PNEUMONIA (IPD Jilid II Edisi VI)

PENDAHULUAN

Pada masa yang lalu pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia tipikal yang disebabkan oleh Str.
pneumoniae dan atipikal yang disebabkan kuman atipik seperti halnya M. pneumoniae. Kemudian
ternyata manifestasi dari patogen lain seperti H. influenzae, S. aureus dan bakteri Gram negatif
memberikan sindrom klinik yang identik dengan pneumonia oleh Str Pneumoniae, dan bakteri lain dan
virus dapat menimbulkan gambaran yang sama dengan pneumonia oleh M. pneumoniae. Sebaliknya
Legionella spp. dan virus dapat memberikan gambaran pneumonia yang bervariasi luas. Karena itu
istilah tersebut tidak lagi dipergunakan. Pada perkembangannya pengelolaan pneumonia telah
dikelompokkan pneumonia yang terjadi di rumah sakit-Pneumonia Nosokomial (PN) kepada kelompok
pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) {ventilator associated pneumonia-
\/AP) dan yang didapat di pusat perawatan kesehatan (PPK) {healthcare-associatedpneumonia-HCAP)
(2005). Dengan demikian pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok utama yaitu pneumonia di rumah
perawatan (PN) dan Pneumonia Komunitas (PK) (2001) yang didapat di masyarakat. Di samping kedua
bentuk utama ini terdapat pula pneumonia bentuk khusus yang masih sering dijumpai.

DEFINISI

Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta
kerugian produktivitas kerja. ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam
bentuk pneumonia. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan
manifestasi ISNBA lainnya misalnya sebagai

perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat
pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan
oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. Istilah pneumonia lazim
dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebabnya yang tersering,
sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi, terjadi
resolusi dan biasanya struktur paru normal kembali. Narnun pada pneumonia nekrotikans yang
disebabkan antara lain oleh staphylococcus atau kuman gram negatif terbentuk jaringan parut atau
fibrosis. Diagnosis pneumonia harus didasarkan kepada pengertian patogenesis penyakit hingga
diagnosis yang dibuat mencakup bentuk manifestasi, beratnya proses penyakit dan etiologi pneumonia.
Cara ini akan mengarahkan dengan baik kepada terapi empiris dan pemilihan antibiotik yang paling
sesuai terhadap mikroorganisme penyebabnya. PK adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar
RS, sedangkan PN adalah pneumonia yang terjadi >48jam atau lebih setelah dirawat di RS, baik di ruang
rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. PBV adalah pneumonia yang terjadi
setelah 48- 72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal. Pada PPK termasuk pasien yang dirawat oleh
perawatan akut di RS selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi, tinggal dirumah
perawatan (nursing home atau long-term care facility), mendapat AB intravena, kemoterapi, atau
perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi ataupun datang ke klinik RS atau klinik hemodialisa.

1608
PNEUMONIA 1609

Di bawah ini disannpaikan uraian pneumonia secara umum yang kemudian diikuti dengan uraian dari
kedua kelompok pneumonia tersebut. Kemudian disampai uraian mengenai pneumonia bentuk khusus.

EPIDEMIOLOGI

Insidens Penyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh
dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas
yang terjadi di masyarakat (PK) atau di dalam rumah sakit/ pusat perawatan (pneumonia nosokomial/PN
atau pnuemonia di pusat perawaatan/PPP). Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran napas
bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%. Kejadian PN di ICU lebih sering
daripada PN di ruangan umum, yaitu dijumpai pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan 90%
terjadi pada saat ventilasi mekanik. PBV didapat pada 9-27% dari pasien yang diintubasi. Risiko PBV
tertinggi pada saat awal masuk ke ICU. Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa kelainan
imunitas yang jelas. Namun pada kebanyakan pasien dewasa yang menderita pneumonia didapati
adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh. Pneumonia semakin sering
dijumpai pada orang orang lanjut usia (lansia) dan sering terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK). Juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti diabetes mellitus (DM), payah
jantung, penyakit arteri koroner, keganasan, insufisiensi renal, penyakit syaraf kronik, dan penyakit hati
kronik. Faktor predisposisi lain antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus. Diabetes
melitus, keadaan imunodefisiensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan penurunan
kesadaran. Juga adanya tindakan invasif seperti infus, intubasi, trakeostomi, atau pemasangan ventilator
Perlu diteliti faktor lingkungan khususnya tempat kediaman misalnya di rumah jompo, penggunaan
antibiotik (AB) dan obat suntik IV, serta keadaan alkoholik yang meningkatkan kemungkinan terinfeksi
kuman gram negatif. Pasienpasien PK juga dapat terinfeksi oleh berbagai jenis patogen yang baru.
Anamnesis epidemiologi haruslah mencakup keadaan lingkungan pasien, tempat yang dikunjungi dan
kontak dengan orang atau binatang yang menderita penyakit yang serupa. Pneumonia diharapkan akan
sembuh setelah terapi 2-3 minggu. Bila lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh bakteri
anaerob atau non bakteri seperti oleh jamur, mikobakterium atau parasit.

PATOGENESIS

Proses patogenesis pneumoni terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan (imunitas) inang, mikroorganisme
yang menyerang pasien dan lingkungan yang berinteraksi satu sama lain. Interaksi ini akan menentukan
klasifikasi dan bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empirik, rencana
terapi secara empiris serta prognosis dari pasien. Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis
kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumoniae, melalui slang
infus oleh Sfop/7y/ococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P.aeruginosa dan
Enterobacter Pada masa kini terlihat perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBA akibat adanya
perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan, dan
penggunaan antibiotik yang tidak tepat yang menimbulkan perubahan karakteristik kuman. Dijumpai
peningkatan patogenitas/jenis kuman akibat adanya berbagai mekanisme, terutama oleh S. aureus, B.
catarrhalis, H. influenzae dan Enterobacteriacae. Juga oleh berbagai bakteri enterik gram negatif.

Patogenesis PK Gambaran interaksi dari ketiga faktor tersebut tercermin pada kecendrungan terjadinya
infeksi oleh kuman tertentu oleh faktor perubah [modifying factor), seperti terlihat pada tabel 1.
Tabel 1. Faktor Perubah Yang Meningkatkan Risiko Infeksi oleh Patogen Tertentu pada Pneumonia
Komunitas Pneumokokkus yang resisten penisilin dan obat lain Usia > 65 tahun Pengobatan B-lactam
dalam 3 bulan terakhir Alkoholisme Penyakit imunosupresif (termasuk terapi menggunakan
kortikosteroid) Penyakit penyerta yang multipel Kontak pada klinik lansia Patogen gram negatif Tinggal
di rumah jompo Penyakit kardiopulmonal penyerta Penyakit penyerta yang jamak Baru selesai
mendapatkan terapi antibiotika Pseudomonas aeruginoasa Penyakit paru struktural (bronchiektasis)
Terapi kortikosteroid (>10mg prednisone /hari) Terapi antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan
sebelumnya Malnutrisi

Patogenesis PN Patogen yang sampai ke trakhea terutama berasal dari aspirasi bahan orofaring,
kebocoran melalui mulut saluran

1610 RESPIROLOGI

endotrakheal, inhalasi, dan sumber bahan patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakeal. PN
terjadi akibat proses infeksi bila patogen yang masuk saluran napas bagian bawah tersebut mengalami
kolonisasi setelah dapat meliwati hambatan mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik
(epitel cilia dan mukus), humoral (antibodi dan komplemen) dan selular (lekosit polinuklir, makrofag,
limfosit dan sitokinnya). Kolonisasi terjadi akibat adanya berbagai faktor inang dan terapi yang telah
dilakukan yaitu adanya penyakit penyerta yang berat, tindakan bedah, pemberian antibiotik, obat-
obatan lain dan tindakan invasif pada saluran pernapasan. Mekanisme lain adalah pasasi bakteri
pencernaan ke paru, penyebaran hematogen, dan akibat tindakan intubasi. Faktor risiko terjadinya PN
dapat dikelompokkan atas 2 golongan yaitu yang tidak bisa dirubah yaitu berkaitan dengan inang (seks
pria, penyakit paru kronik, atau gagal organ jamak), dan terkait tindakan yang diberikan (intubasi atau
slang nasaogastrik). Pada faktor yang dapat dirubah dapat dilakukan upaya berupa mengontrol infeksi,
disinfeksi dengan alkohol, pengawasan patogen resisten {multidrug resistent -MDR), penghentian dini
pemakaian alat yang invasif, dan pengaturan tatacara pemakaian AB. Faktor risiko kritis adalah ventilasi
mekanik > 48 jam, lamanya perawatan di ICU, skor APACHE, adanya ARDS {acute respiratory distress
syndrome). PN dan PBV onset dini terjadi dalam 4 hari pertama masuk RS, biasanya disebabkan oleh
bakteri yang sensitif terhadap AB, kecuali bila telah pernah sebelumnya mendapat AB atau dirawat di RS
dalam waktu 90 hari. PN dan PBV onset lanjut (hari ke 5 atau lebih) lebih mungkin disebabkan oleh
patogen MDR yang berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Faktor risiko terjadinya
infeksi pada PBV dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Faktor Risiko Terinfeksi Patogen Multiresisten yang Menyebabkan Pn, Pbv, dan PBV • Terapi
dalam 90 hari sebelumnya Perawatan RS dalam 5 hari atau lebih Frekuensi tinggi kuman resistens AB di
RS atau lingkungan pasien • Faktor risiko PPK: rawat di RS 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhir
berdiam di rumah jompo - terapi infus dirumah (termasuk antibiotika) dialisis kronik dalam 30 hari
perawatan luka di rumah anggota keluarga terinfksi patogenmultiresisten Penyakit imunosupresif +/-
terapi

ETIOLOGI

Cara terjadinya penularan berkaitan pula dengan Jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering

disebabkan Streptococcus pneumoniae, melalui slang infus oleh Staphylococcus aureus sedangkan
infeksi pada pemakaian ventilator oleh P. aeruginosa dan Enterobacter Pada masa kini terjadi
perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBA akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti
gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan, dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat
hingga menimbulkan perubahan karakteristik kuman. Terjadilah peningkatan patogenitas/jenis kuman.
terutama S. aureus, B. catarrhalis, H. influenzae dan Enterobacteriacae oleh adanya berbagai
mekanisme. Juga dijumpai pada berbagai bakteri enterik gram negatif. Etiologi pneumonia berbeda-
beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat yang akan diberikan.
Mikroorganisme penyebab yang tersering adalah bakteri, yang jenisnya berbeda antar negara, antara
satu daerah dengan daerah lain pada satu negara, di luar RS dan di dalam RS, antara RS besar/ tersier
dengan RS yang lebih kecil. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola kuman di suatu tempat.
Indonesia belum mempunyai data mengenai pola kuman penyebab secara umum, karena itu meskipun
pola kuman di luar negeri tidak sepenuhnya cocok dengan pola kuman di Indonesia, maka pedoman
yang berdasarkan pola kuman diluar negeri dapat dipakai sebagai acuan secara umum.

Etiologi Pneumoni Komunitas Diketahui berbagai patogen yang cendrung dijumpai pada faktor risiko
tertentu misalnya H. influenza pada pasien perokok, patogen atipikal pada lansia, gram negatif pada
pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopulmonal/ jamak, atau pasca
terapi antibiotika spekrum luas. Ps. Aeruginosa pada pasien dengan bronkiektasis, terapi steroid (> 10
mg/ hari), malnutrisi dan imunosupresi dengan disertai lekopeni. Pada PK rawat jalan jenis patogen tidak
diketahui pada 40% kasus. Dilaporkan adanya Str Pneumoniae pada 9-20%), M. pneumoniae (13-37%),
Chlamydia pneumoniae (sp 17%). Patogen pada PK rawat inap diluar ICU. Pada 20- 70%. tidak diketahui
penyebabnya. Str Pneumoniae dijumpai pada 20-60%, H. influenzae (3-10%.), dan oleh S. aureus, gram
negatif enterik, M. pneumoniae, C. pneumoniae Legionella dan virus sebesar sp 10%. Kejadian infeksi
kuman atipikal mencapai 40-60%. Infeksi patogen gram negatif bisa mencapai 10% terutama pada
pasien dengan komorbiditas penyakit lain seperti disebut di atas. Ps. Aeruginosa dilaporkan sebesar 4%.
Patogen pada PK Rawat Inap di ICU. Sebanyak 10% dari PK dirawat di ICU, 50-60% tidak diketahui
penyebabnya, sekitar 33% disebabkan Str pneumoniae. Di samping patogen yang didapatkan pada
pasien rawat inap non ICU, didapatkan peningkatan infeksi patogen Gram

PNEUMONIA 1611

negatif. Enterobacteriacae dijumpai pada 20%, 10-20% di antaranya oleh Ps. Aeruginosa terutama
pasien dengan bronkiektasis. Pada rumah jompo lebih sering dijumpai S. aureus yang resisten methisilin
{Methycilline resistant S. aureusMRSA), bakteri Gram negatif, M. tuberculosis dan virus
tertentu.(adenovirus, cyncytial virus (RSV) dan influenza. Secara in vitro di negara barat dilaporkan
adanya resisten pneumokokkus terhadap penisillin {drug resistant Str Pneumoniae/ DRSP) sampai
sebesar 40% kasus, yang biasanya disertai juga resisten terhadap sefalosporin, makrolid, doksisiklin, dan
trimethoprim/ sulpametoksazol. Berbagai AB lain aktif terhadap DRSP ini yaitu fluoroquinolone
antipneumokokus yang baru (seperti gatifloksasin, levofloksasin, atau moksifloksasin), juga ketolide,
vankomisin atau linezolid. Patogen tertentu yang sering mengenai tiap kelompok di USA dan sekaligus
terapinya dapat dilihat pada tabel 6. Penelitian PK rawat inap di Asia misalnya Indonesia atau Malaysia
mendapatkan patogen yang bukan Str pneumoniae sebagai penyebab tersering PK, antara lain Kl.
pneumoniae.

Etiologi Kelompok Pneumonia Nosokomial Etiologi tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat berat sakit,
adanya risiko untuk jenis patogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia. Hal ini dapat
dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Faktor Risiko Utama untuk Patogen Tertentu Pada PN Patogen paktor Risiko Staphylococcus
Koma, cedera kepala,influenza, aureus pemakaian obat IV, DM, gagal Methicillin resisten ginjal S. aureus
Ps. aeruginosa Pernah dapat antibiotik, ventilator > 2 hari Lama dirawat di ICU, terapi steroid/ antibiotik,
Kelainaan struktur paru (bronkiektasis,kistik fibrosis), malnutrisi Anaerob Aspirasi, selesai operasi
abdomen Acinobachter spp. Antibiotik sebelum onset pneumonia dan ventilasi mekanik

DIAGNOSIS

Penegakan Diagnosis Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi
yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis
kuman penyebab infeksi. Dugaan mikroorganisme penyebab infeksi akan mengarahkan

kepada pemilihan terapi empiris antibiotik yang tepat (Tabel 6). Seringkali bentuk pneumonia mirip
meskipun disebabkan oleh kuman yang berbeda. Diagnosis pneumonia didasarkan kepada riwayat
penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis. Ditujukan
untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi: a. Evaluasi
faktor pasien/predisposisi: PPOK {H. influenzae), penyakit kronik (kuman jamak), kejang/ tidak sadar
(aspirasi Gram negatif, anaerob), penurunan imunitas (kuman Gram negatif), Pneumocystic carinii, CMV,
Legionella, jamur, Mycobacterium), kecanduan obat bius {Staphylococcus), b. Bedakan lokasi infeksi: PK
{Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae), rumah jompo, PN {Staphylococcus aureus),
Gram negatif. c. Usia pasien: bayi (virus), muda (M. pneumoniae), dewasa (S. pneumoniae), d. Awitan:
cepat, akut dengan rusty coloured sputum (S. Pneumoniae); perlahan, dengan batuk, dahak sedikit (M.
pneumoniae).

Pemeriksaan fisis. Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis. Perhatikan gejala
klinis yang mengarah pada tipe kuman penyebab/ patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit: a).
Awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S. pneumoniae. Streptococcus spp, Staphyloccus.
Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan nonproduktif; b). Awitan lebih
insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang patogen/oportunistik,
misalnya; Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur; c). Tanda-tanda fisis
pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru
(perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernapasan bronkial). Bentuk klasik pada PK primer
berupa bronkopneumonia, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia. Gejala atau bentuk yang tidak
khas dijumpai pada PK yang sekunder (didahului penyakit dasar paru) ataupun PN. Dapat diperoleh
bentuk manifestasi lain infeksi paru seperti efusi pleura, pneumotoraks/hidropneumo toraks. Pada
pasien PN atau dengan gangguan imun dapat dijumpai gangguan kesadaran oleh hipoksia; d). Warna,
konsistensi dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan

Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan radiologis. Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar
dengan gambaran air bronkhogram {airspace disease) misalnya oleh Streptococcus pneumoniae,
bronkopneumonia (segmental disease) oleh antara lain staphylococcus, virus atau mikoplasma; dan
pneumonia interstisial {interstitial disease) oleh virus dan mikoplasma. Distribusi infiltrat pada segmen
apikal lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi.

1612 RESPIROLOGI
Tetapi pada pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa di nnana saja. Infiltrat di lobus atas sering ditimbulkan
Klebsiella spp, tuberkulosis atau amiloidosis. Pada lobus bawah dapat terjadi infiltrat akibat
Staphylococcus atau bakteriemia. Bentuk lesi berupa kavitasi dengan air-fluid level sugestif untuk abses
paru, infeksi anaerob. Gram negatif atau amiloidosis. Efusi pleura dengan pneumonia sering ditimbulkan
S. pneumoniae. Dapat juga oleh kuman anaerob, S. pyogenes, E. coll dan Staphylococcus (pada anak).
Kadang-kadang oleh K. pneumoniae, P.pseudomallei. Pembentukan kista terdapat pada pneumonia
nekrotikans/ supurativa, abses dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru oleh kuman S.
aureus, K. pneumoniae dan kuman-kuman anaerob {Streptococcus anaerob, Bacteroides,
Fusobacterium). Ulangan foto perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya infeksi
sekunder/tambahan, efusi pleura penyerta yang terinfeksi atau pembentukan abses. Pada pasien yang
mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-
12 minggu.

Pemeriksaan laboratorium. Leukositosis urnumnya menandai adanya infeksi bakteri; leukosit

normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga
tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas,
misalnya neutropenia pada infeksi kuman Gram negatif atau S. aureus pada pasien dengan keganasan
dan gangguan kekebalan. Faal hati mungkin terganggu.

Pemeriksaan bakteriologis. Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi
jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan
pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test dan Z. Nielsen. Kuman yang predominan pada sputum
yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan
pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.

Pemeriksaan khusus. Titer antibodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer
tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan
kebutuhan oksigen. Pada pasien PN/PK yang dirawat nginap perlu diperiksakan analisa gas darah, dan
kultur darah.

KLASIFIKASI

Klasifikasi pneumonia yang lazim dipakai adalah seperti terlihat pada tabel 4 yang didasarkan kepada
faktor inang dan lingkungan. Klasifikasi ini membantu pelaksanaan terapi pneumonia secara empirik.

Tabel 4. Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Inang dan Lingkungan Pneumonia komunitas Sporadis atau
endemik; muda atau orang tua Pneumonia nosokomial Didahului perawatan di RS Pneumonia rekurens
Terjadi berulangkali, berdasarkan penyakit paru kronik Pneumonia aspirasi Alkoholik, usia tua
Pneumonia pada Pada pasien transplantasi, onkologi, gangguan Imun AIDS

PNEUMONIA KOMUNITAS

Stratifikasi pada pneumonia komunitas. PORT (Pneumonia Patient Outcome Research Team)
mengajukan faktor risiko berkaitan yang berkaitan dengan peningkatan angka mortalitas atau
komplikasi yang dapat terjadi. Faktor risiko tersebut adalah: 1). Usia di atas 65 tahun 2). Adanya infeksi
pada paru yang multilober/nekrotikans, pasca obstruktif, atau aspirasi; 3). penyakit penyerta seperti
PPOK, bronkiektasis, keganansan, DM, gagal ginjal, kronik, gagal jantung, sirosis hepatik, penyakit
serovaskular, alkoholik, malnutrisi, gangguan imun dan pasca spelektomi; 3). Manifestasi infeksi organ
jamak atau komplikasi organ ekstrapulmoner; 4). Tanda fisik yang memprediksi mortalitas, peningkatan
mobiditas, dan komplikasi, berupa: Respirasi >30x/menit; tekanan diastolik <60 atau sistolik <90 mmHg;
nadi > 125x/m; suhu < 35°C atau > 40°C, bingung atau penurunan kesadaran; and bukti adanya infeksi
ekstraparu. 4. Hasil laboratorium lekosit < 4.000 atau >30.000/mm3; Pa02 <60 mmHg atau PaC02 >50
mmHg; kreatinin >1,2 mg% atau BUN >20 mg%; gambaran foto torak terlihat lesi lobus jamak, adanya
rongga, perluasan yang cepat atau adanya efusi pleura; hematokrit <30% atau Hb < 9 gr%; adanya tanda
sepsis atau disfungsi organ berupa asidosis metabolik atau koagulopati; pH arterial <7,35.

Indikasi perawatan di RS. Hal-hal di atas merupakan dasar untuk perawatan di rumah sakit. Pasien
berindikasi dirawat di ICU menurut/^mencoA? Thoroc/cSoc/ofy adalah bila pasien PK sakit berat yaitu
bila terdapat 1 dari 2 kreteria mayor, atau 2 dari 3 kreteria minor Kreteria mayor adalah: kebutuhan
akan ventilator dan syok septik, kreteria minor berupa tensi sistolik <90 mmHg, mengenai multilobar,
Pa02/ FI 02 ratio >250. Kreteria rawat ICU dari British Thoracic Society adalah Frekuensi napas > 30/m,
tensi diastolik <60 mmHg, BUN >19,1 mg/dl, dan adanya bingung {confusion). Pasien dibagi atas 4
kelompok berdasarkan kepada tempat perawatan (rawat jalan, rawat inap, perawatan di unit intensif/
ICU); adanya penyakit penyerta

PNEUMONIA 1613

kardiopulmonal - PKP (PPOK, payah jantung); adanya "faktor perubah" {modifying factor-[^F) yaitu
faktor risiko oleh pneumokokkus resisten, faktor risiko infeksi Gram negatif (termasuk di rumah
perawatan rumah jompo), dan adanya faktor risiko P.Aeruginosa-RPA (terutama pada rawat di ICU).
Pada cara pendekatan stratifikasi ini tempat terapi merupakan refleksi dari beratnya sakit dengan
keharusan rawat inap dan rawat ICU ditentukan berdasarkan kreteria tertentu. Secara garis besar pasien
dibagi atas Rawat jalan dan rawat inap. Rawat inap dibagi atas a). Sakit berat sampai sedang, dengan
atau tanpa risiko PKP atau "faktor perubah" dan b). Sakit berat, dengan atau tanpa disertai risiko P.
Aeruginosa. Stratifikasi berdasarkan faktor-faktor tersebut 4 kelompok pasien didefinisikan sebagai
berikut: Kelompok I. Rawat Jalan yang tidak disertai riwayat penyakit kardiopulmonal ataupun "faktor
perubah" Kelompok II. Rawat Jalan yang disertai riwayat penyakit kardipulmonal dan/atau "faktor
perubah" (faktor untuk DRSP atau bakteri Gram negatif Kelompok ill. Rawat Inap RS non ICU, yang
disertai a.riwayat penyakit kardipulmonal dan/atau "faktor perubah" (termasuk asaldari rumah jompo)
Kelompok IV. Rawat di ICU yang: a. tidak disertai risiko Ps.Aeruginosa- RPA, b. disertai risiko
Ps.Aeruginosa- RPA

Untuk tiap kelompok diidentifikasi jenis patogen secara bertingkat yang paling sering menjadi penyebab
pneumonia. Patogen penyebab pada rumah jompo lebih sering disebabkan oleh patogen seperti
disebutkan pada uraian etiologi.