LEMBAR KUESIONER

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Jumlah Anggota Keluarga :
5. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan
a. Petani
b. Pedagang
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. PNS
f. Ibu Rumah Tangga
7. Pendapatan
a. < Rp. 800.000
b. Rp. 800.000-1.500.000
c. > Rp. 1.500.000

PENGETAHUAN
1. Menurut Saudara, bagaimana sarana air bersih yang memenuhi syarat?
a. Jarak minimal 10 meter dari sumber pencemar, kedap air dan terbuat dari bahan tahan
karat
b. Jarak minimal 5 meter dari sumber pencemar, kedap air dan tahan karat
c. Tidak ada ketentuan jarak
2. Menurut Saudara, berapa banyak air (liter) yang dibutuhkan setiap orang?
a. Lebih dari 30 liter
b. Kurang dari 30 liter
c. Tidak tahu

3. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air bersih?

a. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi syarat
kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak
b. Air yang terlihat jernih
c. Tidak tahu

4. Menurut Saudara, air yang bagaimana yang dapat menyebabkan keluhan kesehatan?
a. Air yang yang telah tercemar atau dimasuki benda lain dan tidak memenuhi syarat
kesehatan
b. Air yang terlihat berwarna (keruh) dan berbau
c. Tidak tahu

5. Menurut Saudara,apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai
sebagai air minum tanpa dimasak ?
a. Ada, akan menimbulkan penyakit seperti diare
b. Tidak ada
c. Tidak tau
6. Menurut Saudara, Untuk buang air besar saudara biasa melakukan dimana ?
a. Sungai
b. Kebun/sawah
c. Jamban

7. Menurut Saudara,bagaimana kualitas jamban yang sehat ?

a. Dinding kedap air, bersih, dan tidak berbau
b. Bersih
c. Tidak berbau
 8. Menurut Saudara,bagaimana jenis jamban yang sehat ?
a. Leher angsa, dan septick tank dan peresapan
b. Leher angsa,/ cemplung terbuka ada resapan
c. Cemplung terbuka

9. Menurut Saudara, berapa kali anda membersihkan kamar mandi anda ?

a. 1 minggu 1 kali
b. 1 bulan 1 kali
c. Tidak pernah

10. Menurut Saudara, bagaimana sarana fasilitas jamban yang sehat?

a. Dinding, atap, lantai, pintu, dan WC
b. Dinding, latai, pintu, dan WC
c. Lantai dan pintu saja

SIKAP
1. Apakah Saudara setuju jika air sungai dapat digunakan langsung sebagai sumber air bersih?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah Saudara setuju jika air sungai sebagai sumber air minum?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah keluarga Saudara menyikat gigi dengan air sungai?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah Saudara setuju jika buang air besar di sungai?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah Saudara setuju jika air sungai digunanakan untuk mencuci pakaian?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah Saudara setuju jika air sungai digunanakan untuk mencuci piring dan alat masak?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah saudara memasak air bersih terlebih dahulu sebelum diminum ?
a. Ya b. Tidak

8. Apakah saudara membersihkan tempat penampungan air bersih pada saat ingat saja?
a. Ya b. Tidak

9. Apakah untuk fasilitas jamban yang digunkan dalam sehari-hari cukup dengan menggunkan
jenis jamban cemplung?
a. Ya b. Tidak

10. Apakah saudara menggunkan septick tank untuk menghindari pencemaran tanah ?
a. Ya b. Tidak

TINDAKAN
1. Bagaimana partisipasi anggota keluarga menggunakan jamban ?
a. Sesekali memakai di jamban
b. Setiap buang air besar selalu di jamban.
2. Apa yang dilakukan agar jamban bersih sehabis digunakan ?
a. Jamban dibersihkan pakai alat embersih
b. Jamban disiram dengan air
3. Meski ada jamban, dimana biasanya bapak / ibu buang air besar ?
a. Di pekarangan / di sungai
b. Di jamban
4. Siapa saja yang berpartisipasi menggunakan jamban di rumah?
a. Anak-anak saja / orang tua saja
b. Semua anggota keluarga
5. Bila ada anak balita, diaman biasa buang air besar ?
a. Di pekarangan / di sungai
b. Di jamban
6. Apa yang dilakukan untuk menegah penyakit akibat kotoran manusia ?
a. Cuci tangan dan kaki
b. Setiap bunag air besar selalu di jamban
7. Apa yang dilakukan agar setiap anggota keluarga membersihkan jamban ?
 a. Membudayakan PHBS
b. Menugasi anggota keluarga membersihkan jamban
8. Cara mengajarkan anak menggunakan jamban yang benar ?
a. Cuci tangan pakai sabun
b. Jamban disiram dan dibersihkan
9. Bagaimana ibu / bapak melihat kondisi jamban saat ini ?
a. Baik
b. Kurang baik

Peran Tokoh Sebagai Data Penguat

1. Apa materi penyuluhan jamban yang disampaikan para tokoh ?
2. Dimana tempat pelaksanaan penyulihan jamban sehat para tokoh?
3. Sejauhmana para tokoh berperan mendorong bapak / ibu memakai jamban?
4. Berapa kali penyuluhan jamban sehat dalam setahun ?