Saya yang bertandamtangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Nama pasien :

Bersedia membayar semua biaya di rumah sakit medika mulia dengan biaya sendiri,apabila tidak
dijamin oleh asuransi,berikut pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Tuban, …./…./………

Petugas Yang bertanggung

Jawab

( ) ( )