PROGRAM KENDALI MUTU PERALATAN RADIOLOGI IMEJING

1. PENDAHULUAN
Radiologi, imejing dan diagnostik intervensional adalah unit
pelayanan yang menyediakan pelayanan pemeriksaan Radiologi
imejing yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua
pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks Pelayanan
Radiologi, Imejing dan Intervensional Radiologi imejing merupakan
bagian integral dari pelayanan medik yang perlu mendapat
perhatian khusus karena selain bermanfaat dalam menegakkan
diagnosa, juga sangat berbahaya baik bagi pasien, petugas
maupun lingkungan sekitarnya bila tidak diselenggarakan secara
benar.
Dalam upaya mencapai pelayanan Radiologi imejing yang bermutu
dan aman, diperlukan pengelolaan manajemen dan teknis yang
prima yang didukung oleh sarana/prasarana, sumber daya manusia
dan peralatan yang baik pula. Agar seluruh sarana pelayanan
kesehatan mempunyai mutu yang sama dalam menyelenggarakan
pelayanan Radiologi imejing, maka diperlukan program kendali
mutu pelayanan Radiologi imejing yang dapat dipakai sebagai
acuan dan dipenuhi oleh sarana pelayanan kesehatan yang akan
menyelenggarakan pelayanan Radiologi imejing ini. Kegiatan
kendali mutu ini dilatar belakangi oleh peningkatan jumlah pasien
yang mengakibatkan bertambahnya cakupan pelayanan yang harus
dilakukan dan menuntut kecepatan pelayanan tanpa mengabaikan
mutu dan keamanan dari tindakan yang dilakukan, sehingga
diperlukan sebuah usaha untuk dapat memberikan pelayanan
prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien.

2. LATAR BELAKANG
Pelayanan Radiologi imejing sebagai bagian yang terintergrasi dari
pelayanan kesehatan secara menyeluruh merupakan bagian dari
 amanat Undang-Undang Dasar 1945 dimana kesehatan adalah hak
fundamental setiap rakyat dan amanat Undang-Undang Nomor 23
Tahun 1992 tentang Kesehatan. Bertolak dari hal tersebut serta
makin meningkatnya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan, maka pelayanan Radiologi imejing sudah selayaknya
memberikan pelayanan yang berkualitas. Dengan adanya
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang terjadi
dewasa ini telah memungkinkan berbagai penyakit dapat dideteksi
dengan menggunakan fasilitas Radiologi diagnostik yaitu
pelayanan yang menggunakan radiasi pengion dan non pengion.
Dengan berkembangnya waktu, Radiologi imejing diagnostik juga
telah mengalami kemajuan yang cukup pesat, baik dari peralatan
maupun metodanya.

3. TuJUAN UMUM & TUJUAN KHUSUS

Tujuan Umum :
peralatan yang digunakan dalam pelayanan RIR di RS dalam
kondisi prima dan adekuat.

Tujuan Khusus :
a. Sebagai acuan bagi sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit
untuk menyelenggarakan pelayanan Radiologi imejing.
b. Sebagai tolak ukur dalam menilai penampilan sarana pelayanan
kesehatan Rumah Sakit dalam menyelenggarakan pelayanan
Radiologi imejing.
c. Sebagai pedoman dalam upaya pengembangan lebih lanjut yang
arahannya disesuaikan dengan tingkat pelayanan Radiologi
imejing yang telah dicapai dan proyeksi kebutuhan pelayanan
Rumah Sakit di masa depan.
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
a. Dokumen; beberapa dokumen harus dilengkapi sekurang-
kurangya tediri dari prosedur manajemen operasi dan
kedaruratan, instruksi kerja, himpunan data dan dokumen
acuan, form permintaan, serta expertise.
b. Aspek Klinis ; meliputi kebijakan pengobatan (treatment policy),
diskusi kasus klinis (clinical cases conference), dan kajian
statistik.
c. Aspek Fisis ; meliputi pelatihan dan kualifikasi, pengukuran
peralatan, inspeksi dan pengujian rutin, kendali ketidaksesuaian
dan tindakan pembetulan, kendali dokumen dan rekaman, serta
pengkajian.
d. Program pemeliharaan instalasi secara teratur, seperti ; harian,
bulan dan tahunan yang dilakukan tim jaminan mutu
radiodiagnostik RS mau pn oleh vendor.
e. Investigasi pada kecelakaan penyinaran medis.
f. Audit kualitas.

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Perawatan dan pemeliharaan
a. Dokumen, adanya suatu kendali dokumen dan rekaman secara
berkala serta adanya suatu prosedur atau tatacara untuk
mempersiapkan, mereview, menyetujui, menertibkan,
mengesahkan, merevisi dan hal lainnya yang diperlukan seperti
dokumen, prosedur, instruksi kerja, Petunjuk pelaksanaan dan
petunjuk teknis untuk menjamin kecukupan dan efektifitasnya.
b. Aspek Klinis
i. Kebijakan/justifikasi pemilihan peralatan penunjang
diagnostik dalam pengobatan, untuk mencegah suatu
ketidaksesuaian filosofi pengobatan dan untuk mencegah
praktikyang tidak sesuai dengan pedoman yang ditentukan.
 ii. Diskusi kasus klinis untuk mengkaji hasii bacaan/tindakan
pelaksanaan penunjang diagnostik untuk menyimpulkan dan
atau tindakan pelaksanaan penunjang tebih lanjut dalam
pengobatan pasien, Diskusi kasus dilaksanakan secara
reguler dengan melibatkan seluruh personil teknis dan
profesional yang mungkin berperan dalam memastikan
kualitas penunjang diagnosa pengobatan. Tujuannya adalah
untuk mergurangi kesalahan yang muncul dari kurangnya
pemahaman mengenai masalah klinis, tujuan pengobatan,
serta keragu-raguan dari analisa individual. Pertemuan
seperti itu digunakart juga untuk mengkaji sumber daya
secara berkelanjutan.
iii. Tindakan lanjut klinis dan kajian statistik.
Setilap uasaha harus dilakukan pengkajian hasii penunjang
diagnostik yang dilakukan dalam pengobatan dan
membandingkan hasil yang didapat dengan yang
dipublikasikan oleh praktisi mapan yang mengikuti kebijakan
dan rencana pengobatan sistematis yang sama. Tujuanya
adalah untuk memungkinkan perbaikan yang aman dan
terkendali terhadap rencana pengobatan sistematis. Jika
hasil lokal yang doperoleh secara signifikan lebih buruk,
maka harus terdapat suatu mekanisme unntuk mengkaji, dan
mungkin mengubah, prosedur local. Metode statistik
mengikuti praktik yang drterima. Metode Pengumpulan dan
penyimpanan data, serta mekanisme untuk tindak lanjut, dan
revisi cara harus terdokumentasikan.
c. Aspek fisis, pengujian hanya dilakukan oleh perosnil dan
berpengalaman, seperti ahli fisika medis, yang dapat mendelegasikan
pekeriaannya kepada orang yang telah ia latih. Siapapun pihak yang
melakukan pengujian, ahli fisika medis tetaplah menjadi pihak yang
bertanggung jawab untuk menjamin kinerja peralatan yang benar.
 d. Program pemeliharaan instalasi secara teratur ; manajemen
keseluruhan dan prograrn pemeliharaan disediakan oleh ahli fisika
medis. Setiap program radioterapi membutuhkan pemeliharaan yang
berkelanjutan oleh teknisi Rumah Sakit serta vendor dengan
dikoordinasikan bersama fisikawan medis dan staff terkait.
Tiga cara pemeliharaan adalah sebagai berikut :
- Layanan di dalam Rumah sakit untuk perbaikan kecil yang sering.
- Penuniang lokal oleh sebuah perusahaan pemeliharaan yang
khusus.
- Penunjang langsung oleh pembuat untuk perbaikan yang besar.

e. Investigasi pada kecelakaan penyinaran medis

Investigasi yang dilakukan mencakup :
1. Suatu perhitungan atau estimasi dari dosis yang diterima
distribusinya dalam diri pasien.
2. Tindakan Pembetulan yang dibutuhkan untuk menghindari
terulangnya kecelakaan serupa
3, Metode untuk mengimplementasi setiap tindakan pembetulan.
Setelah investigasi, suatu laporan kecelakaan dibuat. Laporan ini
harus mencakup temuan dari investigasi ini. Kecuali jika terdapat
suatu alasan medis untuk tidak melakukannya. Setiap kesimpulan
dari investigasi yang hendaknya diinformasikan pasin tersebut
secepatnya.
f. Audit kualitas, tim jaminan kualitas radiodiagnostik ditunjuk untuk
melakukan inspeksi dan pengujian barang, jasa, dan proses dengan
menggunakan kriteria penerimaan yang telah ditetapakan. setiap
penggunaan, pemasangan atau pengoperasian yang tidak disengaja
dari barang, jasa, dan proses yang tidak memenuhi kriteria penerimaan
keseluruhan, audit kualitas dilakukan untuk mengukur keefekatipan
proses manajemen, dan kecukupan kinerja, selain untuk memantau
barang, jasa, dan proses.
Perbaikan dan penanganan masalah
jika teriadi kerusakan maka :
a. Melaporkan kepada layanan teknik untuk dilakukan observasi awal.
b. Petugas teknik medical equipment akan melakukan diagnosa awal, jika
hanya kerusakan ringan , masalah dihandle oleh teknisi medical
equipment, jika harus penggantian spare part, petugas medical
equipment memberikan laporan diagnosa awal dan berkoordinasi
dengan vendor terkait.
c.Teknisi vendor melakukan verifikasi dan analisa ulang untuk,memastikan
diagnosa dari teknisi medical equipment RS.
d. Jika ada penggantian spare part maka harus merujuk pada mekanisme
ada atau tidaknya kontrak service dengan vendor tersebut.
e. Sehingga jika sudah ada mekanisme yang sudah disepakati dalam
kontrak service dijalankan
f. Jika tidak ada kontrak maka diawali dengan penawaran spare part sapai
negosiasi untuk pengadaanya.
6. Sasaran
Program kendali utu disusun untuk para pihak yang terkait, yaitu :
1. pelayan radiodiagnostik, yaitu pelayan untuk melakukan pelayanan
diagnosis dengan menggunakan radiasi pengion.
2. Pelayan imejing diagnostic, yaitu pelayan untuk melakukan
diagnosis dengan MRI dan USG.
3. Pelayan intervensiaonal radiologi.
7. SCHEDULE (JADUAL) PELAKSANAAN
Pelaksanaan suatu program jaminan kualitas radiodiagnostik dilakukan
secara harian, bulanan dan tahunan dengan dikoordinasikan bersama
teknisi internal, teknisi eksternal (vendor), fisikawan medis dan staf lain
yang bersangkutan.
Adapun beberapa program jaminan kualitas dilakukan secara harian,
bulanan dan tahunan antara lain :
• Harian.
 o Dilakukan oleh radiografer atau fisika medis.
o Temperatur ruangan.
o Kelayakan fungsi interlock dan sistem kedaruratan seperti penanda
lampu radiasi.
o Sistem warm up peralatan.
o Tes fungsi alat.
• Bulanan.
o Pemeriksaan oleh teknisi external (vendor) preventive maintenance
seperti : cek fisik peralatan, system keselamatan,serta pemeriksaan
fungsi alat.
• Tahunan.
o Pelaksandah uji kesesuaian oleh perusahaan eksternal yang
bersertifikasi dari BAPETE:N 3 atau 4 tahun sekali tergantung
alatnya.
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN.
Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk memantau pelaksanaan
kegiatan dan mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan perencanaan dan dibandingkan dengan target yang telah
ditetapkan. Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala dan
terus menerus, yaitu :
a. Dilakukan di dalam instalasi Radiologi imejing itu sendiri : oleh
pimpinan instalasi/ unit Radiologi imejing dengan staf untuk
mengetahui kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan
perencanaan dan pencapaian target yang telah ditentukan.
Evaluasi terhadap pelaksanaan program kendali mutu internal
dilaporkan secara tertulis pelaksanaannya ke atasan langsung
sampai ke pihak manajemen. Jika ada gap masalah, hasil
evaluasi ditindaklanjuti untuk mengupayakan peningkatan mutu
dan kualitas pelayanan.
b. Dilakukan oleh Depkes/ Dinkes Propinsi/ Dinkes Kabupaten/
Kota bersama sama dengan organisasi profesi dan institusi lain
 terkait untuk mengetahui pelaksanaan program ditelah
ditetapkan. Hasil pemantauan dievaluasi dan diinformasikan
kepada sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan untuk
kemudian dilakukan tindakan perbaikan dan upaya lainnya.
c. Dilakukan oleh BAPETEN dalam bentuk Inspeksi BAPETEN.
9. PENCATATAN, PELAPORAN y EVALUASI KEGITAN.
Setiap kegiatan yang dilakukan harus terdokuentasi dengan baik dan
tersimpan rapih, mudah dibuka kebali jika dibutuhkan.
Dokumentasi program disimpan dala uoter khusus dan selalu di updute
perkembanganya.
10. PEMBIAYAAN/ ANGGARAN
Pebiayaan kegiatan melalui RAB yang sudah ditetapkan.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH

Kepala Instalasi Radiologi imejing

dr. H. Alip Asmadi Sp.Rad

PROGRAM KENDALI MUTU PELAYANAN RADIOLOGI IMEJING
1. Pendahuluan
Dalam rangka menunjang visi, misi, dan motto Radiologi imejing
RS, diperlukan mutu Iayanan yang berkualitas prima, mulai dari
proses administrasi yang tertata baik, proses pemeriksaan/
tindakan yang efisien dan efektif dengan tingkat kenyamanan dan
keamanan yang dapat diandalkan, sampai pada hasil foto dan
expertise yang akurat.

2. Latar belakang
Untuk melaksanakan semua itu perlu adanya suatu usaha yang
berkesinambungan dalam meningkatkan kualitas sarana,
prasarana, dan sumber daya manusianya. Di samping itu juga perlu
dilakukan evaluasi mengenai tampilan administrasi, kualitas
Iayanan, serta kualitas foto dan expertise, balk dari para pasien
yang menjalani pemeriksaan/ tindakan Radiologi imejing maupun
dari para klinisi yang memanfaatkan rasa Radiologi imejing untuk
menunjang diagnosis dan terapi mereka.

3. Ujuan umum dan tujuan khusus

3.1 Tujuan Umum
Untuk mempertahankan dan meningkatkan mutu layanan RIR yang
berkualitas, efektif dan efisien.
3.2 Tujuan khusus
1. Meningkatkan mutu layanan administratif dari loket pendaftaran
sampai loket pengambilan hasil.
2. Efisien, efektifitas, dan produktivitas kerja yang tinggi.
3. Kualitas foto dan akurasi expertise yang baik.

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

 Adapun kegiatan pokok dalam program peningkatan mutu Radiologi
imejing ini adalah sebagai berikut:
a. Monitoring Mutu Layanan Radiologi imejing
• Dilakukan setiap bulan.
• Dilakukan dengan menggunakan kuiseoner kepada responden
pasien Radiologi imejing yang sudah menerima hasil ekspertise
Radiologi imejing dan menggunakan kotak saran untuk hal-hal
yang bersifat masukan atau komplain.
• Evaluasi dan analisa data kuiseoner dilakukan pada bulan
berikutnya.
• Report hasil evaluasi dan analisa disampaikan kepada Ka.
Instalasi Radiologi imejing untuk tindakan Pegahan dan perbaikan
selanjutnya.
b. Monitoring kecepatan hasil layanan Radiologi imejing cito
• Dilakukan setiap bulan.
• Data diambil dari SIM RS dan PACS.
• Evaluasi dan analisa data dilakukan pada bulan berikutnya.
• Report hasil evaluasi dan analisa disampaikan kepada Ka.
Instalasi Radiologi imejing untuk tindakan pencegahan dan
perbaikan selanjutnya.
c. Monitoring kecepatan hasil layanan Radiologi imejing dari luar
• Dilakukan setiap bulan.
• Data diambil dari SIM RS dan PACS.
• Evaluasi dan analisa data dilakukan pada bulan berikutnya.
• Report hasil evaluasi dan analisa disampaikan kepada Ka.
Instalasi Radiologi imejing untuk tindakan pencegahan dan
perbaikan selanjutnya.
d. Monitoring hasil layanan Radiologi imejing keseluruhan
• Dilakukan setiap bulan.
• Data diambil dari SIM RS dan PACS.
• Evaluasi dan analisa data dilakukan pada bulan berikutnya.
 • Report hash evaluasi dan analisa disampaikan kepada Ka.
Instalasi Radiologi imejing untuk tindakan pencegahan dan
perbaikan selanjutnya.
e. Monitoring kejadian yang tidak diinginkan
• Dilakukan setiap bulan.
• Data diambil dari total kejadian yang masuk.
• Menggunakan form KTD.
• Evaluasi dan analisa data dilakukan pada bulan berikutnya.
• Report hasil evaluasi dan analisa disampaikan kepada Ka.
Instalasi Radiologi imejing untuk tindakan pencegahan dan
perbaikan selanjutnya.
f. Monitoring pengulangan pemeriksaan
• Dilakukan setiap bulan.
• Data diambil dari total kejadian yang masuk.
• Menggunakan form pengulangan pemeriksaan.
• Evaluasi dan analisa data dilakukan pada bulan berikutnya.
• Report hasil evaluasi dan analisa disampaikan kepada Ka.
Instalasi Radiologi imejing untuk tindakan pencegahan dan
perbaikan selanjutnya.
•Report hasil evaluasi dan analisa disampaikan kepada Ka.
Instalasi Radiologi imejing untuk tindakan pencegahan dan
perbaikan selanjutnya.
g. Monitoring film keseluruhan
 Dilakukan setiap bulan.
 Data diabil dari total fil rusak selama 1 bulan.
 Evaluasi dan analisa data dilakukan pada bulan berikutnya.
 Report hasil evaluasi dan analisa disampaikan kepada Ka.
Instalasi Radiologi imejing untuk tindakan pencegahan dan
perbaikan selanjutnya.
5. Cara melaksanakan kegiatan
 a. Untuk pelaksanaan evaluasi mutu pelayanan dilakukan dengan
menggunakan survey kepuasan pelanggan dengan alat bantu
kuisioner.
b. Untuk monitoring kecepatan hasil Radiologi imejing (cito, dari luar
dan keseluruhan) dengan cara mencari durasi waktunya. Data
diambil dari SIM RS dengan cara mencari selisih waktu dari report
difinalisasi oleh radiolog dengan waktu registrasinya.
c. Untuk monitoring kejadian yang tidak n, pengu dilakukan dengan
cara mengkalkulasikan Pencapaian dihitung dengan cara
membandingkan total pemeriksaan yang dilakukan.
d. Untuk monitoring kerusakan film dil total film rusak dan
membandingka bulan tersebut.
Cara pelaksanaan :
- Kumpulkan data-datanya.
- Analisa data-data tersebut.
- Lakukan pembahasan dalam rapat. - Lakukan evaluasi dan Tarik
kesimpulanya.
- Selanjutnya buat rekomendasi untuk perbaikan. Laporkan kepada
kepala instalasi.
- Lakukan treatment untuk mengeliminir ke
6. Sasaran
Sasaran Mutu pelayanan Radiologi imejing adalah :
a. Hasil radiografi konvensional, USG dan CT Scan (rutin) adalah 1 jam
setelah pemeiksan dilakukan.
b. Hasil radiografi konvensional, USG dan CT Scan rutin dari luar RS 2
jam setelah pemeriksaan.
c. Semua foto pemeriksaan radiologi dan diagnostic imejing selesai
dieskpertise maksimal 1 hari setelah pemeriksaan dilakukan
d. Jumlah pengulang pemeriksaan maksimal 3% dari total jumlah
pemeriksaan Radiologi Imejing perbulanya.
e. Jumlah film rusak dan ditolak maksimal 3% dari total jumlah
pemeriksaan Radiologi Imejing perbulanya.