Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CONGENITAL HIDROCEFALUS DIRUANG KEMUNINING 2A

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : An. K
Tanggal Lahir : 05 Februari 2018
Umur : 1 Bulan 2 Hari
Alamat : Kp. Sukamelang Subang
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda
Pendidikan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Medrek : 0001664661
Diagnosa Medis : Congenital Hidrosefalus
Tanggal Dikaji : 10 Maret 2018
Nama Ayah : Tn. D
Pekerjaan : Tidak bekerja/Buruh
Usia : 21 Tahun
Pendidikan : SMA

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS


Hidrocefalus

3. Riwayat Kesehatan Sekarang


Pasien dikatakn mengalamikelainan Hidrocefalus saat masih di dalam kandungan, Pasien
dibawa ke Rumah Sakit untuk menjalani operasi pemasangan shunt

4. Riwayat Kesehatan Dahulu


Tidak ada
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal :
Saat ibu hamil, ibu rajin memeriksakan kandungannya di bidan. Saat usia kandungan 6-7
bulan bayi yang dikandungnya mengalami kelainan
b. Natal :
Bayi lahir cukup bulan, lahir spontan dibantu oleh bidan, saat lahir bayi langsung
menangis. Proses persalinan dilakukan di Bidan terdekat rumahnya. BB bayi saat lahir
3100 gram.
c. Postnatal :
An. K sudah mendapatkan imunisasi hepatitis

6. Riwayat Kesehatan Keluarga


Tidak ada

7. Riwayat Sosial
Tidak terkaji

8. Kebutuhan Dasar
No. Aktivitas
1. Pola Nutrisi Ibu mengatakan bahwa nafsu makan pasien sangat
Makan dan minum baik. An. K diberi ASI dan di selingi dengan susu
formula

2. Eliminasi
a. BAK BAK banyak

b. BAB BAB 3 kali/hari dengan warna kuning lembek

3. Personal Hygiene Mandi 2 kali/hari dan dibantu oleh orangtua

4. Pola Istirahat Tidur Pasien biasa tidur -/+ 15jam sehari bangun jika
popok basah atau lapar

5. Kegiatan/Aktivitas An. K selalu aktif bergerak


9. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Kompos mentis
 TTV :HR 120 x/menit
RR 40 x/menit
Suhu 37°C
 Antropometri :BB 4,2 kg
PB 49 cm
IMT
Lingkar kepala 45,5 cm
Lingkar lengan atas 13 cm
Lingkar perut 36 cm

 Head To Toe/ Per Sistem :


Kepala
Pada bagian kepala membesar karena terjadinya penumpukan CSS, rambut tipis
tersebar dengan cukup baik, tulang dahi melebar.
- Mata : Letak mata simetris, tidak terdapat edema/lesi, iketrik (-), reflex
berkedip (+), conjunctiva anemis, refleks pupil (+)
- Hidung : Batang hidung datar, tidak ada pernapasan cuping hidung
- Telinga : Letak simetris, tidak ada lesi, tidak ada gangguan pendengaran
- Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah berwarna pink, refleks menelan (+)
 Sistem Respirasi
Dada pasien simetris, tidak ada benjolan pada dada, pengembangan dada simetris,
tidak ada penggunaan otot nafas tambahan. Suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan
 Sistem Cardiovaskular
Akral hangat, CRT < 2 detik, irama jantung regular, bunyi jantung normal, tidak ada
bunyi jantung tambahan.
 Sistem Gastrointestinal
Kemampuan menelan pasien (+), bentuk abdomen datar, bising usus normal,
pembesaran hepar(-).
 Sistem Muskuloskeletal
- Ekstremitas Atas
Pada pemeriksaan ekstremitas, tidak terdapat edema/lesi. Bentuk simetris,
pergerakan/kekuatan otot tangan kiri dan kanan 5 │5
- Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur sendi, pergerakan/
kekuatan otot kaki kiri dan kanan 5 │5, tidak terdapat edema pada ekstremitas
bawah, refleks Babinski (+)
 Sistem Urogenital
Tidak terdapat distensi kandung kemih
 Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang tidak ikterik/albino kebesihan kulit (+)

10. Pemeriksaan Penunjang


Tanggal 12 maret 2018
Hemoglobin 13
Hematokrit 37,8
Leukosit 12,82
Trombosit 213.000
PT 64.8
APTT 96

11. Terapi
Tangal 6 maret 2018
Transfusi FFP
Tanggal 12 maret 2018
Ceftriakson 2x100g
Paracetamol 3x40g
B. ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Desakan pada otak dan selaput Gangguan Perfusi
Ibu pasien mengatakan kepala anaknya meningen
Jaringan
membesar ↓
DO : Vasokontriksi pembuluh darah
- Lingkar kepala 45 otak
- Kepala nampak membesar ↓
- asimetris Gangguan aliran darah ke otak
- ubun ubun besar menonjol ↓
terbuka, sutura melebar Hipoksia cerebral

Gangguan perfusi jaringan
2. DS : Krisis pada keluarga Kurangnya
- Ibu pasien mengatakan tidak ↓
pengetahuan
tau penyakit anaknya dan Kurang informasi terhadap
penyebabnya penyakit orangtua
DO : ↓
- Orangtua anak sering bertanya Defisiensi/kurangnya
tentang penyakit anaknya pengetahuan orangtua

3 DS : Ibu pasien mengatakan anaknya Penumpukan CSS dalamventrikel Resiko Infeksi


agak sedikit demam otak secara aktiv
DO : Balutan sedikit kotor ↓
Suhu: 37°C Peningkatan TIK

Hidrosefalus

Pemasangan VP shunt

Tindakan pembedahan

Resiko Infeksi
4 DS : Ibu pasien mengatakan Kepala Penumpukan cairan serebrospinal Gangguan tumbuh
anaknya membesar perlahan – lahan ↓
kembang
dengan bentuk berbenjol pada bagian Desakan pada otak dan
atas dan dahi selaputmeningen

DO : Lingkar kepala saat ini 45.5 cm Vasokontriksi pembuluh darah
Kepala tampak membesar otak

Gangguan aliran darah ke otak

Penurunan fungsi neurologis

Tumbuh kembang anak terganggu

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Meningkatnya volume cairan serebrospinalis
di tandai dengan ukuran kepala membesar
2. Kurang Pengetahuan Orang tua berhubungan dengan kurang informasi di tandai dengan orang
tua mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang di derita oleh anaknya
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post op pemasangan drain/shunt
4. Gangguan Tumguh Kembang berhubungan dengan Peningkatan Cairan Serebropinalis
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan perfusi Tujuan : Tidak terjadi 1. Observasi ketat tanda-tanda 1. Untuk mengetahui secara dini
jaringan peningkatan TIK peningkatan TIK (Nyeri kepala, peningkatan TIK
berhubungan dengan Kriteria Hasil : muntah, lethargi, lelah, apatis, 2. Penurunan keasadaran
Meningkatnya -Kesadaran perubahan personalitas, menandakakan adanya
volume cairan Komposmetis ketegangan dari sutura cranial peningkatan TIK
serebrospinalis -Lingkar kepala normal dapat terlihat pada anak berumur 3. Untuk mengetahui kondisi aliran
-Tidak terjdi nyeri 10 tahun, penglihatan ganda, darah dan aliran oksigen ke otak
-Tampak rileks dan kontruksi penglihatan perifer 4. Dengan dilakukan pembedahan,
tidak menangis strabismus, Perubahan pupil) diharapkan cairan cerebrospinal
kesakitan 2. Pantau terus tingkat kesadaran berkurang, sehingga TIK
anak menurun, tidak terjadi penekanan
3. Pantau terus adanya perubahan pada lobus oksipitalis dan tidak
TTV terjadi pembesaran pada kepala
4. Berkolaborasi dengan dokter 5. Membantu dalam mengevaluasi
untuk melakukan pembedahan rasa nyeri.
5. Kaji pengalaman nyeri pada anak, 6. Pujian yang diberikan akan
dengan 5. skala nyeri 0-5 (0 = meningkatkan kepercayaan diri
tidak nyeri, 5 = nyeri sekali). anak untuk mengatasi nyeri dan
6. Bantu anak mengatasi nyeri kontinuitas anak untuk terus
seperti dengan memberikan berusaha menangani nyerinya
pujian kepada dengan baik
2. Kurang Pengetahuan Setelah di lakukan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Sebagai data dasar dalam
Orang tua asuhan keperawatan orang tua klien tentang proses emnentukan intervensi
berhubungan dengan Tujuan : penyakit dan penanganan selanjutnya
kurang informasi -Orang tua klien dapat penyakit anaknya 2. Memberikan jalan untuk
memahami proses 2. Berikan kesempatan kepada mengekspresikan
penyakit dan prosedur orang tua klien untuk perasaannya dan mengetahui
penanganan penyakit bertanya pemahaman orang tua klien
Kriteria Hasil : 3. Jelaskan dengan baik kepada tentang penyakit anaknya
-Orang tua klien orang tua tentang proses 3. Menigkatkan pemahaman
tampak tenang penyakit dan prosedur orang tua klien tentang
-Orang tua klien dapat penanganannya penyakitnya anaknya
menjelaskan proses 4. Berikan dukungan positif 4. Dukungan yang positif dapat
penyakit dan prosedur kepada orang tua klien memberikan semangat kepada
penanganan penyakit orang tua untuk menerima
anaknya penyakit anaknya dan
membantu proses perawatan
3 Resiko tinggi infeksi Tidak terdapat tanda- 1. Pantau tanda-tanda infeksi( 1. Mengetahui penyebab terjadinya
berhubungan dengan tanda infeksi ( 3 x 24 letargi, nafsu makan menurun, infeksi
luka post opp jam ketidakstabilan, perubahan warna 2. Mencegah timbulnya infeksi
pemasangan kulit ) 3. Asupan nutrisi dapat membantu
drain/shunt  TD dalam 2. Lakukan rawat luka menyembuhkan luka
batas normal 3. Pantau asupan nutrisi 4. Antibiotik dapat mencegah
 Tidak terdapat 4. Kolaborasi dalam pemberian timbulnya infeksi
perdarahan antibiotik
 Tidak terdapat
kemerahan
 Bebas dari
tanda dan
gejala infeksi

4 Gangguan Tumguh Setelah dilaksakan 1. lakukan observasi tumbuh 1. Observasi untuk mengetahui
Kembang asuhan keperawatan kembang anak sesuai dengan perkembangan tumbuh kembang
berhubungan dengan diharapkan usia. pada anak.
Peningkatan Cairan Tujuan: Nutrition 2. Lakukan monitoring dengan 2. Mengetahui tingkat DDST pada
Serebropinalis imbalance less than DDST. anak
body 3. Agar keluarga dapat beradaptasi
Growth and 3. Persiapkan kelurga dalam dengan yang terjadi pada tumbuh
development, Delayed menerima anak dengan gangguan kembang anak
Kriteria Hasil : tumbuh kembang 4. Unuk mengetahui tingkatan
 tidak terjadi pendidikan dan mengajarkan hal
penurunan yang sesuai dengan kebtuhan
berat badan 4. Identifikasi dan gunakan sumber 5. Untuk melatih anak agar terbiasa
sebesar 10% pendidikan untuk memfasilitasi berbicara
dari berat awal, perkembangan anak yang optimal
tidak adanya 5. Tingkatkan stimulasi verbal dan
mual-muntah. stimulasi taktil
 Anak berfngsi
optimal sesuai
tingkatannya
 Status nutrisi
seimbang

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Diagnosa
No. Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan perfusi Minggu, 11 Maret 2018 1. Mengobservasi ketat tanda-tanda - S: Ibu pasien mengatakan tidak
jaringan berhubungan Pukul 09.30-09.50 peningkatan TIK (Nyeri kepala, ada tanda2 nyeri mual muntah
dengan Meningkatnya muntah, lethargi, lelah, apatis, - O: HR : 120 x/menit
volume cairan perubahan personalitas, RR :40 x/menit
serebrospinalis di kontruksi, Perubahan pupil) Suhu :36°C
tandai dengan Setiap 2 jam Sekali
2. Pantau terus tingkat kesadaran - A: masalah teratasi sebagian
anak setiap 2 jam sekali
- P: Lanjutkan intervensi
3. Pantau terus adanya perubahan
TTV 8 jam Sekali
2. Kurang pengetahuan Minggu, 11 Maret 2018 1. Kaji tingkat pengetahuan orang - S:Orang tua anak mengatakan
orang tua berhubungan Pukul 12.00-14.00 tua klien tentang proses penyakit memahami tentang penyakit yang
dengan kurangnya dan penanganan penyakit di derita oleh anak
informasi anaknya - O:Orang tua anak tampak
2. Berikan kesempatan kepada mengerti tentang penyakit
orang tua klien untuk bertanya anaknya
3. Jelaskan dengan baik kepada
orang tua tentang proses
penyakit dan prosedur
penanganannya
4. Berikan dukungan positif kepada
orang tua klien
3 Resiko tinggi infeksi Selasa, 13 Maret 2018 1. Observasi tanda tanda infeksi - S:Orangtua anak mengatakan
berhubungan dengan Pukul 19.00-19.30 2. Pantau TTV anaknya seikit demam
luka post opp 3. Cek kebersihan balutan/luka - O:
pemasangan
drain/shunt
DAFTAR PUSTAKA

Blachford, S. 2001. The Gale Encyclopedia of Genetic Disorder. USA: Gale Group.

Lemone, P., & Karen, B. 2004. Medical Surgical Nursing. USA: Pearson Education Inc.

Luxner, K. L. 2005. Delmar's Pediatric Nursing Care Plan. NYC: Delmar Learning.

Porth, C. M. 2015. Essentials of Pathophysiology Concepts of Altered Health States. USA: Wolters

Kluwer.

Surrena, H. 2010. Handbook for Brunner & Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing 12th

Edition. USA: Wolters Kluwer Health.

Ropper, Allan H. And Robert. 2005. Adams And Victor’s Principles Of Neurology: Eight Edition. USA