REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PHBS OLEH KADER

Nama Kampung :
Kecamatan :
DUSUN/RK
RK 1 RK 2 RK3 RK4 JUMLAH RUMAH
NO INDIKATOR YANG DI NILAI JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
ADA
RUMAH RUMAH ADA JAWABAN RUMAH RUMAH ADA JAWABAN RUMAH RUMAH ADA JAWABAN RUMAH RUMAH ADA JAWABAN DINILAI
INDIKATOR
DINILAI INDIKATOR YA DINILAI INDIKATOR YA DINILAI INDIKATOR YA DINILAI INDIKATOR YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 16 17

1 Pertolongan Persalinan oleh Nakes

2 Bayi diberi ASI Exclusive

3 Menimbang Bayi dan Balita setiap bulan

4 Menggunakan Air Bersih

5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

6 Menggunakan Jamban

7 Memberantas Jentik Nyamuk di rumah

8 Makan Buah dan Sayur setiap hari

9 Melakukan aktifitas Fisik setiap hari

10 Tidak Merokok di dalam rumah

Jumlah RTS
RUMAH
TOTAL JAWAB
CAKUPAN (%)
YA

18 19
 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NO INDIKATOR

1
Pertolongan Persalinan oleh Nakes

2
Bayi diberi ASI Exclusive

3 Menimbang Bayi dan Balita setiap bulan

4 Menggunakan Air Bersih

5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

6 Menggunakan Jamban

7 Memberantas Jentik Nyamuk di rumah

8 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari

9 Makan Buah dan Sayur setiap hari

10 Tidak Merokok di dalam rumah

11 RTS
DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

DEFINISI OPERASIONAL

Pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah dilakukan oleh Nakes
Nakes (dokter, bidan dan paramedis lainnya)
Bayi termuda usia 0 - 6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan
( bayi < 6 bulan yg sejak lahir sampai hari ini (24 jam terakhir) masih diberi ASI saja)
Menimbang bayi dan balita dari 0 - 59 bulan dan berat badan bayi dan balita dicatat dalam KMS
Anggota rumah tangga memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakannya untuk kegiatan
sehari-hari yang berasal dari : Air dalam kemasan, PAM, Sumur terlindung, dan Penampungan Air
Hujan. Sumber air berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran atau limbah
Anggota rumah tangga selalu mencuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir sebelum
makan dan setelah buang air besar.
Rumah tangga yang memiliki dan menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septik atau
lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
Anggota rumah tangga melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah satu kali dalam
satu minggu agar bebas dari jentik.
Anggota keluarga umur 10 tahun ke atas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktifitas fisik
(sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari. Apabila ada 1 saja Anggota yg >10 tahun tidak melakukannya
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini

Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan
2 porsi sayuran atau sebaliknya setiap hari. Apabila ada 1 saja Anggota yg >10 tahun tidak melakukannya
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini

Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak ada yang merokok di dalam rumah selama
bersama dengan anggota keluarga lainya.Apabila ada 1 saja Anggota yg > 10 tahun merokok di dalam rumah
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini
Rumah tangga yang semua indikatornya memikliki nilai 1 (tidak ada nilai 0)/Rumah tangga yg melkukan semua indikator
yang dimiliki.
 FORMULIR PENILAIAN PHBS DI RUMAH TANGGA OLEH KADER
KAMPUNG/KELURAHAN : KECAMATAN :
RT/RW : Tgl Kunjungan :
NAMA KEPALA KELUARGA Jumlah

rumah dikunjungi

ada indikator(a)
NO INDIKATOR YANG DI NILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Pertolongan Persalinan oleh Nakes

2 Bayi diberi ASI Exclusive

3 Menimbang Bayi dan Balita setiap bulan

4 Menggunakan Air Bersih

5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

6 Menggunakan Jamban

7 Memberantas Jentik Nyamuk di rumah

8 Makan Buah dan Sayur setiap hari

9 Melakukan aktifitas Fisik setiap hari

10 Tidak Merokok di dalam rumah

Kesimpulan penilaian RTS/Tdk-RTS ∑RTS =

Catatan: Persentase RTS : jumlah RTS/Jumlah Rumah dinilai X 100% = %

Beri Nilai 1 untuk jawaban Ya

Beri Nilai 0 untuk jawaban tidak

Beri tanda - bila indikator tersebut tidak ada

RTS= semua indikator nilainya 1 (tidak ada 0)

................................................... 2013
Kader PHBS
 RTS =
Nilai 1(b)

Jumlah

%
% b/ax100%