Topik: Pneumonia pada Anak

Tanggal (kasus): 8 Feb 2018 Presenter : dr. Ferdilla Nanda

Pendamping : dr. Suriadi Umar Sp.A Pembimbing : dr. Faisal Sp.A
Tanggal (presentasi): 17 Apr 2018
dr. Erlinawati Sp. S
Tempat Presentasi : Aula lantai 1 RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
Obyektif Presentasi:
√ Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik √ Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus √ Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang anak diantar orang tuanya datang ke RSUD TGk, Chik Ditiro dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum
masuk ke Rumah Sakit
Tujuan:
o Mampu mendiagnosis dan memberikan terapi pada kasus pneumonia pada anak
o Mampu memberikan edukasi kepada pasien yang mengalami kasus tersebut

Bahan bahasan: √ Tinjauan Pustaka Riset √ Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi √ Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien: Nama: An. RA/ 11 bulan Nomor Registrasi: 196796

1
Tempat: IGD Tgk. Chik Ditiro Telp: - Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis / gambaran klinis :
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke RSUD Tgk. Chik Ditiro dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Orang tua pasien mengatakan napas pasien
menjadi lebih cepat dari biasanya. Pasien masih dapat minum dalam jumlah yang lebih sedikit dari biasanya, nafsu makan sangat
berkurang. Saat sesak napas disertai dengan tarikan dinding dada bagian bawah namun tidak disertai suara mengi atau suara napas
tambahan. Sesak tidak dipengaruhi posisi dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin maupun debu yang diawali dengan bersin.
Satu minggu sebelum pasien sesak, orang tua pasien mengatakan pasien mengalami pilek, batuk dan demam. Awalnya pasien
mengalami batuk kering yang kemudian berubah menjadi batuk berdahak. Dahak berwarna kuning dan kental namun tidak berdarah.
Pilek juga awalnya berupa cairan bening yang kemudian berubah menjadi warna kuning. Demam dirasakan naik turun sepanjang hari.
Demam turun setelah pemberian obat sirup parasetamol.
Tidak ada riwayat penurunan kesadaran, biru pada bibir atau kuku dan kejang demam sebelumnya. Buang air besar dan buang air
kecil tidak ada keluhan. Muntah disangkal. Keringat dingin pada malam hari disangkal. Riwayat trauma pada dada sebelumnya
disangkal. Keluhan bengkak pada tubuh disangkal.
1. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal. Riwayat atopi, alergi terhadap obat ataupun makanan tidak ada.
2. Riwayat keluarga: Riwayat sakit serupa dalam keluarga disangkal. Tidak ada riwayat sakit TB paru, asma, atau alergi terhadap obat
ataupun makanan di keluarga.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Dalam batas normal. BBL 3200 gr, PB 47 cm APGAR score 8/9
4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : sesuai dengan usia

2
5. Riwayat nutrisi: 0 – 6 bulan: ASI eksklusif; Usia 6 – 8 bulan: ASI + bubur bayi; Usia 8 – sekarang : makanan lunak + ASI.
6. Riwayat imunisasi: Imunisasi lengkap.
7. Lingkungan tempat tinggal : kakek pasien perokok aktif 3-4 rokok/hari. Lingkungan tempat tinggal pada. Kebiasaan membakar sampah
di halaman rumanya.
8. Lain-lain: -
9. Pemeriksaan Fisik : lemah
Kesadaran : kompos mentis
Vital sign:
N : 130 kali/menit, regular, isi cukup
RR : 58 kali/ menit, regularm abdominotorakal
T : 39 oC
Kepala : normosefal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
THM : mukosa hidung hiperemis (+/+)
tonsil T2/T2, mukosa faring hiperemis (+/+)
telinga dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax:
Pulmo :
I : simetris, bentuk normal, retraksi substernal (+)
P : benjolan (+), emfisema subkutis (-/-).

3
 A : Vesikuler (+/+) pada seluruh parenkim paru, ronkhi basah halus di basal paru (+/+), wheezing (+/+) minimal di basal paru
Cor : dalam batas normal
Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tidak teraba
Extremitas: edema pretibial -/-, dorsum pedis -/-, eritema marginatum -/-
Status neurologis : tanda rangsang meningeal : dbn, motorik: lateralisasi (-), refleks fisiologis (+2/+2), reflex patologis : babinski (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal 8 Feb 2018 12 Feb 2018
WBC 6 – 14 x 103/µL* 27 x 103/µL 5.6 x 103/µL
LYM 1.5 – 3.0 x 103/µL* 9.16 x 103/µL 3.6 x 103/µL
MON 0.285 – 0.5 x 103/µL 2.45 x 103/µL 0.6 x 103/µL
GRAN 1.2 – 6.8 x 103/µL 15.37 x 103/µL 1.4 x 103/µL
LYM% 20 – 40 % 33.9 % 65.1 %
MON% 2–8% 9.08 % 10.2 %
GRAN% 43 – 76 % 57.1% 24.7 %
RBC 4 – 6 x 106/µL 5.49 x 106/µL 4.51x106/µL
Hemoglobin 10.5 – 14 g/dl* 11.7 g/dl 9.5 g/dl
Hematokrit 32 – 42 %* 37.2 % 29.4 %
MCV 72 – 88 µm3* 67.8 µm3 65.2 µm3
MCH 24 – 30 pg* 21.3 pg 21.1 pg

4
 MCHC 32 – 36 g/dl* 31.5 32.3 g/dl
RDW 10 – 16 % 14.0 15.3 %
PLT 150 – 400x103/ µL* 450 x 103/ µL 395 x 103/ µL
PCT 0.2 – 0.5 % 0.280
Ket: *nilai rentang normal diadopsi dari Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, et al. Nelson: Textbook of pediatrics. 20 th ed. Canada: Elsevier, Inc; 2016

Babygram
Hasil Ekspertise Radiologi :
 Cor: Ukuran dan bentuk jantung dalam batas normal
 Pulmo : terdapat infiltrate dan retikuler pattern di kedua lapang paru.
 Sinus kostofrenikus kanan kiri tajam
 Kesimpulan : Pneumonia

5
DIAGNOSA KERJA
Pneumonia
TATALAKSANA
Farmakologis :
 O2 1iter/menit
 IVFD D5% ¼ 750cc / 24 jam
 Inj Ampicillin-Sulbactam 200 mg / 6 jam
 Inj. Parasetamol 10 cc / 8 jam
 Triprolidine HCL + Pseudoephedrine HCL syr 3 x 1/3 cth
Non Farmakologis :
 Tirah baring
 Penuhi kebutuhan cairan
 Penuhi kebutuhan kalori : 1000 kkal/24 jam dengan ASI/PASI
PROGNOSIS

 Quo ad Vitam : Bonam

 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

6
DAFTAR PUSTAKA:

1) RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo. Panduan Praktek Klinis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. 2015
2) WHO. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities–Evidence summaries. 2014
3) UNICEF–WHO. Levels and trends in child mortality: report 2015. 2015
4) Rahajoe NN, Suprayitno B, Setyanto DB. Buku ajar respirologi anak. 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010
5) Kathleen B. Back to basics: community-acquired pneumonia in children. Pediatric Annals. 2017;46(7):257-61
6) Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). WHO recommendations on the management of diarrhoea and pneumonia in
HIV-infected infants and children. Geneva: World Health Organization; 2010
7) Mathur S, Fuchs A, Bielicki J. Antibiotic use for community acquired pneumonia (CAP) in neonates and children–2016 Evidence
update. 2016
8) Haq IJ, Battersby AC, Eastham K, et al. Community acquired pneumonia in children. BMJ. 2017;356:1-10
9) Anwar A, Dharmayanti I. Pneumonia pada anak balita di Indonesia. Kesmas. 2014;8(8):359-65
10) Bernstein D, Shelov SP. Pediatrics for medical students. 3rd ed. China: Lippincott Williams & Wilkins; 2012
11) Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J
Med. 2015;372(9):835-45.
12) Seattle Childres’s Hospital, O’callaghan J, Slater A, Breadsley E, et al. Pneumonia pathway. 2012 [last updated: Feb 2016].
Available from: http://www.seattlechildrens.org/pdf/pneumonia-pathway.pdf
13) WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. 2009.
14) Suprayitno B. Infeksi respiratorik bawah akut pada anak. Sari Pediatri. 2006;8(2): 100-6
15) Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M. Buku ajar nutrisi pediatrik dan penyakit metabolik. 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011

7
 16) Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, et al. Nelson: Textbook of pediatrics. 20th ed. Canada: Elsevier, Inc; 2016
17) Nurjannah, Sovira N, Raihan, et al. Insidens diare pada anak dengan pneumonia, studi retrospektif. Sari Pediatri. 2011;13(3):169-73
Hasil pembelajaran:

1. Pengenalan pneumonia pada anak

2. Diagnosis pneumonia pada anak
3. Prinsip tatalaksana pneumonia pada anak
Rangkuman
1. SUBJEKTIF:

Anak usia 11 bulan, datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS dan memberat sejak 1 hari SMRS. Os bernapas lebih
cepat dari biasanya. Sesak napas disertai dengan tarikan dinding dada bagian bawah namun tidak disertai suara mengi atau suara napas
tambahan. Sesak tidak dipengaruhi posisi dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin maupun debu yang diawali dengan bersin. Terdapat
riwayat pilek, batuk dan demam.
2. OBJEKTIF:

Hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan pasien lemah, compos mentis, nadi: 130x/menit, pernapasan 58x/menit, suhu 39OC. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan adanya mukosa faring hiperemis (+), mukosa hidung hiperemis (+/+), sekret (+/+) kuning. Thoraks:
terdapat retraksi substernal (+), auskultasi: vesikular (+/+), ronkhi basah halus di basal paru (+/+), wheezing minimal di basal paru
(+/+). Hasil pemeriksaan fisik lain dalam normal. Status antropometri dan status nutrisi : status gizi baik.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 Feb 2018 : WBC 27.000/µL, limfosit 9.16 x 103/µL, monosit 2.45 x 103/µL, granulosit
15.37 x 103/µL. Hasil pemeriksaan radiologi thoraks mendukung pada diagnosa pneumonia.

8
3. ASESSMENT (PENALARAN KLINIS):

Definisi
Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru.
Klasifikasi pneumonia
Klasifikasi pneumonia berdasarkan revisi guideline WHO terbaru:

9
 Berdasarkan tempat terjadinya infeksi, pneumonia dibedakan menjadi:4
1. Pneumonia – masyarakat (community-acquired pneumonia) apabila infeksinya terjadi di masyarakat.
2. Pneumonia – RS atau pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia) apabila infeksinya didapat di RS.
Etiologi
Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia mulai dari virus, jamur dan bakteri. Sebagian besar disebabkan oleh
mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll). Penyebab bakteri yang paling umum
menyebabkan pneumonia adalah Streptococcus pneumonia dan Haemophilus influenza tipe b (Hib).

Tabel. Etiologi pneumonia berdasarkan kelompok usia

Usia Etiologi yang sering
Bakteri
E. coli
Streptococcus group B
Listeria monocytogenes
Lahir – 20 hari
Bakteri
Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumonia
Virus
3 minggu – 3 bulan
Virus Adeno
Virus Influenza
Virus Parainfluenza 1,2,3
Respiratory Sincytial virus
Etiologi yang jarang
Bakteri
Bakteri anaerob
Streptococcus group D
Haemophillus influenza
Streptococcus pneumonia
Ureaplasma urealyticum
Virus
Virus sitomegalo
Virus Herpes simpleks
Bakteri
Bordetella pertussis
Haemophillus influenza tipe B
Moraxella catharalis
Staphylococcus aureus
Ureaplasma urealyticum
Virus
Virus Sitomegalo

10
 Bakteri
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma pneumonia
Streptococcus pneumonia
4 bulan – 5 tahun Virus
Virus Adeno
Virus Influenza
Virus Parainfluenza 1,2,3
Virus Rino
Respiratory Sincytial virus
Bakteri
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma pneumonia
Streptococcus pneumonia
5 tahun – remaja
Bakteri
Haemophillus influenza tipe B
Moraxella catharalis
Neisseria meningitides
Staphylococcus aureus
Virus
Virus Varisela-Zoster
Bakteri
Haemophillus influenza
Legionella sp
Staphylococcus aureus
Virus
Virus Adeno
Virus Influenza
Virus Parainfluenza 1,2,3
Virus Rino
Respiratory Sincytial virus
Virus Epstein-Barr
Virus Varisela-Zoster

Faktor Risiko
Faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya dan tingkat keparahan pneumonia antara lain: defek anatomi bawaan,
imunodefisiensi, prematuritas, berat badan lahir rendah, malnutrisi atau gizi buruk, defisiensi vitamin A, tidak mendapatkan ASI yang
adekuat, imunisasi tidak lengkap, penyakit respiratori kronik, neurodisability, gastroesofageal reflux, aspirasi, adanya saudara serumah yang
menderita batuk, dan kamar tidur yang terlalu padat penghuninya, tingginya pajanan terhadap polusi udara (polusi industri atau asap rokok).

11
Diagnosis
Prediktor kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala respiratori berikut: takipneu, batuk, napas
cuping hidung, retraksi, ronki, dan suara napas melemah.4 WHO merekomendasikan penggunaan peningkatan frekuensi napas dan retraksi
subkosta, dan tanda bahaya untuk mengklasifikasikan pneumonia di negara berkembang. Tujuannya adalah menyederhanakan kriteria
diagnosis berdasarkan gejala klinis yang dapat langsung dideteksi, menetapkan klasifikasi penyakit, dan menentukan dasar pemakaian
antibiotik. Tanda bahaya pada anak usia 2 bulan – 5 tahun diantaranya tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi
buruk. Tanda bahaya untuk bayi usia < 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam/badan terasa
dingin.4,7
Batas kecepatan pernapasan untuk mengidentifikasi anak dengan pneumonia menurut WHO:7
 Anak kurang dari 2 bulan : pernapasan ≥ 60 x/menit
 Anak usia 2 – 11 bulan : pernapasan ≥ 50 x/menit
 Anak usia 12 – 59 bulan : pernapasan ≥ 40 x/menit
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi empiema, perikarditis purulenta, pneumotoraks atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis
purulenta, efusi parapneumonia, abses paru, sepsis, haemolytic uraemic syndrome, dan bronkiektasis.

12
Diagnosis Banding
Tabel Diagnosis banding anak umur 2 bulan – 5tahun dengan keluhan batuk dan atau kesulitan bernapas
Diagnosis Gejala yang Ditemukan
Pneumonia - Demam, batuk dengan napas cepat, crackles (ronki) pada
auskultasi, kepala terangguk-angguk, pernapasan cuping
hidung, tarikan dinding dada ke bagian bawah ke dalam,
merintih (grunting), sianosis
Bronkiolitis - Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun
- Hiperinflasi dinding dada dan ekspirasi memanjang
- Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai
- Kurang/ tidak ada respons dengan bronkodilator
Asma - Riwayat wheezing berulang
Gagal jantung - Peningkatan tekanan vena jugularis
- Denyut apeks bergeser ke kiri, bising jantung
- Crackles di daerah basal paru, pembesaran hati
Penyakit jantung - Sulit makan atau menyusu, sianosis, bising jantung
bawaan - Pembesaran hari
Efusi/empiema - Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intra toraks
- Pekak pada perkusi
Tuberkulosis - Riwayat kontak positif dengan pasien TB dewasa
- Uji tuberculin positif (≥ 10 m, pada keadaan imunosupresi ≥ 5
mm)
- Pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun
- Demam (≥ 2minggu) tanpa sebab yang jelas
- Batuk kronis (≥ 3 minggu)
- Pembengkakan kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang
spesifik. Pembengkakan tulang/sendi punggung, panggul, lutut,
falang.
Pertusis - Batuk paroksismal yang diikuti dengan whoop, muntah,

13
 sianosis atau apneu, bisa dengan demam
- Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap
- Klinis baik di antara episode batuk
Benda asing - Riwayat tiba-tiba tersedak
- Stridor atau distres pernapasan tiba-tiba
- Wheeze atau suara pernapasan menurun yang bersifat fokal
Pneumotoraks - Awitan tiba-tiba
- Hipersonor pada perkusi di satu sisi dada
- Pergeseran mediastinum

Tatalaksana
Idealnya tatalaksana pneumonia sesuai dengan kuman penyebab. Namun karena berbagai kendala diagnostik etiologi, semua pasien
pneumonia diberikan antibiotik secara empiris. Pneumonia viral seharusnya tidak diberikan antibiotik, namun pasien dapat diberi antibiotik
apabila terdapat kesulitan membedakan infeksi virus dengan bakteri disamping kemungkinan infeksi bakteri sekunder tidak dapat
disingkirkan.14
Berdasarkan rekomendasi WHO terbaru pada klasifikasi pneumonia dan terapi pneumonia, amoksisilin oral lebih dipilih
dibandingkan kotrimoxazole untuk terapi pneumonia dengan pernapasan cepat dan ekuivalen dengan pemberian penisilin/ampicilin injeksi
pada kasus pneumonia dengan gejala tarikan dinding dada. Hal ini dapat dilihat pada table di bawah ini

14
Tabel rekomendasi terkini dosis amoksisilin oral

Pilihan antibiotik yang dapat diberikan pada pasien pneumonia dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Antibiotik Dosis Frekuensi Relative Keterangan
Cost
Penisilin G 50.000 U/kg/x Tiap 4 jam rendah S. pneumonia
dosis tunggal maks.
4.000.000 U
Ampisilin 100mg/kg/hari Tiap 6 jam rendah
Kloramfenikol 100mg/kg/hari Tiap 6 jam rendah
Ceftriaxone 50mg/kg/kali dosis 1 x/hari tinggi S. pneumonia, H.
tunggal maks. 2 influenza
gram
Cefuroxime 50mg/kg/kali dosis Tiap 8 jam tinggi S. pneumonia, H.
tunggal maks. 2 influenza

15
 gram
Clindamycin 10mg/kg/kali dosis Tiap 6 jam rendah Group A strep., S.
tunggal maks. 1.2 aureus. S.
gram pneumonia.
Eritromisin 10 mg/kg/x dosis Tiap 6 jam rendah S. pneumonia,
tunggal maks. 1 Chlamydia
gram pneumonia,
Mycoplasma
pneumonia.

Kriteria Pulang
 Gejala dan tanda pneumonia menghilang
 Intake per oral adekuat
 Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah (per oral)
 Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol
 Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah

Prognosis
Secara umum prognosis pneumonia adalah baik. Sebagian besar pasien akan sembuh tanpa komplikasi. Prognosis tergantung pada
penyakit dasar dan lama penyakit berlangsung sebelum mendapatkan terapi antibiotik yang sesuai. Pada kasus berat, meskipun sudah
mendapat terapi antibiotik yang sesuai, mungkin mengalami komplikasi respiratorik seperti ancaman gagal napas sehingga memerlukan
ventilator

16
4. PLAN:

Diagnosis :Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka ditegakkan diagnosa pneumonia.
Pengobatan:

Farmakologis :
 O2 1iter/menit
 IVFD D5% ¼ 750cc / 24 jam
 Inj Ampicillin-Sulbactam 200 mg / 6 jam
 Inj. Parasetamol 10 cc / 8 jam
 Triprolidine HCL + Pseudoephedrine HCL syr 3 x 1/3 cth
Non Farmakologis :
 Tirah baring
 Penuhi kebutuhan cairan
 Penuhi kebutuhan kalori : 1000 kkal/24 jam dengan ASI/PASI
Pendidikan:
Edukasi kepada orang tua mengenai penyakit pasien dan faktor risiko yang meningkatkan risiko pneumonia pada pasien seperti
polusi udara. Menjelaskan mengenai prognosis penyakit yang umumnya baik terutama bila tidak disertai dengan komplikasi atau
penyakit penyerta lainnya.

17