratan menyatakan pemahaman - Jelaskan patofisiologi
mengikuti perintah tentang penyakit, dari penyakit dan
- Ketidakakuratan kondisi, prognosis dan bagaimana hal ini
melakukan tes program pengobatan berhubungan dengan
- Perilaku tidak tepat - Pasien dan keluarga anatomi dan fisiologi,
(mis., histeria, mampu melaksanakan dengan cara yang tepat.
bermusuhan, agitasi, prosedur yang dijelaskan - Gambarkan tanda dan
 apatis)
- Pengungkapan masalah - Pasien dan keluarga
Faktor yang
berhubungan:
- Keterbatasan kognitif
- Salah interpretasi
informasi
- Kurang pajanan
- Kurang minat dalam
belajar
- Kurang dapat
mengingat
- Tidak familier dengan
sumber informasi
secara benar gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
mampu menjelaskan cara yang tepat
kembali apa yang - Gambarkan proses
dijelaskan perawat/tim penyakit, dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
- Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang
kosong
- Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
 diindikasikan
- Rujuk pasien pada grup
atau agensi dikomunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
- Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.

D. Discharge Planning
1. Istirahat yang cukup untuk mengatasi infeksi
2. Tidak dianjurkan mengobati sendiri sebelum konsultasi dengan dokter
3. Liang telinga dapat bersih dengan sendirinya sehinggat tidak perlu dibersihkan
dengan katenbuds
4. Hindari memasukkan apapun ketelinga
5. Bila kotoran terbentuk berlebih konsultasikan dengan dokter spesialis THT
6. Jagalah telinga tetap kering
7. Hindari penerbangan saat menderita infeksi telinga