INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P. 7472021201

NAMA PUSKESMAS : KATOBENGKE
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : ,01 - 01 - 1980
KECAMATAN : KOKALUKUNA

Hasil Keterangan
Persyaratan Puskesmas Parameter
Ya Tidak
A. LOKASI 1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya √

2 √
Tersedian Transportasi Umum dari dan menuju Puskesmas
3 Tersediah Fasilitas Parkir √
4 Tersediah Fasilitas Pagar √
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi √

Kondisi ruangan baik

B. BANGUNAN 6 Permanen √ Rehab Tahun 2016 dgn
Dana APBD

7 Terpisah dengan bangunan lain √

Terdapat rumah dinas nakes 3 Rumah Dinas Tersediah (

8 √
2 Rumah Dinas kondisi
Rusak Berat )
Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan
9 Puskesmas √

10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas √

11 Terdapat ruangan administrasi/kantor √
12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas √
13 Terdapat ruangan rapat √
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik √
Ruang Tunggu
15 Terdapat ruangan tunggu √ menggunakan Teras
Puskesmas
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum √
Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat Gabung dengan ruang
17 √
Pemeriksaan Umum
18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi √
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut √
21 Terdapat ruangan promosi kesehatan √
22 Terdapat ruang farmasi √
23 Terdapat ruangan persalinan √
24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan √
25 Terdapat laboratorium √
26 Terdapat ruangan sterilisasi √
27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur √
28 Terdapat kamar mandi √
29 Terdapat gudang umum √

C. PRASARANA 30 Terdapat ventilasi ruangan √

31 Terdapat sumber air bersih √ PDAM
32 Terdapat sistem pembuangan limbah
Terdapat sumber daya listrik √
33 Terdapat sambungan telepon √ PLN 24 Jam
34 Terdapat sistem proteksi petir √
35 Terdapat alat pemadam kebakaran √
36 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling √
37 Terdapat kendaraan Ambulans √
38 √ 1 Ambulan Kondisi Baik
Terdapat set pemeriksaan umum
D. PERALATAN 39 √
 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat
40 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu √
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak √
42 Terdapat set pelayanan KB √
43 Terdapat set imunisasi √
44 Terdapat set obgyn √
45 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR √
46 Terdapat set resusitasi bayi √
47 Terdapat set perawatan pasca persalinan √
48 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut √
49 Terdapat set promosi kesehatan √
50 √

Terdapat set ASI

51 Terdapat set laboratorium √
52 Terdapat set farmasi √
53 Terdapat set sterilisasi √
54 Terdapat set Puskesmas Keliling √
55 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat √
56 Terdapat kit imunisasi √
57 Terdapat kit UKS √
58 Terdapat kit UKGS √
59 Terdapat kit bidan √
60 Terdapat kit Posyandu √
61 Terdapat kit kesehatan lingkungan √
62 √
Tersedia dokter atau DLP
E. KETENAGAAN 63 Tersedia dokter gigi √ 1 Org Dokter PTT
64 √ 1 Org Dokter Gigi PTT
Tersedia perawat 7 Org ( 2 Org Perawat Gigi
65 √
Tersedia Bidan )
66 Tersedia Tenaga Kesmas √ 3 Org ( 1 Org PTT)
67 Tersedia tenaga kesling √
68 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) √ 2 Org Tenaga Sanitarian
69 Tersedia tenaga gizi √
70 Tersedia tenaga kefarmasian √ 2 Org Tenaga Gizi
71 Tersedia tenaga administrasi √ 1 Org Tehnik Kefarmasian
72 √ 1 Org SMA (KTU)
73 Tersedia Tenaga Pekarya √ 1 Org Tenaga Pekarya
Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
F. PERIZINAN DAN 74 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas √
REGISTRASI 75 √

G. PENYELENGGARAAN Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75

76 Tahun 2014 tentang Puskesmas √
Memiliki struktur organisasi
77 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan √
78 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan √
79 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB √
80 Melaksanakan pelayanan gizi √
81 √
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit √
Melaksanakan UKM Pengembangan
83 Melaksanakan UKP √
84 Melaksanakan manajemen Puskesmas √
85 Melaksanakan pelayanan kefarmasian √
86 √
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 masyarakat √
Melaksanakan pelayanan laboratorium
88 √

Kepala Puskesmas Lakologou

AZAFUDIN, SKM
NIP. 19680915 199103 1 008