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AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA

Revisión de tema en Ginecología y Obstetricia


Equipo de Trabajo Nasajpg of medicine

DEFINICIÓN excluyendo factores fisiológicos de


amenorrea tales como:
Es la falta temporal o permanente de
menstruaciones espontáneas durante  Embarazo
la edad fértil.  Prepubertad
 Lactancia materna
CLASIFICACIÓN  Menopausia

La amenorrea se clasifica en primaria y ETIOLOGIA


secundaria, que dependen de su
momento de aparición en relación con Es importante anotar que algunas de
la menarca. las causas de amenorrea primaria
también lo pueden ser de la secundaria
La primaria es la falta de la pues son causas adquiridas, por lo cual
menstruación después de cumplidos el tipo de amenorrea que se produzca
los 16 años de edad si la mujer tiene depende de la edad a la cual se
caracteres sexuales secundarios, o a padece dicho trastorno etiológico.
los 14 años si no hay presencia de
éstos. Amenorrea Primaria
Para facilitar su estudio, la etiología se
La secundaria es la falta de la divide en causas genéticas, anatómicas
menstruación por más de tres ciclos y endocrinas.
consecutivos en una mujer que
anteriormente presentaba ciclos Genéticas: Se debe a alteraciones
menstruales normales, o por más de 6 enzimáticas, cromosómicas o de
meses en una mujer que Presentaba receptores. Un ejemplo claro son las
episodios de oligomenorrea, alteraciones en la síntesis de
andrógenos, el síndrome de Turner, los

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mosaicismos, la disgenesia gonadal, II.DISFUNCIÓN HIPOTÁLAMO
entre otras. HIPOFISARIA CON
PROLACTINA NORMAL
Anatómica: cuando la causa está A. OVARIO ANDROGÉNICO
localizada en el órgano efector, ya sea  Disfuncional
el útero o el endometrio, o en las vías  Hiperplasia suprarrenal del
de drenaje como la vagina y la vulva. adulto
Como ocurre en el síndrome de  Obesidad
Rokitansky, imperforación del himen y  Estados de alarma
la presencia de tabique vaginal
transversal. B. FACTORES EXTRÍNSECOS
 Amenorrea psicógena
Endocrina: se debe a una alteración  Anorexia nerviosa
funcional y orgánica en el eje  Pseudociesis
hipotálamohipófisis- ovario. Esta  Enfermedades endocrinas
clasificación se basa en la secreción de extraováricas: tiroideas,
gonadotropinas en hipergonadotrópa suprarrenales
(como sucede en las anomalías  Enfermedades concomitantes
genéticas, en la insuficiencia ovárica  Tumores funcionantes del ovario
por causas físicas, metabólicas o
autoinmunes), hipogonadotrópa (en el C. FACTORES INTRÍNSECOS
síndrome de Kallmann, en algunos  Trauma craneano
tumores del SNC como el prolactinoma,  Cirugía SNC
estrés, anorexia, obesidad, ejercicio  Post-irradiación
físico extremo) o normogonadotrópa III. FALLA OVÁRICA
(en las alteraciones anatómicas). A. CONGÉNITA
- Disgenesia gonadal
Amenorrea Secundaria (Mosaicismo)
La clasificación de las amenorreas - Ovario refractario
secundarias según la OMS es la
siguiente, la cual engloba todas las B. ADQUIRIDA
causas de la misma. - Enfermedad autoinmune
- Postquimioterapia
I. FALLA HIPOTÁLAMO - Postirradiación
HIPOFISARIA SIN TUMOR - Postinfección
- Síndrome de Sheehan - Tóxicos (tabaquismo)
- Cirugía hipotálamo hipofisaria - Postoperatoria
- Rayos X de hipotálamo e hipófisis

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IV.ALTERACIÓN ADQUIRIDA DE ÚTERO Y DIAGNÓSTICO
VAGINA Amenorrea Primaria
A.SINEQUIAS INTRAUTERINAS El estudio de la paciente amenorreica
- Postinfección, postcuretaje en se inicia cuando los parámetros de
postaborto o en abortos crecimiento y desarrollo están por
- Postmiomectomía, postcesárea debajo del percentil 25 o 2
- Endometritis tuberculosa desviaciones estándar por debajo de la
B. HISTERECTOMÍA media, es innecesario esperar a que la
C. IRRADIACIÓN paciente cumpla los 16 años para
empezar a estudiarla, para evitar esto,
V.HIPERPROLACTINEMIA CON TUMOR nos podemos guiar por las siguientes
A. PROLACTINOMA circunstancias:
VI.HIPERPROLACTINEMIA SIN TUMOR 1. Ausencia de la iniciación de los
A. INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD DE carácteres sexuales secundarios a los
LA DOPAMINA 14 años.
 Inducida por drogas
 Enfermedad del SNC 2. Desarrollo sexual incompleto o
retardado a los 15 años.
B.INHIBICIÓN DEL TRANSPORTE DE
LA DOPAMINA 3. Ausencia de la menarca a los 16
años.
C.HIPERPLASIA DE LOS Se cuenta con varios métodos para
LACTÓTROPOS diagnosticar etiológicamente a una
- Hipotiroidismo paciente con amenorrea primaria, hay
- Drogas (estrógenos) métodos terapéuticos, invasivos y la
evaluación clínica complementada con
D. ESTIMULACIÓN NEURAL exámenes de laboratorio.
- Cicatrices torácicas
- DIU Amenorrea Secundaria
Se han propuesto diversos esquemas
VII.TUMOR HIPOTALAMOHIPOFISARIO para estos casos con el fin de
CON PROLACTINA NORMAL identificarlas en el menor tiempo
A. Tumores Vasculares posible, como son el esquema
terapéutico y con biopsia de
B. Granulomas endometrio.

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TRATAMIENTO Terapia de sustitución:
La realizamos en pacientes con
Amenorrea Primaria infantilismo sexual y talla baja. Consiste
Los objetivos del tratamiento de la en la administración de estrógenos a
amenorrea primaria son: dosis bajas y en forma continua sin
interrupción simulando una secreción
 Corregir la patología de base. tónica, se prescribe entonces valerato
 Desarrollar los caracteres sexuales de estradiol 1 mg o estrógenos
secundarios en los pacientes con naturales conjugados
infantilismo sexuales. 0.625 mg/dl, esto con la intención de
 Lograr una talla adecuada. que se desarrollen los caracteres
 Establecer los ciclos menstruales y sexuales secundarios sin acelerar los
la ovulación en los casos que la focos de osificación para que haya
paciente lo desee. tanto un desarrollo mamario hasta
 Proporcionar asesoría psicológica alcanzar un Tanner III o IV y un
en los casos necesarios. crecimiento acelerado durante 2 a 3
años hasta que alcance la talla
Tratamiento Quirúrgico definitiva; cuando se alcanzan estos
Antes de iniciar cualquier tratamiento parámetros, se cambia la terapia
médico se debe corregir la patología continua a una cíclica a base de
orgánica asociada. estrógenos en dosis proliferativas con
- Indiferenciación sexual: valerato de estradiol 2 mg o estrógenos
Clitoridectomía y corrección del seno naturales conjugados 1.25 mg/día por
urogenital. tiempo indefinido, los últimos 14 días
- Disgenesia gonodal XY: del ciclo se agrega un progestágeno
Gonadectomía precoz. como el acetato de
- Insensibilidad androgenita: medroxipogesterona 10 mg/día.
Orquidectomía.
- Síndrome de Rokitansky: Terapia sintomática
Creación de una neovagina. Se realiza en pacientes con buen
desarrollo de caracteres sexuales
Tratamiento Médico secundarios, con buen influjo
Existen varios esquemas de estrogénico y no desean embarazo.
tratamiento, la escogencia del que se Consiste en la prescripción de acetato
va a utilizar depende del desarrollo de de medroxiprogesterona 10 mg/día del
los caracteres sexuales secundarios de día 11 al 25 del ciclo, con esto se logra
cada paciente y de su talla. regularizar el ciclo menstrual, evitar la
aparición de meno y metrorragias y de
cambios malignos en el endometrio. Si

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existe además hirsutismo y/o acné se agregando hormonas tiroideas
trata con anticonceptivos orales como estrógenos y progestágenos cuando se
el acetato de ciproterona, o con necesario. Si la paciente desea tener
espironolactona. hijos es necesario estimular
directamente el ovario con
Terapia etiológica gonadotropina aunque en algunos
Consiste en tratar la patología orgánica casos no es necesario.
de base, por ende la terapia que se
utilizará depende de cuál es la causa, Disfunción Hipotálamo – hipofisaria con
así en el intento por corregir el defecto prolactina normal: si la paciente desea
primario se puede resecar los el embarazo es necesario la ovulación
craneofaringiomas a través de un con citrato de clomifeno con dosis de
acceso transesfenoidal o de 50 mg desde el segundo al quinto día
craneotomía según el tamaño del tumor del ciclo y durante 5 días. Si no se
con ayuda de radioterapia. presenta la ovulación se aumenta a
100 o 150 mg, si aun así no se
En la hiperplasia suprarrenal es obtienen resultados se utiliza la
necesario el uso de corticoides. En los gonadotropina menopáusica humana.
casos de germinomas su tratamiento Para regularizar los ciclos menstruales
se basa en la radiación ionizante, en el se utiliza la medroxiprogesterona 10
prolactinoma e hiperprolactinemia mg al día del 21 al 25 día del ciclo o
puede ser opcional el tratamiento con también 5 mg al día del 16 al 25. Este
bromocriptina. En algunos casos es tratamiento previene la hiperplasia
necesario la creación de un grupo endometrial y la hemorragia uterina
interdisciplinario compuesto por disfuncionales. En caso de anorexia
nutricionista, psiquiatra, oncólogos y nerviosa su manejo será
ginecólogo para el tratamiento de la interdisciplinario e incluirá: psiquiatra,
malnutrición, malabsorción, anorexia ginecólogo, nutricionista y trabajadora
nerviosa, amenorrea de ejercicio físico, social. En caso de pseudociesis el solo
neoplasias y enfermedades crónicas en hecho de demostrar que no se está
caso de que existieran. embarazada las explicaciones del
problema y el estudio de su infertilidad
Amenorrea Secundaria si es que existe la paciente reinicia
Falla hipotálamo hipofisaria: De nuevamente su ciclo. Si la amenorrea
estos trastornos el más común es el es secundaria a otra patología
trastorno de Sheehan, su tratamiento sistémica el tratamiento de la
consiste en la sustitución hormonal enfermedad de base desaparece la
inicialmente con estrógenos y amenorrea.
progestágenos y luego se irán

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Falla Ovárica: su tratamiento debe
corregir las complicaciones del
hipoestrogenismo a largo plazo con la
osteoporosis y la enfermedad vascular,
se recomienda dosis proliferativas de
estrógenos y progestágenos en la
segunda fase para contrarrestar los
efectos de los estrógenos sobre la
mama y el endometrio y evitar un
cáncer en este último.

BIBLIOGRAFIA
BOTERO, Jaime. Obstetricia y
Ginecología. Carvajal S.A. Medellín,
Colombia 6ª Edición.

SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª


edición. El Ateneo, Buenos Aires 2002.

WILLIAMS. Obstetricia. 21ª edición.


Salvat 2004

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