Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No I / 3 Jember
Telp. (0331) 487577 Fax(0331) 426624

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094/ / 311.05/2018

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : Novia Tri Wulandari

NIP : -

Pangkat/Golongan : Magang

Jabatan : Bidan Puskesmas Jember Kidul

Untuk : Pemberian Tablet Tambah Darah di SMP Kartika

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.


D

Dikeluarkan di : Jember

Pada tanggal : 1 Maret 2018

Kepala Puskesmas Jember Kidul

dr.APSARI
19610416 198902 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No I / 3 Jember
Telp. (0331) 487577 Fax(0331) 426624

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 311.05/2018

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : Novia Tri Wulandari

NIP : -

Pangkat/Golongan : Magang

Jabatan : Bidan Puskesmas Jember Kidul

Untuk : Pendampingan bumil Risti di RSU Kaliwates

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.


D

Dikeluarkan
di : Jember

Pada tanggal : 13 Maret 2018

Kepala Puskesmas Jember Kidul

dr.APSARI
NIP. 19610416 198902 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No I / 3 Jember
Telp. (0331) 487577 Fax(0331) 426624

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 311.05/2018

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : Novia Tri Wulandari

NIP : -
Pangkat/Golong
an : Magang
Bidan Puskesmas Jember
Jabatan : Kidul

Untuk : Pendampingan bumil Risti inpartu di RSU Kaliwates

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.


D

Dikeluarkan
di : Jember
Pada
tanggal : 14 Maret 2018

Kepala Puskesmas Jember Kidul

dr.APSARI
NIP. 19610416 198902 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No I / 3 Jember
Telp. (0331) 487577 Fax(0331) 426624

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 311.05/2018

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : Novia Tri Wulandari

NIP : -
Pangkat/Golonga
n : Magang

Jabatan : Bidan Puskesmas Jember Kidul

Pendampingan bumil Risti di RSD. dr. SOEBANDI tanggal 22


Untuk : Maret 2018

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.


D

Dikeluarkan di : Jember

Pada tanggal : 21 Maret 2018

Kepala TU Puskesmas Jember Kidul

NURUL RACHMAN
NIP.19600816 198512 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No I / 3 Jember
Telp. (0331) 487577 Fax(0331) 426624
:094 / /
Nomor 311.05/2018
Lembar : 1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala TU Puskesmas Jember Kidul

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Novia Tri Wulandari

3. a. Pangkat dan Golongan a. Magang

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas Jember Kidul

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -


Melaksanakan Pendampingan Ibu Hamil
4. Maksud Perjalanan Dinas
Risti
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Jember Kidul

b. Tempat Tujuan b. RSD. Dr. Soebandi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 22 Maret 2018

c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 22 Maret 2018

8. Pembebanan Anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. 1.02.1.02.01.37.02.5.2.2.15.01

9. Keterangan Lain-lain
Dikeluar
kan di : Jember
Tanggal : 22 Maret 2018
Kepala Puskesmas Jember Kidul

NURUL RACHMAN
NIP.19600816 198512 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No I / 3 Jember
Telp. (0331) 487577 Fax(0331) 426624
Nomor : 094 / / 311.05/2018
Lembar ke : II

I. Berangkat dari : Puskesmas Jember Kidul


(Tempat Kedudukan)
Ke : RSD dr. SOEBANDI
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

Kepala TU Puskesmas Jember Kidul

NURUL RACHMAN
NIP.19600816 198512 1 007

II. Tiba di : RSD dr. SOEBANDI Berangkat dari : RSD dr. SOEBANDI
Pada Tanggal :22 Maret 2018 Ke : Puskesmas Jember Kidul
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

III. Tiba di : Puskesmas Jember Kidul Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal :22 Maret 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kepala :Puskesmas Jember Kidul mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala TU Puskesmas Jember Kidul Kepala TU Puskesmas Jember Kidul

NURUL RACHMAN NURUL RACHMAN


NIP.19600816 198512 1 007 NIP.19600816 198512 1 007

V. Catatan Lain-lain
No. Bukti Kas : No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.37.02.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI
Sudah terima
dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah


Guna Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan
pembayaran : Dinas
Dari : Puskesmas Jember Kidul
Tanggal : 1 Maret 2018
Nomor : 893 / / 311.05/2018
Dalam
rangka : Pembinaan UKS
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : Dinas Kesehatan Jember

Terbilang : Rp 85.000

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas


SPPD : 094 / / 311.05/2018 Tanggal : 2 Maret 2018

No. Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah


1 Transport 1 OH Rp 30.000 Rp 30.000
2 Uang makan 1 OH Rp 30.000 Rp 30.000
3 Uang saku 1 OH Rp 25.000 Rp 25.000
JUMLAH 1 OH Rp 85.000 Rp 85.000
Jember, 2 Maret 2018
BendaharaPengeluaran Penerima
Pembantu

Dyah Aristanti Novia Tri Wulandari


NIP.19710417 199103 2 008

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas Jember Kidul

ASRAH JOYO WIDONO,S.Kep,Ns dr.APSARI


NIP. 19720405 199403 1 008 NIP. 19610416 198902 2 003