FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

YAYASAN AMAL ABADI BEASISWA ORBIT HASRI AINUN HABIBIE

Kindo’s Square – Jl. Duren Tiga Raya 101 / A-10 Duren Tiga, Pancoran, Jakarta 12740
Telp.Fax : 021-27534429 / 0813 80165455

 Data Pribadi

Foto 3 x 4

No. Pendaftaran P.ANBIM……………….

Jenis Program Beasiswa Reguler SMA/Reguler S-1 (coret yang tidak perlu)
Angkatan Periode 2017 s/d 2018
Nama ………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tgl Lahir ………………………………………………………………………………………………….
NIK (Sesuai di KK) ………………………………………………………………………………………………….
Agama …………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin …………………………………………………………………………………………………..
Anak Ke & Jml Saudara Anak ke ……….. dari …….. bersaudara.
Alamat Surat Menyurat Jl. ………………………………………… ……………..Rt……. Rw……. No……….
Kelurahan …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan …………………………………………………………………………………………………..
Kota …………………………………………………………………………………………………..
Propinsi …………………………………………………………Kode Pos .……………………….
No. Telp / Handphone …………………………………………………………………………………………………..
Email …………………………………………………………………………………………………..
Sosial Media (FB, Blog) …………………………………………………………………………………………………..
Kegemaran dan Cita-cita …………………………………………………………………………………………………..
Referensi …………………………………………………………………………………………………..
 Data Keluarga
Nama Ayah …………………………………………………………………………………………………..
Umur Ayah …………………………………………………………………………………………………..
NIK Ayah (Sesuai di KK) …………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Ayah …………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan Ayah …………………………………………………………………………………………………..
Penghasilan Ayah …………………………………………………………………………………………………..
No. Telp / Handphone …………………………………………………………………………………………………..
Nama Ibu …………………………………………………………………………………………………..
Umur Ibu …………………………………………………………………………………………………..
NIK Ibu (Sesuai di KK) …………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Ibu …………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan Ibu …………………………………………………………………………………………………..
Penghasilan Ibu …………………………………………………………………………………………………..
No. Telp / Handphone …………………………………………………………………………………………………..
Jumlah Tanggungan ………………………… Tidak termasuk yang sudah bekerja/menikah.
Alamat Rumah orangtua Jl. ………………………………………… ……………..Rt……. Rw……. No……….
Kelurahan …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan …………………………………………………………………………………………………..
Kota …………………………………………………………………………………………………..
Propinsi …………………………………………………………Kode Pos .………………………..

1
 FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
YAYASAN AMAL ABADI BEASISWA ORBIT HASRI AINUN HABIBIE
Kindo’s Square – Jl. Duren Tiga Raya 101 / A-10 Duren Tiga, Pancoran, Jakarta 12740
Telp.Fax : 021-27534429 / 0813 80165455

 Pendidikan Saat ini

Jenjang Pendidikan Saat Ini …………………………………………………………………………………………………..
Nama Sekolah/Universitas …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Sekolah Jl. ……………………………………………………………………………………………….
Kelurahan …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan …………………………………………………………………………………………………..
Kota …………………………………………………………………………………………………..
Propinsi ……………………………………………………… Kode Pos .………………………….
Telp / Fax …………………………………………………………………………………………………..
Website …………………………………………………………………………………………………..
E-mail …………………………………………………………………………………………………..
Status Sekolah …………………………………………………………………………………………………..
Fakultas / Jurusan / Semester …………………………………………………………………………………………………..
Nilai Rata-rata persemester Semester 1 ……………………… Semester 5 ………………………
Semester 2 ……………………… Semester 6 ………………………
Semester 3 ……………………… Semester 7 ………………………
Semester 4 ……………………… Semester 8 ………………………
Nomor Induk …………………………………………………………………………………………………..
SPP Perbulan/Semester ……………………………*lampirkan bukti pembayaran SPP terbaru jika ada
 Pendidikan yang dituju
Pendidikan yang dituju hanya untuk bagi pelamar kelas IX dan kelas XII
Jenjang Pendidikan yang akan dituju : …………………………………………………………………………………….
Propinsi : …………………………………………………………………………………….
Sekolah /Universitas : …………………………………………………………………………………….
Fakultas /Jurusan : …………………………………………………………………………………….
 Rekening
Isian rekening wajib di isi jika terpilih menjadi anak bimbing orbit
Nama Bank …………………………………………………………………………………………………..
Cabang Bank …………………………………………………………………………………………………..
No. Rekening …………………………………………………………………………………………………..
Atas Nama (penerima beasiswa) …………………………………………………………………………………………………..
 Beasiswa
Apakah saat ini Saudara sedang menerima beasiswa lain ? Ya / Tidak (coret yang tidak perlu)
Sebutkan Beasiswa yang pernah dan sedang diterima
Nama Beasiswa Total Beasiswa Tahun Sampai Tahun Keterangan
……………………………………… ………………………. …………… ………………………… …………………………
……………………………………… ………………………. …………… ………………………… …………………………
……………………………………… ……………………… …………… ………………………… …………………………
 Data Pribadi
Nama Prestasi / Organisasi diikuti Tahun Keterangan
……………………………………………………………………. ………………. …………………………………………………......
……………………………………………………………………. ………………. …………………………………………………......
……………………………………………………………………. ………………. …………………………………………………......
……………………………………………………………………. ………………. …………………………………………………......
 Dokumen – dokumen (dikirim attachment ke e-mail)

2
 FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
YAYASAN AMAL ABADI BEASISWA ORBIT HASRI AINUN HABIBIE
Kindo’s Square – Jl. Duren Tiga Raya 101 / A-10 Duren Tiga, Pancoran, Jakarta 12740
Telp.Fax : 021-27534429 / 0813 80165455

LEMBAR PENGESAHAN

Orangtua / Wali Hormat Saya

( …………………………………. ) ( …………………………………. )

Pihak Sekolah / Perguruan Tinggi

(tandatangan dan stempel sekolah/PT)

( ………………………………………… )