Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

SURAT PERMOHONAN PERBAIKAN KERUSAKAN BARANG


( SPPK – B )

RUANGAN : TANGGAL :
PELAPOR :
NAMA BARANG / ALAT KELUHAN / KERUSAKAN ANALISA

Tindakan perbaikan :

Catatan : Tandatangan Pelapor

(……………………………………………..)

Mengetahui, Pemeriksa /
Ka. IPS Teknisi IPSRS

(..............................) (..............................)

Lembar 1 : Teknisi Lembar 2 : Pelapor