Anda di halaman 1dari 1

NRM :

SERAH TERIMA PASIEN Nama :


ANTAR RUANGAN Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Tgl Masuk RS :
RM. IGD 4c
Situation DPJP : Asal ruangan :
DiagnosaMedis : Ke ruangan :
Tgl pindah/jam :

Background Keluhan utama :

Riwayat alergi :

Assessment Tanda tanda vital Keadaan umum : Kesadaran :


Tensi : mmHg Nadi : x/menit
o
Suhu : C Nafas : x/menit

Penggunaan O2 : liter/menit Saturasi O2: %


Nyeri : □Ada,skala.... □Tidakada
Resiko jatuh :
Program terapi : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Alat medis terpasang : 1. IV line no. tanggal pasang :


2. NGT no. tanggal pasang :
3. DC no. tanggal pasang :

Tindakan medis yang sudah dilakukan :


1.
2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan penunjang :
1. Laboratorium : DPJP terinfo : □Ya □Tidak
2. Radiologi : DPJP terinfo : □Ya □Tidak
3. EKG : DPJP terinfo : □Ya □Tidak

Recomendation Tindakan medis / keperawatan yang akan dilakukan


1.
2.
3.
Hal-hal yang harus diperhatikan
1.
2.
3.

Jakarta,........ ..............................
Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( ) ( )