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Rev Méd Chile 2009; 137: 1225-1234

Sistema leptina-melanocortinas
en la regulación de la ingesta
y el peso corporal
José Luis Santos M.

Leptin-melanocortin system,
body weight regulation and obesity
Obesity is a multifactorial disease that is rarely associated to single
gene defects. However, due to their direct cause-effect relationships, those genetic defects that
cause some forms of monogenic obesity are relevant in the study of mechanisms that contribute
to increased energy intake and body fat accumulation. Most of the genes that have been shown
to cause monogenic obesity are related to the leptin-melanocortin system. The functionality of
this system has been elucidated through natural mutations (Agouti, ob and db) in mice and
knock-out models. Mutations related to human monogenic obesity have been described in
leptin, leptin receptor, proopiomelanocortin, prohormone convertase 1 or melanocortin receptor
4 genes. Therapy with human recombinant leptin in patients with genetic deficiency of the
hormone is an effective medical treatment of obesity, although only applicable to very few
families. The use of leptin-melanocortin agonists, drugs to avoid leptin resistance or
combinations of treatments with leptin and other satiating peptides are currently being
investigated for multifacotiral human obesity (Rev Méd Chile 2009; 137: 1225-34).
(Key words: Leptin, Melanocortins; Obesity)

Recibido el 6 de marzo, 2009. Aceptado el 5 de agosto, 2009.


Trabajo financiado por FONDECYT #1061096.
Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Facultad de Medicina, Pontificia Uni-
versidad Católica de Chile. Santiago de Chile.
aPhD Biología. MSc Bioestadística. MSc Epidemiología Genética.

L a obesidad común se caracteriza por un incre-


mento excesivo de la grasa corporal en res-
puesta a un desequilibrio energético positivo
decisiva influencia del ambiente obesogénico en
la creciente epidemia de obesidad, existen tam-
bién evidencias que apoyan la participación de
mantenido en el tiempo. Aun considerando la factores genéticos en la determinación de rasgos
como el índice de masa corporal (IMC)1. Contra-
riamente a lo que sucede con la obesidad de tipo
multifactorial, la obesidad originada por el defec-
Correspondencia a: Prof. José Luis Santos. Departamento to de un solo gen es una condición rara2. Sin
de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Edificio de
Gastroenterología, Facultad de Medicina, Pontificia Univer-
embargo, debido a su relación directa causa-
sidad Católica de Chile. Alameda 340. Fono: 3543862 - efecto, los defectos genéticos causantes de obesi-
3543865. Fax: 6338298. E mail: jsantos@med.puc.cl dad monogénica son muy relevantes en el

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estudio de los factores que regulan la homeosta- nes neuronales con altos niveles de expresión
sis energética. del receptor de leptina: las neuronas POMC/
La participación del sistema leptina-melano- CART, que conducen señales anorexigénicas a
cortinas resulta esencial en la comprensión de los través de los derivados de la proopiomelanocor-
elementos que actúan sobre la regulación de la tina (POMC), y las neuronas AGRP/NPY, que
ingesta, por lo que presentaré en esta revisión las conducen señales estimuladoras de la ingesta a
evidencias que apoyan el protagonismo de este través del neuropéptido Y (NPY) y la proteína
sistema tanto en la obesidad de tipo monogénico relacionada con Agouti (AGRP). En situaciones
como en la multifactorial. de niveles reducidos o inexistentes de leptina
(por ejemplo, en situaciones de ayuno prolonga-
Obesidad de tipo monogénico. Se han descrito do o en la deficiencia genética de leptina), se
mutaciones causantes de once formas de obesidad favorece la expresión de AGRP/NPY, lo que
humana de tipo monogénico (Tabla 1)3. Es impor- impulsa a una mayor ingesta de alimentos. En
tante subrayar que la mayoría de estos genes se situaciones de exceso de leptina, se promueve la
relacionan primariamente con el control de la expresión de POMC, que se escinde postraduc-
ingesta y especialmente con la regulación que cionalmente en péptidos llamados melanocorti-
ejerce la leptina en el sistema nervioso central a nas (entre ellas, α-MSH y ß-MSH; ver acrónimos
través del sistema de las melanocortinas. en la Figura 1) que actuarían como ligandos
endógenos del receptor 4 de melanocortina
Acción de la leptina en el núcleo arcuato hipota- (MC4R). Por el contrario, AGRP actuaría como un
lámico. La leptina es una hormona secretada agonista inverso en este receptor, promoviendo
fundamentalmente en el tejido adiposo blanco y la ingesta de alimentos5,6.
que circula en plasma en una concentración
proporcional a la grasa corporal4. La leptina Mutaciones en la leptina y su receptor. En 1994,
atraviesa la barrera hematoencefálica, e interac- se identificó el gen que codifica para la leptina y
túa con su receptor específico en el núcleo la mutación responsable de la obesidad masiva e
arcuato del hipotálamo, actuando como una hiperfagia que caracteriza a los ratones ob7. La
señal indicadora de las reservas energéticas. El mutación consiste en una sustitución C>T en la
núcleo arcuato presenta dos tipos de poblacio- posición 105 en estado homocigoto que convier-

Tabla 1. Genes relacionados con la obesidad de tipo monogénico

Leptina LEP (7q31.1; gene ID: 3952)


Receptor de leptina LEPR (1p31; gene ID: 3953)
Receptor 1 de la hormona liberadora de corticotropina CRHR1 (17q12-q22; gene ID: 1394)
Receptor 2 de la hormona liberadora de corticotropina CRHR2 (7p14.3; gene ID: 1395)
Hormona concentradora de melanina GPR24 (22q13.2; gene ID: 2847)
Prohormona convertasa 1 PCSK1 (5q15-q21; gene ID: 5122)
Proopiomelanocortina POMC ( 2p23.3; gene ID: 5443)
Receptor 3 de melanocortina MC3R (20q13.2-q13.3; gene ID: 4159)
Receptor 4 de melanocortina MC4R (18q22; gene ID: 4160)
Receptor del factor neurotrófico cerebral TrkB NTRK2 (9q22.1; gene ID: 4915)
Homólogo 1 single-minded SIM1 (6q16.3-q21; gene ID: 6492)

Nomenclatura de genes: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/

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En gris línea continua: señales anorexigénicas. En gris línea discontinua: señales orexigénicas. POMC:
proopiomelanocortina. CART: transcrito regulado por cocaína-anfetamina. AGRP: proteína relacionada
con agouti. ASP: proteína señalizadora de agouti. NPY: neuropéptido Y. MSH: hormona (α y b)
estimulante de melanocitos. NPY1R: Receptor 1 de neuropéptido Y. MC1R-MC5R: receptores 1-5 de
melanocortinas. ACTH: hormona adrenocorticotropa. LEP: leptina. LEPR: receptor de leptina. GABA:
ácido γ-aminobutírico. NPV: núcleo paraventricular hipotalámico.

Figura 1. Regulación de la ingesta y composición corporal a través de la acción de la leptina sobre el sistema
de las melanocortinas.

te un codón de arginina en un codón de G>T en la posición 106). En estado homocigoto,


terminación prematura8. De forma llamativa, la esta mutación origina un fenotipo de obesidad
administración exógena de leptina disminuyó la similar al del ratón ob/ob, pero que no se
excesiva ingesta del ratón ob y fue capaz de revierte con la administración de leptina11. Las
revertir su obesidad9,10. Otro modelo de ratón mutaciones causantes de obesidad monogénica
obeso es el ratón db/db, que presenta defectos humana que ocurren en el gen de la leptina
genéticos en el receptor de leptina (sustitución (LEP) o en el receptor de la leptina (LEPR) son

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muy raras. Hasta el año 2009, se han descrito factores de terminación de la señal de leptina
mutaciones del gen LEP en 5 familias de origen generan ratones con hipersensibilización a la
pakistaní (inserción de una G en la posición 133) leptina y resistencia a la obesidad inducida por
y en una familia de origen turco (sustitución de dieta21.
arginina por triptófano en el codón 105)12,13. La Otra ruta de señalización activada por la
administración exógena de leptina recombinante leptina es la fosfatidil inositol 3 quinasa
humana redujo sustancialmente el peso corporal (PI3K)22, en la que se induce la fosforilación de
y la ingesta en pacientes obesos homocigotos residuos de tirosina en el sustrato del receptor
para estas mutaciones14. Adicionalmente, el estu- insulínico 2 (IRS2) mediante JAK2, que a su vez
dio de dos pacientes deficientes en leptina fosforilan y activan PI3K. Un ejemplo de la
evaluados antes y después de siete días de importancia de esta ruta es la anulación genéti-
terapia de reemplazo, reveló que el comporta- ca de IRS2 en el ratón, que conduce a obesidad
miento hiperfágico podría estar asociado a la e hiperfagia23. Adicionalmente, SH2B es una
activación de áreas cerebrales relacionadas con proteína citosólica que simultáneamente se une
el placer y la recompensa15. a JAK2 e IRS2, promoviendo la activación de la
En el gen LEPR humano, se encontró una ruta PI3K24. El ratón deficiente en este gen
mutación en estado homocigoto (sustitución G>A desarrolla resistencia a la insulina y a la leptina,
en un sitio de corte-empalme) causante de obesi- así como hiperfagia y obesidad25. La ruta PI3K
dad e hiperfagia en una familia de Argelia con alto es también activada por la unión de la insulina a
grado de consanguinidad16. Se han encontrado su receptor, lo que supone un punto de con-
también otras mutaciones en LEPR que consisten fluencia entre la señalización de estas dos
en inserciones, cambios de aminoácidos o presen- hormonas relacionadas estrechamente con la
cia de un codón prematuro de término, que homeostasis energética26.
podrían ser responsables de la obesidad de tipo
monogénico presente hasta en 3% de los sujetos Mutaciones en los receptores 3 y 4 de melanocorti-
obesos mórbidos17. na. El sistema de las melanocortinas está com-
puesto por: a) la proopiomelanocortina (POMC) y
Principales vías de señalización de la leptina. El los péptidos derivados de POMC que actúan
receptor de leptina es una proteína de membrana como ligandos de los receptores de melano-
homóloga al receptor de la familia de las citoqui- cortinas: α-, ß- y γ-MSH (Hormonas α, ß- y γ
nas clase 1. Existen diferentes isoformas del estimulantes de melanocitos), así como la hormo-
receptor generadas por un proceso de corte y na adrenocorticotropa (ACTH). b) una familia de
empalme alternativo o procesamiento postraduc- cinco receptores de melanocortina (MC1R-MC5R);
cional18. La unión de la leptina a la forma larga y c) los péptidos que antagonizan el efecto de los
de su receptor en el hipotálamo promueve la ligandos derivados de POMC: AGRP (proteína
dimerización del receptor de leptina, que activa a relacionada con agouti) y ASIP (proteína señaliza-
quinasas llamadas JAK2 que promueven su auto- dora de agouti)27.
fosforilación y la fosforilación de residuos de Los receptores de melanocortinas pertenecen a
tirosina en LEPR. Esto conduce a la activación de una familia de 5 miembros (MC1R - MC5R) de
factores de transcripción (STAT3), que se dimeri- receptores acoplados a proteína G. Entre ellos,
zan y se translocan al núcleo promoviendo la MC3R y MC4R se expresan en regiones del sistema
expresión de péptidos anorexigénicos. En este nervioso central directamente relacionadas con el
sentido, tanto el ratón deficiente en STAT3 como control del apetito. El ratón con deficiencia genéti-
el ratón mutado en el residuo Tyr1138 de LEPR, ca de MC4R muestra signos evidentes de obesi-
lugar clave para la interacción con STAT3, resul- dad, hiperfagia y crecimiento lineal acelerado28.
tan en obesidad e hiperfagia19,20. La terminación En humanos, las mutaciones en MC4R juegan un
de la señalización es inducida por otros factores papel importante dado que se han descrito más de
(por ejemplo, SOCS3 y PTP1B), posiblemente a 100 diferentes mutaciones que constituyen la
través de la acción de JAK2. De forma interesan- causa más frecuente de obesidad de tipo monogé-
te, la haploinsuficiencia o deficiencia genética de nico (0,5%-6% de los pacientes con obesidad

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mórbida)29,30. El efecto de las mutaciones de contrario, el ratón deficiente en esta enzima no


MC4R sobre el índice de masa corporal (IMC) se presenta un claro fenotipo de obesidad, caracteri-
ha estudiado en hermanos de portadores de zándose por un tamaño corporal reducido y
mutaciones en MC4R, determinándose diferencias múltiples defectos endocrinos, tales como niveles
entre 4 y 9,5 kg/m2 al comparar portadores de indetectables de insulina y altos niveles de proin-
mutaciones versus no-portadores31. sulina, dado que PCSK1 es la responsable del
El ratón deficiente de MC3R se caracteriza por procesamiento de diferentes prohormonas y neu-
un aumento modesto de la masa grasa, así como ropéptidos41. En este sentido, la obesidad humana
una mayor eficiencia metabólica, sin signos de por deficiencia de PCSK1 parece tener mayores
hiperfagia32. Se ha propuesto que MC3R actuaría similitudes con el modelo de ratón obeso fat/fat
como un autorreceptor inhibitorio expresado en generado por la ausencia de carboxipeptidasa E
neuronas POMC/CART, pero también expresado que con la deficiencia genética de Pcsk1 en el
en neuronas AGRP/NPY, lo que posiblemente se ratón42.
relacionaría con la regulación de los impulsos
inhibitorios que ejercen estas neuronas sobre Obesidad genética en el ratón agouti obeso. El
POMC/CART a través del ácido γ-aminobutírico ratón obeso amarillo es producido por la muta-
(GABA) (Figura 1)21,33. En humanos, la importan- ción dominante Ay, que se caracteriza por una
cia de las mutaciones en MC3R se ha sugerido en deleción que fusiona un gen de expresión ubicua
dos casos de obesidad mórbida debidas a la con el gen Agouti o ASIP (“proteína señalizadora
mutación Ile183Asn, así como en otras mutaciones de agouti”)43. En condiciones normales, ASIP se
raras que afectan a la funcionalidad de este expresa sólo de forma transitoria en el pelo y
receptor34. actúa sobre MC1R para generar phaeomelanina en
lugar de eumelanina, lo que resulta en un pelaje
Mutaciones que afectan al gen de proopiomelano- de color amarillo irisado o color agouti44 (Figura
cortina y su procesamiento. El ratón deficiente en 1). En estado heterocigoto, Ay produce una expre-
POMC se caracteriza por presentar hiperfagia y sión ubicua de ASIP, lo que provocaría su acción
obesidad, pigmentación alterada, hiperleptinemia, en el sistema nervioso central, simulando el efecto
y ausencia de hormona adrenocorticotropa35. En de AGRP. Esta mutación genera por un lado un
humanos, la importancia de POMC se ha manifes- fenotipo caracterizado por hiperfagia y obesidad
tado a través de mutaciones raras en su secuencia por estimulación de MC4R, y por otro lado un
codificante que producen un fenotipo de obesi- pelaje de color amarillo que se explicaría por una
dad severa e hiperfagia, pelo rojo y piel pálida sobreestimulación de MC1R en la piel. Existe otra
(por alteración de la pigmentación a través de mutación que se conoce como Avy, que se
MC1R que se expresado en la piel) y a una caracteriza por producir un patrón variable de
deficiencia de ACTH (por defectos de la esteroido- inactivación epigenética de ASIP en función del
génesis derivados de la falta de acción de ACTH grado de metilación de las regiones reguladoras
sobre MC2R en la glándula suprarrenal)36,37. En de este gen, lo que se traduce en ratones con un
aproximadamente 1% de los sujetos obesos, se ha grado variable de sobrepeso y pigmentación
descrito la mutación Try221Cys en la región de amarilla de la piel45.
POMC codificante para ß-MSH que produce un El péptido AGRP es un ligando endógeno de
fenotipo de hiperfagia, lo que subraya la posible MC4R que actúa promoviendo la ingesta de
relevancia de ß-MSH en el comportamiento huma- alimentos. AGRP fue identificado por alta identi-
no de alimentación38. dad con ASIP, pero con una expresión exclusiva
Las prohormonas convertasas 1 y 2 (PCSK1 y en el sistema nervioso central y en la glándula
PCSK2) son enzimas que actúan escindiendo suprarrenal46. AGRP presenta una sobreexpre-
POMC en un proceso postraduccional que es sión hipotalámica en estados de ayuno, y una
diferente en el hipotálamo con respecto a la expresión 5-10 veces superior en el ratón ob/ob
hipófisis39. La deficiencia genética de PCSK1 se ha comparado con el ratón normal, que retorna a
descrito en dos casos de obesidad con mutaciones valores normales tras la administración de leptina
en estado de heterocigoto compuesto40. Por el exógena. Inicialmente, el ratón knock-out para

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AGRP (y NPY) no mostró fenotipo de hipofagia o por la pérdida de un segmento cromosómico que
delgadez hasta la vejez. Sin embargo, estudios contiene al gen BDNF en algunos pacientes
posteriores han demostrado que la destrucción afectados con el síndrome WAGR56 (OMIM
selectiva de neuronas AGRP/NPY por expresión #194072). También se ha descrito un caso de
del receptor de la toxina diftérica, genera un obesidad caracterizado por hiperfagia y retraso
ratón delgado e hipofágico47. mental, con una mutación en estado heterocigoto
(Tyr722Cys) en el gen NTRK2, que codifica para
Interacción del sistema leptina-melanocortinas el receptor de BDNF57.
con otros sistemas reguladores de la ingesta. Se
ha observado que la anulación selectiva del El sistema leptina-melanocortina en la obesidad
receptor de leptina exclusivamente en neuronas de tipo multifactorial. En seres humanos, la
POMC/CART produce una obesidad de menor condición habitual en la obesidad no es la
magnitud que la descrita en el ratón db/db, lo deficiencia de leptina, sino el exceso de leptina
que subraya la importancia de la leptina y su plasmática58. La leptina circulante se encuentra
receptor más allá de su acción a través del libre o unida a su receptor soluble, que resulta
núcleo arcuato48,49. Centrándonos en el sistema de la ruptura proteolítica de receptores unidos a
leptina-melanocortinas, los axones de las neuro- membrana, existiendo diferencias en el cociente
nas POMC/CART y AGRP/NPY alcanzan a pro- de leptina libre/unida dependiendo del estado
yectarse a otras regiones hipotalámicas nutricional59. Se han descrito variaciones plasmá-
importantes en la regulación de la ingesta tales ticas de leptina determinadas principalmente por
como el núcleo paraventricular, el área hipotalá- la cantidad de grasa corporal, el sexo (mayor en
mica lateral, el núcleo ventromedial y el núcleo mujeres que en hombres), ritmos circadianos y
dorsomedial, que expresan MC4R5. Por otro presencia de ayuno prolongado58-61, lo que es
lado, también se ha descrito la expresión de concordante con un efecto de resistencia a la
MC4R en el núcleo del tracto solitario, donde acción de la leptina como factor contribuyente al
actuaría sobre el efecto de saciedad inducido desarrollo de obesidad común. Una posible
por factores generados en el intestino50. Adicio- explicación a la resistencia a la leptina propia de
nalmente, se ha descrito que la serotonina, un la obesidad multifactorial podría basarse en
neurotransmisor relacionado con la supresión deficiencias en la señal intracelular o en un
de la ingesta, podría modular también la libera- deficiente transporte de la leptina a través de la
ción de agonistas y antagonistas de MC4R51. barrera hematoencefálica, que pudiera estar faci-
Recientemente, se ha propuesto que antagonis- litado por las formas cortas de su receptor62. En
tas sintéticos de MC4R podrán bloquear el apoyo de esta hipótesis, se ha descrito que la
efecto de saciedad inducido por el neurotrans- razón de concentración de leptina en plasma en
misor nesfatina52. relación a su concentración en el líquido cefalo-
La unión de ligandos de melanocortinas a rraquídeo, es diferente en sujetos obesos versus
MC4R provoca una inhibición de la ingesta sujetos normopeso63.
mediante mecanismos que parecen incluir al En los últimos años, el acercamiento de estu-
factor neurotrófico cerebral BDNF53. Esta neuro- dios de asociación de genoma completo está
trofina promueve la proliferación, regeneración, permitiendo la determinación de hasta 1 millón de
plasticidad y conectividad neuronal durante el variantes genéticas en un solo ensayo (ver paneles
desarrollo madurativo. En ratones, la deleción de variación genética en www.illumina.com o
selectiva del gen homólogo al BDNF humano en www.affymetrix.com), lo que ha supuesto una
núcleos hipotalámicos genera un comportamien- revolución en el área de la epidemiología genéti-
to hiperfágico que conduce a la obesidad54. En ca64. Este enfoque ha permitido identificar dife-
humanos, el importante papel de las neurotrofi- rentes genes de susceptibilidad frente a la
nas se ha manifestado en un caso de obesidad obesidad como el gen FTO, cuya elevada expre-
severa con hiperactividad y deficiencia cognitiva, sión hipotalámica indica una posible relación con
caracterizado por una haploinsuficiencia de la ingesta. Adicionalmente, también se han asocia-
BDNF55, así como por la obesidad e hiperfagia do con obesidad a los polimorfismos simples del

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gen SH2B1, que participa en la señalización de la fluencia en la pérdida de peso corporal70 . Una
leptina, una variante común próxima a MC4R o posible causa de la resistencia a la leptina en
polimorfismos del gen BDNF65-67. Una nueva la obesidad multifactorial podría relacionarse
visión de la participación de MC4R en la obesidad con una deficiente señalización intracelular.
se refiere a la reciente observación de autoanti- En este sentido, se ha realizado un ensayo
cuerpos frente a MC4R en una significativa pro- terapéutico con el uso del Factor Neurotrófico
porción de sujetos obesos68, lo que abre Ciliar (CTNF) como agente reductor del peso y
expectativas sobre el papel de la autoinmunidad de la ingesta 71, dado que CTNF comparte con
frente a factores involucrados en la homeostasis la leptina bastantes similitudes en la señaliza-
energética. ción celular y pudiera evitar el efecto de la
resistencia a la leptina. En un enfoque alterna-
Sistema leptina-melanocortinas y tratamiento tivo, se ha descrito la eficacia de drogas que
de la obesidad. La terapia hormonal con lepti- actúan sobre el estrés del retículo endoplásmi-
na recombinante humana aplicada en pacien- co en ratones, como una forma de reducir la
tes con deficiencia genética de leptina resistencia a la leptina72 .
constituye el único ejemplo, aunque sólo apli- Se ha descrito que las intervenciones condu-
cable a unas pocas familias, de tratamiento centes a la pérdida de peso basadas en la
efectivo frente a la obesidad14 . Sin embargo, modificación del estilo de vida en niños obesos
los ensayos clínicos aleatorizados con diferen- son igualmente efectivas en no-portadores versus
tes dosis de leptina en pacientes con obesidad portadores de mutaciones en MC4R, aunque estos
común, no han producido el efecto esperado últimos presentaron una mayor dificultad en el
en términos de disminución de la ingesta o mantenimiento del peso73. Dada la importancia
reducción del peso corporal 69 . Sin embargo, la del sistema leptina-melanocortinas, es probable
administración simultánea de leptina junto con que surjan nuevas terapias antiobesidad basadas
un análogo de la amilina (péptido pancreático en el uso de agonistas de receptores en este
de efecto saciante), podría tener mayor in- sistema29.

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