Anda di halaman 1dari 2

FECHA

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES 2017


INSCRIPCION REFUERZO

ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL RBD

NOMBRE DIRECTOR ESTABLECIMIENTO

DIRECCION

FONO

REGIÓN

COMUNA

DISCIPLINA

CATEGORIA (X): 1º Categoría 2º Categoria

FONO CONTACTO:

E-MAIL CONTACTO:

ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL A REFORZAR:

PROFESOR RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO A REFORZAR:

ANTECEDENTES DEPORTISTAS
Fecha de
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Sexo RUT
Nacimiento
1
2

Firma y Timbre
Director Establecimiento Educacional