Diisi oleh PNS

FORMULIR
PEREKAMAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN
PNS KABUPATEN MUSI RAWAS
NIP : 19780815 201408 1 003

Nama : AGUSTRIYANTO, AM.Kep Pas Foto Berwarna

4 x 6 cm
No HP : 085268927932

E-Mail : agustriyanto842@yahoo.co.id

SKPD : DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO

Ada
No Dokumen Kepegawaian Keterangan
Di PNS Di Bank
1 SK CPNS √
2 SK PNS √
3 SK Pangkat :
 I/a
 I/b
 I/c
 I/d
 II/a
 II/b
 II/c
 II/d
 III/a
 III/b
 III/c
 III/d
 IV/a
 IV/b
 IV/c
 IV/d
 IV/e
4 SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan
5
Fungsional Tertentu
6 SK Kenaikan Jabatan Fungsional Tertentu
Terakhir
7 SK Pemberhentian dari Jabatan
Fungsional Tertentu (bagi JFT yang
diangkat dalam Jabatan Struktural)
SK Penyesuaian Masa Kerja (bagi yang
8
menyesuaikan masa kerja)
SK Izin Belajar (bagi yang sedang
9
menempuh pendidikan perkuliahan)
SK Tugas Belajar (bagi yang sedang
10
mengikuti perkuliahan)
SK Pembebasan Sementara (bagi yang
tugas belajar & bagi JFT yang selama 5
11
tahun belum mampu memenuhi angka
kredit)
Surat Pengembalian dari Universitas dan
Pengaktifan Kembali sebagai PNS (bagi
12 yang telah selesai melaksanakan tugas
belajar)
13 SK Jabatan :
 Sk Jabatan Terakhir
 SK Jabatan Sebelumnya
Surat Pernyataan Menduduki Jabatan
14
(bagi pejabat eselon)

Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Musi Rawas

1 Telp/Fax : 0733 4540082 | E-Mail : bkpp@musirawaskab.go.id | Website : www.bkpp.musirawaskab.go.id
 Diisi oleh PNS

Ada
No Dokumen Kepegawaian Keterangan
Di PNS Di Bank
Surat Pernyataan Pelantikan (bagi pejabat
15
eselon)
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
16
(SPMT)
√
17 Surat Tanda Lulus Ujian Dinas
18 Surat Tanda Lulus Ujian Kenaikan Pangkat
Uraian Tugas Yang Ditandatangani
19 Pejabat Eselon 2 (bagi yang akan
penyesuaian ijazah)
Surat Keterangan Kuliah Reguler dan
20 Jadwal Kuliah (bagi yang akan
penyesuaian ijazah)
Akreditasi Universitas (bagi yang akan
21
penyesuaian ijazah)
Sertifikat Diklat Alih Jenjang (bagi jabatan
22
fungsional tertentu)
23 Sertifikat Pendidik (bagi Guru)
Penetapan Angka Kredit (PAK) (bagi
24
jabatan fungsional tertentu)
Profil PNS dan Daftar Nominatif dari BKN
25
(bagi yang sudah peningkatan pendidikan)
26 Konversi NIP
27 Berita Acara Sumpah PNS √
28 Sertifikat Prajabatan √
29 Sertifikat Diklat Struktural
Ijazah Pendidikan Terakhir SD / SMP / SMA / D-I / D-II / D-III / D-IV /
30
(yang diakui BKN) √ S-1 / S-2 / S-3
31 TASPEN √
32 Daftar Riwayat Hidup √
33 Kartu Pegawai (KARPEG) DALAM PROSES
34 Kartu Suami (KARSU) DALAM PROSES
35 Kartu Istri (KARIS)
36 Kartu Tanda Penduduk (KTP) √
37 Kartu Keluarga √
38 Surat Nikah √
39 Akta Kelahiran : √
 PNS √
 Suami / Istri √
 Anak Tertanggung Pertama √
 Anak Tertanggung Kedua √
Pas Foto Warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak
40
2 lembar dan file foto √

............................... , ....................................... 20
Verifikator Dokumen, Pegawai Negeri Sipil,

( ) ( AGUSTRIYANTO, AM.Kep )
NIP. NIP : 19780815 201408 1 003

Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Musi Rawas

2 Telp/Fax : 0733 4540082 | E-Mail : bkpp@musirawaskab.go.id | Website : www.bkpp.musirawaskab.go.id