No. K.

21710181118

KARTU KELUARGA
No. 2171071811080083
Nama Kepala Keluarga : SYAIFULLAH Kecamatan : SEI BEDUK
Alamat : PERMATA ASRI BLOK D NO.15 Kabupaten/Kota : BATAM
RT/RW : 002/007 Kode Pos : 29437
Kelurahan/Desa : DURIANGKANG Provinsi : KEPULAUAN RIAU

No. Nama NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 SYAIFULLAH 2171091912789003 LAKI-LAKI PERIGI RAJA 19-12-1978 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
2 NUR EKA NERWANA 2171075001759002 PEREMPUAN BANDUNG 10-01-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3 MUHAMMAD ANUGRAH PRAMUDYA PUTRA SYAKA 2171071504019009 LAKI-LAKI BATAM 15-04-2001 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
4 ANANDA PUAN MAHARANI PUTRI SYAKA 2171076910029002 PEREMPUAN BATAM 29-10-2002 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
5 MUHAMMAD CHICCO FIRDAUS PUTRA SYAKA 2171071808049008 LAKI-LAKI BATAM 18-08-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
6 MUHAMMAD AKBAR AL-GHAZALE PUTRA SYAKA 2171072808109001 LAKI-LAKI BATAM 28-08-2010 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA
7
8
9
10

Status Hubungan Dalam Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Status Perkawinan Kewarganegaraan
Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - - AHMAT SAYUTI ROSMAWITA
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - MUHAMMAD SOLEH SITI MARIAM
3 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA - - SYAIFULLAH NUR EKA NERWANA
4 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA - - SYAIFULLAH NUR EKA NERWANA
5 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA - - SYAIFULLAH NUR EKA NERWANA
6 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA - - SYAIFULLAH NUR EKA NERWANA
7
8
9
10

Dikeluarkan Tanggal : 18-11-2010 O178562377

KEPALA KELUARGA KADIS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
LEMBAR : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

SYAIFULLAH Drs. SADRI KHAIRUDDIN, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19591109 198503 1 013