LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA SDR. A DENGAN HALUSINASI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Belajar Klinik

Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :
Dinda Annisa Asmintari
P1337420617098

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. A DENGAN HALUSINASI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP

Tanggal Pengkajian : 01 Mei 2018

Nama Mahasiswa : Dinda Annisa Asmintari

A. Identitas klien
Nama : Sdr. A
Umur : 38 tahun
Alamat : Trangkil RT 8 RW 2, Ngesrep
B. Faktor Presipitasi
Keluarga Sdr. A mengatakan Sdr. A mengalami gangguan jiwa karena
mengikuti pengajian dari kelas 3 SMP, ketika dia kelas 2 SMA tiba – tiba
mengalami perubahan yang drastis, seperti sering berteriak sendiri ataupun
bicara sendiri.
C. Faktor predisposisi
Keluarga klien mengatakan klien cenderung pendiam dan jarang bercerita
tentang masalahnya kepada orang tuanya, waktu klien sering mengikuti
pengajian dia sering di marahi ayahnya, karena pengajiannya mengganggu
proses belajar dan sekolahnya. Sebelumnya klien pernah di rawat di pondok
rehabilitasi selama 7 tahun, tapi tidak ada perubahan, setelah itu dia dirawat
di RSJ Magelang selama 2 tahun, dan di RSJ Amino selama 3 kali. Ketika
dirawat di RSJ dia mengalami perubahan yang positif.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital :
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 82 x/menit
c. S : 36oC
d. RR : 22 x/menit
2. Ukuran Berat Badan (BB) : 56Kg
Tinggi badan (TB) : 165 cm

E. Psikososial
1. Genogram
 Keterangan :
: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal Serumah

2. Konsep Dasar Keluarga

a. Keluarga klien terdiri dari bapak ibu klien dan kedua adiknya. Klien
tinggal bersama Ibu, bapak, dan satu adiknya. Setiap harinya klien
jalan – jalan sampai di pasar.
b. Tipe keluarga klien termasuk jenis Nuclear family (keluarga inti)
c. Fungsi keluarga
1) Kemampuan keluarga mengenal masalah
Dalam mengenal masalah kesehatan yang dialami salah satu
anggota keluarga, Tn. S dan Istri sudah mengetahui kesehatan
masing-masing anggota keluarganya. Contohnya pada Sdr. A
memiliki riwayat depresi berat di masa lalunya, sampai saat ini
keluarga mengetahui penyakit yang dialami oleh anaknya sejak
tahun 1996, keluarga ada beberapa hal yang belum diketahui
tentanggejala serta penanganannya jika klien mengalami
halusinasi. Dalam kegiatan setiap harinya klien jalan – jalan,
terkadang dia juga menjaga warung milik ibunya.
2) Kemampuan keluarga mengambil keputusan
Jika salah satu anggota keluarga ada yang sakit, Tn. S langsung
membawa keluarganya berobat ke puskesmas atau rumah sakit,
namun jika hanya sakit biasa seperti pilek dan batuk, keluarga
hanya membelikan obat diwarung.
3) Kemampuan keluarga merawat anggota yang sakit.
 Jika ada anggota keluarga yang sakit, Tn. S dan istri kurang
bekerjasama dalam merawat klien yang sakit. Hal ini dibuktikan
dengan klien yang sering jalan – jalan sendiri dan dibiarkan
sampai malam hingga tidak minum obat, sehingga klien minum
obat sehari sekali. Keluarga juga belum begitu mengetahui
bagaimana cara menangani Sdr. A jika sedang mengalami
halusinasi
4) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat
Kemampuan keluarga dalam memelihara lingkungan yang sehat
sudah baik, dibuktikan dengan keadaan rumah yang cukup tertata
rapi.
5) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan
Fasilitas kesehatan yang digunakan keluarga Tn. S adalah
Puskesmas dan Rumah Sakit, klien sudah memiliki BPJS dan
selalu menggunakan jika ingin kontrol/periksa ke fasilitas
kesehatan.

3. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan dia mensyukuri semua bagian tubuhnya dan
menganggap tubuhnya sebagai anugerah dari Allah SWT.

b. Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-lakiberumur 38 tahun yang belum menikah,
tinggal di trangkil, dan mengalami gangguan jiwa sejak tahun 1996.
c. Peran
Pasien adalah seorang anak dan kakak dari adik-adiknya. Pasien belum
menikah dan belum mendapatkan pekerjaan. Pasien tidak melnjutkan
kuliah sejak lulus SMA.
d. Ideal diri
Klien merupakan kakak pertama dari 3 bersaudara. Aktifitas sehari-
harinya hanya berada dirumah dan membantu ibunya di warung.
e. Harga diri
Klien tmau berbicara dengan orang yang baru dikenalnya. Klien sering
membantu ibunya di warung, klien juga sering jalan – jalan ke pasar
untuk bermain dengan temannya
4. Hubungan sosial
 Klien mengatakan orang yang paling berarti dan memahami dirinya
adalah orangtuanya. Klien jarang bercerita tentang apapun dengan
keluarganya.
5. Spiritual
Klien beragama Islam. Klien yakin bahwa dirinya akan sembuh dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan lagi. klien rajin melakukan ibadah sholat 5
waktu.
F. Status Mental
1. Penampilan : rapi
2. Pembicaraan : lambat
3. Aktivitas motoric : tremor
4. Afek dan emosi : datar
5. Interaksi selama wawancara : kontak mata kurang
6. Persepsi :klien mengalami gangguan halusinasi
pendengaran
7. Proses pikir : sirkumtansial
8. Tingkat kesadaran : bingung
9. Memori :tidak ada gangguan daya ingat baik jangka
panjang maupun pendek
10. Kemampuan penilaian : klien mampu melakukan penilaian ringan,
seperti mampu minum obat agar cepat sembuh dengan bantuan motivasi
orang lain.
11. Daya tilik diri
Menyadari penyakit yang dideritanya
G. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan

Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Makanan √
Keamanan √
Perawatan Kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuangan √
Lain – lain
1. Makan / BAB dan BAK / berganti pakaian / mandi
Klien dapat melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain
2. Istirahat dan tidur
Klien istirahat dan tidur tidak mesti, kadang bisa tidur lama, tapi kadang
tidak tidur sama sekali sampe berhari – hari.
3. Penggunaan obat
Pasien mampu minum obat dengan bantuan motivasi orang lain dengan
diingatkan jadwal minum obat.
 4. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit periksa ke puskesmas dan minum obat.
5. Kegiatan di dalam rumah
Pasien kadang membantu ibunya di warung, kegiatan rumah, kalau klien
sedang malas dia hanya tiduran di kamar.
6. Kegiatan di luar rumah
Pasien sering jalan – jalan sendiri ke pasar untuk bertemu temannya.
H. Mekanisme Koping
Klien memiliki koping yang adaptif. Klien mau berinteraksi dengan orang
lain, dapat melakukan teknik relaksasi, dan mampu mengontrol halusinasi
yang diterima.
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan semua permintaan klientidak harus dipenuhi.
J. Pengetahuan
Pasien mengetahui penyakit yang sedang dialami,
K. Aspek Medis
Diagnosa medis : Schizofrenia
Terapi medis:
1. Risperidone 2 x 1,5 (pagi dan malam)
2. Trihexyphenidyl 1 x 1 (malam hari)
L. Analisa Data

No Data Fokus Masalah

1. DS :klien mengatakan sudah mengalami gangguan jiwa Gangguan
sejak tahun 1996 karena mengikuti pengajian. Klien persepsi
merupakan orang yang pendiam, ketika sedang sendiri sensori :
klien kadang kala mendengar suara untuk menyuruh klien Halusinasi
melakukan sesuatu Auditori
DO :
 Pola pikir sirkumstansial
 Tanda vital : TD : 130/80 mmHg; nadi :
95kali/menit; suhu : 36ºC; RR : 22 kali/menit
 Penampilan rapi
 Pembicaraan lambat
 Interaksi selama wawancara : curiga
2 DS : Keluarga mengatakan tidak tahu bagaimana cara Ketidakmam
puan keluarga
menangani klien jika sedang mengalami halusinasi
DO : merawat
 Klien sering jalan – jalan sendiri sampai malam
anggota
 klien sering tidak dicari oleh keluarga, tidak minum
keluarga yang
 obat, sehingga klien minum obat sehari sekali sakit
 Keluarga tidak bisa menjawab pertanyaan seputar

penanganan halusinasi.

M. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi auditori
2. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

N. Pohon masalah

Effect Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang Lain Dan Lingkungan

Core Problem Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Causa Isolasi Sosial : Menarik Diri

O. Rencana Tindakan

Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Umum Khusus
Pasien dapat SP1: - Bina hubungan - Hubungan
mengendali Klien dapat saling percaya saling percaya
kan membina - Perkenalkan diri merupakan
halusinasiny hubungan saling dengan sopan langkah awal
a. percaya. - Tanyakan nama menentukan
Kriteria evaluasi lengkap klien dan keberhasilan
: nama panggilan rencana
- Ekspresi klien selanjutnya.
wajah - Jelaskan tujuan - Untuk
bersahabat pertemuan mengurangi
- Menunjukan - Jujur dan kontak klien
rasa senang menepati janji dengan
- Ada kontak - Tunjukan sikap halusinasinya
mata klien apa adanya dengan
- Mau berjabat - Beri perhatian mengenal
tangan kepada klien dan halusinasi
- Mau perhatikan akan
menyebutkan kebutuhan dasar membantu
nama klien mengurangi
- Mau dan
menjawab menghilangka
salam n halusinasi
- Mau duduk
berdampinga
n dengan
perawat
SP2: - Adakan kontak - Mengetahui
Klien dapat sering dan singkat apakah
mengenal secara bertahap halusinasi
halusinasinya. - Observasi tingkah datang dan
Kriteria evaluasi laku klien terkait menentukan
: dengan tindakan yang
- Klien dapat halusinasinya tepat atas
 menyebutkan - Bantu klien halusinasinya
waktu, isi, mengenal - Mengenalkan
frekuensi halusinasinya pada klien
timbulnya - Diskusikan terhadap
halusinasi dengan klien halusinasinya
- Klien dapat situasi yang dan
mengungkapk menimbulkan/ mengidentifika
an perasaan tidak si faktor
terhadap menimbulkan pencetus
halusinasinya halusinasi, waktu halusinasi dan
dan frekuensi mengidentifika
terjadinya si faktor
halusinasi pencetus
- Diskusikan halusinasinya
dengan klien apa - Menentukan
yang dirasakan tindakan yang
jika terjadi sesuai bagi
halusinasi klien untuk
- Beri kesempatan mengontrol
mengungkapkan halusinasinya
perasaan
SP3: - Identifikasi - Untuk
Klien dapat bersama klien mengetahui
mengontrol cara tindakan cara
halusinasinya. yang dilakukan menghardik
Kriteria evaluasi jika terjadi halusinasi
: halusinasi
- Memberikan
- Klien dapat - Diskusikan
reward pada
menyebutkan manfaat dan cara
pasien jika
tindakan yang yang digunakan
telah
biasanya klien dan berikan
memahami
dilakukan pujian
apa yang
untuk - Diskusikan cara
 mengendalika baru untuk telah
n memutus/mengon disampaikan
halusinasinya trol timbulnya
- Melatih
- Klien halusinasi
pasien untuk
menyebutkan - Membuat jadwal
melakukan
cara mengatasi kegiatan sehari-
aktifitas rutin
halusinasi hari
setiap harinya
yang kedua - Meminta keluarga - Melatih
dengan cara menyapa jika keluarag
bercakap- klien tampak untuk
cakap dengan bicara sendiri mengalihkan
orang lain - Bantu klien halusinasi
- Klien dapat memilih
melaksanakan
cara yang
telah dipilih
untuk
mengendalika
n
halusinasinya
SP4: - Melatih pasien - Melatih
Klien dapat minum obat pasien rutin
mengontrol secara teratur minum obat
- Menjelaskan - Untuk
halusinasinya
pentingnya mengetahui
dengan minum
minum obat manfaat
obat.
yang teratur rutin minum
Kriteria hasil :
- Menjelaskan
obat
- Klien dapat
efek jika obat - Untuk
membina
tidak diminum mengetahui
hubungan
secara teratur efek dari
saling - Menjelaskan
obatnya
percaya efek jika putus - Melatih
- Klien dapat
obat pasien cara
 mengenal - Menjelaskan minum obat
halusinasinya cara yang benar
- Klien dapat
menggunakan
mengontrol
obat dengan 5
halusinasinya
benar
- Klien dapat
memanfaatka
n obat
dengan baik
2 Keluarga SP 1: - Anjurkan klien - Klien member
dapat Mendiskusikan untuk memberi tahu keluarga
membantu masalah yang tahu keluarga jika halusinasi
mengurangi dihadapi jika mengalami muncul.
haluinasinya keluarga dalam halusinasi.
- Memberitahu
- Diskusikan
merawat pasien,
keluarga
dengan keluarga
menjelaskan
tentang gejala
pada saat
pengertian
halusinasi
keluarga
halusinasi, tanda
yang dialami
berkunjung atau
dan gejala, serta
klien.
pada saat
proses
kunjungan
terjadinya
rumah tentang
halusinasi,
gejala halusinasi
menjelaskan
yang dialami
cara merawat
oleh klien dan
pasien dengan
proses terjadinya
halusinasi. - Menjelaskan
halusinasi.
Kriteria hasil : cara memutus
- Jelaskan cara
- Keluarga halusinasi
yang dapat
dapat pada klien
dilakukan klien
membina dan keluarga.
dan keluarga
hubungan
untuk memutus
saling
halusinasi:
percaya
Menghardik,
 dengan Berbincang-
perawat bincang dengan
- Keluarga
orang lain.
dapat
Kegiatan (yang
menyebutkan
biasa dilakukan
penertian,
pasien). Minum
tanda gejala,
obat (prinsip
dan proses
benar minum
terjadinya
obat).
halusinasi
- Keluarga
dapat
melakukan
tindakan
untuk
mengendalik
an halusinasi.
SP 2: - Beritahu keluarga - Menjelaskan
Melatih pasien cara cara memutus
keluarga merawat pasien halusinasi
mempraktikkan dengan halusinasi klien dan
cara merawat keluarga.
- Beritahu cara
- Mengajarkan
pasien dengan
merawat anggota
cara merawat
halusinasi.
keluarga yaitu
anggota
Kriteria hasil:
dengan: beri
keluarga.
- Mempraktikka
pasien kegiatan,
n cara
jangan biarkan
merawat
pasien sendirian,
pasien dengan
mengajak untuk
halusinasi.
makan, mengajak
- Keluarga
pasien pergi
mampu
bersama.
melakukan
cara merawat
 pasien
halusinasi.
SP3: - Beritahu dan - Keluarga
Membantu anjurkan keluarga membuat
keluarga tentang jadwal jadwal
membuat jadwal kegiatan yang kegiatan yang
aktivitas dilakukan dirumah dilakukan
dirumah dan dirumah dan
termasuk minum memasukkannya memasukkann
obat. ke dalam jadwal ya ke dalam
Kriteria hasil: aktivitas. jadwal
- Membantu aktivitas.
keluarga
membuat
jadwal
aktivitas
dirumah
termasuk
minum obat.
P. Catatan Perkembangan

Tanggal/
Diagnosa/SP Implementasi Evaluasi
jam
20 April Halusinasi / - Membina hubungan S : Keluarga klien
2018, SP 1 Pasien saling percaya mengatakan jika klien
pukul dan keluarga - memperkenalkan diri merupakan orang yang
13.00 dengan sopan cenderung pendiam
WIB - menanyakan nama danjarang
lengkap klien dan nama menceritakan
panggilan klien masalahnya dengan
- Menjelaskan tujuan keluarga dan orang
pertemuan kepada klien lain
dan keluarga O : kontak mata
- Memberi perhatian kurang
kepada klien dan A : Masalah teratasi
perhatikan kebutuhan sebagian
dasar klien P : Lanjutkan SP 1
- Membantu klien Ajarkan latihan
mengenal halusinasi mengontrol halusinasi
- Mengajarkan klien untuk
dengan menghardik
melakukan cara untuk
mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
21 April Halusinasi / - Mengevaluasi kegiatan yang S : klien mengatakan
2018, SP 2 pasien lalu (SP 1) setelah dilatih
pukul dan keluarga - Melatih klien untuk menghardik, klien
15.00 mengendalikan halusinasi akan
WIB dengan menghardik mempraktekannya

O : kontak mata
kurang

A : masalah teratasi
sebaian
 P : Lanjutkan
intervensi

- Membuat
jadwal
aktivitas klien

22 April Halusinasi / - Mengevaluasi kegiatan yang S : Pasien mengatakan

2018, SP 3 pasien lalu (SP 2 pasien) akan membuat jadwal
pukul - Membuat jadwal aktivitas aktivitas kegiatan
19.00 pasien O : kontak mata sudah
WIB - Melatih pasien mengontrol mulai ada
halusinasi dengan A: Masalah teratasi
melaksanakan aktivitas sebagian
terjadwal P : Lanjutkan
intervensi
Mengatur pemberian
obat klien secara
teratur