BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCAT

PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP PUSKESMAS KARAWANG : M.SUPARMAN, SKM.M.Si

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN : SUDARWATI ARIFIN

NO TANGGAL NO.BUKTI URAIAAN

1 2 3 4

Jumlah sampai dengan lalu

51 15 April 2015 Diterima Dana Kapitasi Bulan April 2015
52 29 April 2015 4 Cek No DAA 01 848660 untuk pengisian kas

53/SPJ JKN/PKM Dibayarkan jasa pelayanan dana kapitasi JKN Bulan April 2015 a.n
53 30 April 2015 Karawang/04/2015 drg.Sri Handayani dkk sebanyak Rp.58.994.270

54/SPJ JKN/PKM Dibayarkan sisa jasa pelayanan dana kapitasi JKN Bulan September
54 30 April 2015 Karawang/04/2015 2014 a.n Maman Suparman, SKM., M.Si dkk sebanyak Rp.1. 221.000

55/SPJ JKN/PKM Dibayarkan sisa jasa pelayanan dana kapitasi JKN Bulan Oktober
55 30 April 2015 Karawang/04/2015 2014 a.n Maman Suparman, SKM., M.Si dkk sebanyak Rp.1. 221.000

56/SPJ JKN/PKM Dibayarkan sisa jasa pelayanan dana kapitasi JKN Bulan November
56 30 April 2015 Karawang/04/2015 2014 a.n Maman Suparman, SKM., M.Si dkk sebanyak Rp.1. 221.000

57/SPJ JKN/PKM Dibayarkan sisa jasa pelayanan dana kapitasi JKN Bulan Desember
57 30 April 2015 Karawang/04/2015 2014 a.n Maman Suparman, SKM., M.Si dkk sebanyak Rp.1. 221.000

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNS Gol IV jasa pelayanan dana
58/SPJ JKN/PKM
58 30 April 2015 kapitasi JKN bulan April 2015 a.n drg.Sri Handayani sebesar
Karawang/04/2015 Rp.533.202

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNS Gol III jasa pelayanan dana
59/SPJ JKN/PKM
59 30 April 2015 kapitasi JKN bulan April 2015 a.n Tuti Puji Astuti, Am.Kep dkk
Karawang/04/2015 sebanyak 15 orang sebesar Rp. 1.183.609

Diterima Pph pasal 21 pajak non PNS jasa pelayanan dana kapitasi
60/SPJ JKN/PKM
60 30 April 2015 JKN bulan April 2015 a.n dr. Widya Maulina dan drg.Putri sebesar Rp.
Karawang/04/2015 55.771

61/SPJ JKN/PKM Disetor Pph pasal 21 pajak Final PNS Gol IV jasa pelayanan dana
61 30 April 2015 kapitasi JKN bulan April 2015 a.n drg.Sri Handayani sebesar
Karawang/04/2015 Rp.533.202

Disetor Pph pasal 21 pajak Final PNS Gol III jasa pelayanan dana
62/SPJ JKN/PKM
62 30 April 2015 kapitasi JKN bulan April 2015 a.n Tuti Puji Astuti, Am.Kep dkk
Karawang/04/2015 sebanyak 15 orang sebesar Rp. 1.183.609

Disetor Pph pasal 21 pajak non PNS jasa pelayanan dana kapitasi JKN
63/SPJ JKN/PKM
63 30 April 2015 bulan April 2015 a.n dr. Widya Maulina dan drg.Putri sebesar Rp.
Karawang/04/2015 55.771
 Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNS jasa pelayanan dana kapitasi
64/SPJ JKN/PKM
64 30 April 2015 JKN bulan September 2014 a.n Maman Suparman, SKM., M.Si dkk
Karawang/04/2015 sebanyak 15 orang sebesar Rp. 27.627

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNSjasa pelayanan dana kapitasi

65/SPJ JKN/PKM
65 30 April 2015 JKN bulan Oktober 2014 a.n Maman Suparman dkk sebanyak 15
Karawang/04/2015 orang sebesar Rp. 29.610

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNS jasa pelayanan dana kapitasi
66/SPJ JKN/PKM
66 30 April 2015 JKN bulan November 2014 a.n Maman Suparman, SKM.,M.Si dkk
Karawang/04/2015 sebanyak 15 orang sebesar Rp. 29668

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNS Gol III jasa pelayanan dana
67/SPJ JKN/PKM
67 30 April 2015 kapitasi JKN bulan Desember 2014 a.n Maman Suparman, SKM., M.Si
Karawang/04/2015 dkk sebanyak 15 orang sebesar Rp. 28.947

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNS jasa pelayanan dana kapitasi
68/SPJ JKN/PKM
68 30 April 2015 JKN bulan September 2014 a.n Maman Suparman, SKM., M.Si dkk
Karawang/04/2015 sebanyak 15 orang sebesar Rp. 27.627

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNSjasa pelayanan dana kapitasi

69/SPJ JKN/PKM
69 30 April 2015 JKN bulan Oktober 2014 a.n Maman Suparman dkk sebanyak 15
Karawang/04/2015 orang sebesar Rp. 29.610

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNS jasa pelayanan dana kapitasi
70/SPJ JKN/PKM
70 30 April 2015 JKN bulan November 2014 a.n Maman Suparman, SKM.,M.Si dkk
Karawang/04/2015 sebanyak 15 orang sebesar Rp. 29.668

Diterima Pph pasal 21 pajak Final PNS Gol III jasa pelayanan dana
71/SPJ JKN/PKM
71 30 April 2015 kapitasi JKN bulan Desember 2014 a.n Maman Suparman, SKM., M.Si
Karawang/04/2015 dkk sebanyak 15 orang sebesar Rp. 28.947

Dibayarkan biaya perjalanan Dinas bendahara JKN a.n Sudarwati

72/SPJ JKN/PKM
72 30 April 2015 Arifin ke BJB dalam rangka penggantian spesimen tanda tangan
Karawang/04/2015 kapus pada tanggal 10 April 2015 (SPPD terlampir)

Dibayarkan biaya perjalanan Dinas a.n dr. Elis Sopiani ke BPJS dalam
73/SPJ JKN/PKM
73 30 April 2015 rangka validasi data peserta BPJS yang terdaftar di PKM Karawang
Karawang/04/2015 pada tanggal 14 April 2015 (SPPD terlampir)

Dibayarkan biaya perjalanan Dinas a.n Sudarwati Arifin ke BPJS dalam

74/SPJ JKN/PKM
74 30 April 2015 rangka validasi data peserta BPJS yang terdaftar di PKM Karawang
Karawang/04/2015 pada tanggal 14 April 2015 (SPPD terlampir)

Dibayarkan biaya perjalanan Dinas a.n drg. Sri Handayani dalam

75/SPJ JKN/PKM
75 30 April 2015 rangka penandatanganan spesimen ke BJB pada tanggal 17 April
Karawang/04/2015 2015 (SPPD terlampir)

Dibayarkan biaya perjalanan Dinas a.n Sudarwati Arifin dalam rangka

76/SPJ JKN/PKM
76 30 April 2015 penandatanganan spesimen ke BJB pada tanggal 17 April 2015 (SPPD
Karawang/04/2015 terlampir)

Dibayarkan biaya perjalanan Dinas a.n drg. Sri Handayani ke KPU

77/SPJ JKN/PKM
77 30 April 2015 Cisaat dalam rangka pengarahan BPKP tentang audit JKN pada
Karawang/04/2015 tanggal 21 April 2015 (SPPD terlampir)
 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas a.n Sudarwati Arifin ke KPU Cisaat
78/SPJ JKN/PKM
78 30 April 2015 dalam rangka pengarahan BPKP tentang audit JKN pada tanggal 21
Karawang/04/2015 April 2015 (SPPD terlampir)

Dibayarkan biaya perjalanan Dinas a.n Sudarwati Arifin ke Dinkes

79/SPJ JKN/PKM
79 30 April 2015 Cisaat dalam rangkamenyerahkan laporan kuisioner audit JKN pada
Karawang/04/2015 tanggal 24 April 2015 (SPPD terlampir)

Jumlah Bulan ini

Jumlah sampai dengan bulan ini
KAS DI BENDAHARA Rp 407,703,477
(Empat Ratus Tujuh Juta Tujuh Ratus Tiga Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah)
TERDIRI DARI :
A. TUNAI Rp -
B. SALDO BANK Rp 407,703,477
C. SURAT BERHARGA

MENGESAHKAN
KEPALA FKTP PUSKESMAS KARAWANG

drg.Sri Handayani
NIP 19620408 199011 2 001
GKA PENCATATAN

PENDAPATAN BELANJA SALDO

5 6 7

Rp 614,532,645 Rp 242,817,898 Rp 371,714,747

Rp 100,287,000 Rp - Rp 100,287,000
Rp 64,298,270 Rp 64,298,270 Rp 100,287,000

Rp - Rp 58,994,270 Rp 41,292,730

Rp - Rp 1,221,000 Rp 40,071,730

Rp - Rp 1,221,000 Rp 38,850,730

Rp - Rp 1,221,000 Rp 37,629,730

Rp - Rp 1,221,000 Rp 36,408,730

Rp 533,202 Rp - Rp 36,941,932

Rp 1,183,609 Rp - Rp 38,125,541

Rp 55,771 Rp - Rp 38,181,312

Rp - Rp 533,202 Rp 37,648,110

Rp - Rp 1,183,609 Rp 36,464,501

Rp - Rp 55,771 Rp 36,408,730
Rp 27,627 Rp - Rp 36,436,357

Rp 29,610 Rp - Rp 36,465,967

Rp 29,668 Rp - Rp 36,495,635

Rp 28,947 Rp - Rp 36,524,582

Rp - Rp 27,627 Rp 36,496,955

Rp - Rp 29,610 Rp 36,467,345

Rp - Rp 29,668 Rp 36,437,677

Rp - Rp 28,947 Rp 36,408,730

Rp - Rp 50,000 Rp 36,358,730

Rp - Rp 50,000 Rp 36,308,730

Rp - Rp 50,000 Rp 36,258,730

Rp - Rp 60,000 Rp 36,198,730

Rp - Rp 50,000 Rp 36,148,730

Rp - Rp 60,000 Rp 36,088,730
Rp - Rp 50,000 Rp 36,038,730

Rp - Rp 50,000 Rp 35,988,730

Rp 166,473,704 Rp 130,484,974 Rp 35,988,730

Rp 781,006,349 Rp 373,302,872 Rp 407,703,477

SUKABUMI, 30 April 2015

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN,

Sudarwati Arifin
NIP 19701212 199603 2 006