Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria en Chile y la emergencia de un saber psicosocial

Reformas al Sistema de Salud Mental y Psiquiatría en Chile: Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (MINSAL, 2006)
A partir del proceso de democratización (Post dictadura) se reformula el proceso de reforma como institución psiquiátrica en Chile.

Proceso de reforma de la institución psiquiátrica (desinstitucionalización)

 Con base en modelos de otros países: Italia, Francia, España, Estados Unidos lo que sucedió en Chile (2000) herencia de lo
que ocurrió en estos países. Especialmente en Europa con los movimientos contracultura que se comienzan a generar una
fuerte crítica a muchas instituciones y sus formas de organización. Comenzando critica a institución psiquiátrica, debido a la
las violaciones DDHH durante la l y ll guerra mundial, vinculado a la declaración DDHH. Comienzan a ver las prácticas
de institución psiquiátrica desde el enfoque de DDHH las criticas van a apuntar a que las practicas estarían violando/
trasgrediendo ciertos DDHH. Estos procesos dan paso a la reforma psiquiátrica o la denominada desinstitucionalización. En
Chile tiene un fuerte impacto el modelo italiano.
 (Basaglia, 1979)→ psiquiatra italiano propone que la locura es una cuestión política (los “locos” tiene que ver con forma de ser
y estar en mundo que no responde a ciertos mandatos y normativas; por lo tanto eso lo hace sujeto de estar bajo el encierro
y bajo intervenciones psiquiátricas) lo que hace es que politiliza, terminar con las instituciones psiquiátricas como una cuestión
política (refiriéndose a cuestión de lucha y relaciones de poder)
 Es Italia donde se da un proceso de desinstitucionalización psiquiátrica que apunta a terminar con el gran hospital psiquiátrico,
hay más autores cuestionan bases ideológicas de la salud mental.
 La lógica de la medicina, cuando hay una enfermedad hay una causa (origen orgánico que puedo identificar claramente) a
partir de la cual puedo hacer un diagnóstico y a partir de ese diagnóstico puedo hacer un pronóstico y puedo indicar un TTO.
 En psiquiatría lo anterior no opera, hay gente que dice que la psiquiatría no es rama de la medicina por que no ha logrado
determinar las causas de las enfermedades mentales (EM) y solamente lo que ha hecho es hacer descripciones de cuadros
de síntomas, por lo tanto el diagnostico EM no pasa por la constatación de las causas sino pasa por una constatación de los
síntomas. (cuadro clínico: descripción de los síntomas, no causas)
 La corriente crítica de la psiquiatría por un parte tendrá una politización/lógica de cuestión politca y por otro lado, está dado por
la misma institucionalización de la psiquiatría esta denuncia en estricto rigor no es una rama de la medicina le da la posibilidad
de expandirse sin límites al describir cualquier conducta y clasificarla como enfermedad.
 1960-1970 proceso de cambio en la institución psiquiátrica en Europa y EEUU→ anti psiquiatría→ base teórica que van por
esta línea CRITICA A LA INSTITUCION PSIQUIATRICA (politizada/ filosófica epistemológica)

“la intervención comunitaria”

 Chile igual que en todo el mundo, 50´ profesionaliza la psiquiatría como rama medina y un crecimiento.
 Durante el gobierno de la unidad popular, influenciado por lo que estaba sucediendo en los países de Europa se hacen algunas
acciones en esta línea de desinstitución, se comenzaron a incluir/ intento hacer experimentos de hospitalización diurna.
 Durante en toda la dictadura la psiquiatría va ser muy clínica despojada de todo pensamiento político crítico y se va a avocar a
una intervención clínica/ técnica y sin mucha reflexión, paralelo a esto va a ver ONG con financiamiento externo para el apoyo
hacia las víctimas de DDHH y dentro de esas ONG se instaura esta comprensión de la salud mental como algo más complejo
y que tiene dimensión histórica, política y social.
 Fin de la dictadura, instalan gobiernos de la concertación esto gobiernos van a hacer eco de las políticas de la institución
psiquiátrica y un proceso de democratización de la sociedad, usar una reforma a la de institución psiquiátrica.
 Antiguo hospital (instituciones totales)→ no hay espacio para los aspectos más individuales de cada sujeto son todas las camas
iguales están todos en un gran pabellón, sin privacidad. Eso es lo que hoy en día la política de salud mental en chile intenta
terminar, ya que el anterior sistema no respetaba la individualidad, no da espacio para que tenga un lugar, sin pauta de todo,
etc.
 hacen eco los desarrollos teóricos que habían ocurrido en américa latina y según lo que plantean estos autores fueron:
 Movimientos críticos latinoamericanos que buscan la transformación social: Educación Popular (Freire, 1967, 1970)
v/s Teorías del desarrollo promovidas por Organismos internacionales: Modelo de desarrollo de competencias para
el desarrollo. estas dos corrientes no comulgan, sin embargo en Chile, se tomó todo lo que iba llegando y se
conjugaron 2 cosas que incluso podrían parecer contradictorias. Porque la EP 1. no surge del ámbito de la salud
mental y la psiquiatría sino educación, 2. lo que busca es una transformación social y esa TS supone un cambio en
 cómo se configuran las relaciones de poder dentro sociedad V/S la otra propone que el problema que personas que
viven en esos países (no desarrollados) tiene cultura una forma de, vivir que no es compatible con el desarrollo, de
ahí viene la idea de intervenir las comunidad desde unos intervención de la subjetividad, no basta con inversión
industria tiene que ver un desarrollo con la forma de ser de estas comunidades. esta conjugación va estar presente
de aquí en adelante en el ámbito de salud mental comunitaria.
 (Alfaro y Zambrano, 2009)

Modelo de redes

Tercer ingrediente, viene de administración de empresas, tiene que ver con la idea de que una empresa funcione mejor no es bueno
no es bueno que haya una estructura regida y jerárquica, algo más flexible

Donde haya distintos actores o componentes con funciones diferenciadas que tengan un grado de autonomía pero que estén
articulados

Cada una de estas cosas deben articularse y organizarse con las otras con una lógica de:

 Distribución de roles
 Horizontalidad
 Colaboración
 Coordinación

Marco del Sistema de Salud en Chile

Constitución de 1980: Establece rol subsidiario del Estado

Sistema Mixto: Fondos de cotización y Centros de Atención Públicos y privados

Marco teórico: Perspectivas Críticas

Reforma al sistema de Salud

Se planteó como respuesta a la grave crisis en el sistema, producto de la política neoliberal heredada de la dictadura militar.

Cuatro proyectos de ley:

 Autoridad sanitaria
 Régimen de Garantías Explícitas
 Financiamiento
 Derechos y deberes de los usuarios

Pero luego va a permear en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría en Chile.

Este es el modelo de la red de salud mental y psiquiatría, que actúa bajo los principios del modelo de redes, en el sentido que hay que
distribuir los roles, que haya unidades independientes que cumplan funciones específicas, es decir, que “ninguno las haga todas”. Luego,
cada una de estas unidades debe articularse y relacionarse con las otras, en una lógica de horizontalidad, colaboración y coordinación.

El modelo de redes está en todo nuestro sistema de salud, por lo que tenemos una atención primaria que se dedica única y
exclusivamente a la atención temprana y el tratamiento de baja y mediana complejidad. Por otra parte, tenemos la atención secundaria
que se enfoca en los problemas de salud de mayor complejidad. Supuestamente, estos dos componentes tienen que operar en red, en
una lógica de coordinación y colaboración, a pesar de que tienen roles distintos.

Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría

La organización del sistema que propone es la siguiente:

 Lo que está al centro de la red son los COSAM CESAMCO, que es un dispositivo ambulatorio y comunitario. Según el modelo
actual, la intención es pasar desde una lógica hospitalocéntrica, donde el hospital estaba en el centro de la red, a una lógica
 comunitaria, entendiéndose como el conjunto de teorías. Hay que tener en cuenta que “lo comunitario” no existe como tal, sino
que es una mezcla de distintas orientaciones.
Esta es la forma ideal, ya que una de las particularidades de esta reforma psiquiátrica es que no es ley, a diferencia de lo que
pasa en Brasil, donde sí es una ley. Como en Chile no es ley, cada una de estas modificaciones se van haciendo en la medida
posible, por eso en Valdivia por ejemplo, hay solamente dos CESAMCO, que no alcanzan a cubrir a toda la población, ni a
todos los territorios y, además sigue habiendo población que se atiende en los hospitales, algo que no debiese pasar según
el modelo.
El COSAM o CESAMCO en un centro de nivel secundario, de especialidad que cuenta con equipo multidisciplinario, un centro
de atención clínica que se va a hacer cargo de ir llevando los casos de mayor complejidad en salud mental y psiquiatría. Y
este equipo multidisciplinario, que es el equipo de cabecera de salud mental, es el que hace las derivaciones hacia el resto de
la red, en función de las necesidades específicas de cada usuario.

¿Cuáles son las posibilidades que tiene este equipo para derivar a sus usuarios?

En primer lugar, todas las personas que participan del sistema público de salud mental, obviamente tienen la entrada por los centros de
atención primaria. Esta es la comunidad (refiriéndose al esquema) y para acceder al sistema de salud mental, primero tiene que pasar
por un centro de salud primaria y, desde ahí, dependiendo del diagnóstico y la complejidad, es derivado a un centro de salud secundario.
Desde este centro de salud secundario, ambulatorio y comunitario (COSAM o CESAMCO), se van a hacer las derivaciones al resto de
la red, de acuerdo a las necesidades de la persona.

Las opciones son:

 Comunidades terapéuticas: son comunidades especializadas en temas de consumo de sustancia. Son de régimen cerrado,
la persona va y se interna, con énfasis en el tratamiento de adicciones.
 Servicios de mediana estadía: servicios de internación, donde son derivados los casos que implican riesgos para la persona
y para los demás, que requieren de internación, que son en tiempos acotados y establecidos, no debieran superar los 90 días.
Entregan servicios de psiquiatría clínica. En Valdivia no existen.
 Internaciones de corta estadía: no debieran superar los 60 días. El servicio de psiquiatría del hospital base de Valdivia
funciona, en teoría, como un servicio de corta estadía, pero en la práctica también a veces funciona como una mediana estadía.
 Unidades sub especializadas en temas de adicciones
 PRAIS: Unidades sub especializadas en personas que sufrieron violaciones de derechos humanos durante la dictadura.
 Programa de Rehabilitación: son programas psicosociales para personas que están compensadas desde el punto de vista
psicopatológico, es decir, sin sintomatología aguda, sin embargo, presentan problemas en su proceso de inclusión social. En
Valdivia el único dispositivo de este tipo es el CRPS que depende de nuestra escuela de Terapia Ocupacional.
 Servicio de psiquiatría forense:
 Hogares protegidos: son soluciones habitacionales para personas que por causas sociales no tienen donde vivir o no cuentan
con una red de apoyo que les permita mantenerse estables en su cuadro. Por ejemplo, mucha de la población en situación de
calle que existe actualmente en Chile son personas con trastornos psiquiátricos, sin una red de apoyo, en donde no hay nadie
que se preocupe por que asistan a sus controles, para que tomen sus medicamentos, asistan a los programas de rehabilitación
psicosocial, etc. y eso hace que esas personas estén constantemente expuestas a descompensaciones. Por lo tanto, los
hogares protegidos son lugares donde estas personas viven, pero no son centros clínicos, sin equipo multidisciplinario, sólo
cuidadores que velan por la salud y bienestar de las personas.
En Valdivia existen tres hogares protegidos y una residencia protegida, que es lo mismo, pero para usuarios en un nivel de
complejidad mayor, que requieren de mayor asistencia clínica (usuarios postrados o con otro tipo discapacidad física).
 Unidad psiquiátrica forense: es unidad especializada en personas con antecedentes penales. Muchas de las personas con
trastornos psiquiatricos se ven involucradas en delitos y cuando una persona comete un delito, el juez lo enjuicia, pero se
aluden problemas psiquiatricos que serin los causantes de los delitos, el juez en lugar de enviarlos a la cárcel los envía a
tratamiento psiquiátrico. Muchas de estas personas estan compensadas y bajo custodia judicial, no pueden vivir en una casa
común y corriente. Cumple una lógica similar a la de un hogar protegido, sólo que en este caso hay mas complejidad en cuanto
a la supervisión de tribunales.
 Servicio de hospitalización diurna: hay un equipo clinico compuesto por psiquiátricas, psicólogos, terapeutas ocupacionales,
 enfermeras, trabajador social, etc. La persona está durante todo el día. Cada vez mas los hospitales de día han tendido a un
tratamiento desde TO, por ejemplo, con talleres de distinto tipo y al mismo tiempo con el trabajo con los familiares, con las
redes sociales, con la comunidad, además de intervenciones clínicas psiquiatricas, con tratamiento farmacológico, etc.
 Centro de rehabilitación psicosocial: es un centro de puertas abiertas, las personas no se controlan las entradas ni las
salidas, no hay psiquiatras, ni control de medicamentos. Se otroga apoyo y acompañamiento a usuarios para que
progresivamente vayan siendo mas autónomos en su tratamiento, por ejemplo, un acompañamiento para que los usaurios se
responsabilicen para asistir a sus controles, en tomar sus medicamentos, como también de movilizarse por la ciudad, en el
manejo de dinero, para retomar actividades productivas, gestión, etc.
 Los usuarios que asisten a COSAM, siguen siendo usuarios de atención primaria, en todos los temas de salud no relacionados
a la salud mental. En algunos casos, los usuarios son devueltos al servicio de atención primaria, por ejemplo, en casos de
depresión de baja complejidad, es decir, depresión leve o moderada. Una persona con un cuadro depresivo mayor es derivada
a un COSAM se trata la sintomatología aguda de depresión mayor con psiquiatra, psicologo, quizás con derivación a un
internación a una unidad de corta estadía, pero una vez que esa persona deja de tener esos síntomas de depresión mayor,
puede volver a tener sus controles en un centro de atención primaria y sólo si reaparecen esos síntomas más agudos de la
depresión mayor, es derivado nuevamente a un CESAMCO.
 Lo que son los cuadros psiquiátricos severos, como la esquizofrenia, la depresión mayor, el trastorno bipolar, todos los cuadros
más asociados a psicosis, en general, son casos de atención secundaria. Sin embargo, los centros de atención primari tambièn
debiesen tener programas de atención para estos usaurios, como para usuarios con consumo problemático de sustancias, por
ejemplo.
 Cómo marco más general del sistema de salud mental, hay que tener en cuenta que este modelo mental responde a un cuadro
mayor que es el sistema de salud chileno, en donde, por la Constitución de 1980, el sistema de salud se articula en base a una
lógica de sistema subsidiario del estado, es decir, el sistema público va a subsidiar a quienes no pueden acceder a un servicio
privado. Por lo tanto, nuestro sistema de salud, se esstablece como un sistema mixto.
 Por otro lado, dentro del sistema público, existen prestadores privados. En la Región de los Ríos, por ejemplo, todo lo que son
las comunidades terapéuticas son prestadores provados, que funcionan de forma similar a como lo hacen los colegios
subvencionados, es decir privados que pertenecen a organizaciones, ONGs y fundaciones que dirigen estos programas, donde
hay un pago desde el estado por número de personas que atienden, pero la administración es privada. Esto es lo que ocurre
con el CRPS de Valdivia, que es administrado por la Universidad Austral de Chile, pero el centro es financiado por el subsidio
del Estado, es decir, el Servicio de Salud de Valdivia le paga a la Escuela de Terapia Ocupacional para que administre este
centro.
 Los hospitales de dia pueden ser de administración tanto pública como privada, en Valdivia es administrado por el Servicio de
Salud Público, mientras que los hogares protegidos y las unidades psiquiátricas forenses, son administrados en su mayoría
por privados, que son organizaciones sin fines de lucro y subvencionados por el Estado. Los CESAMCO son administrados
por las municipalidades y los CESAMCO y Unidades de corta estadía también son de administración directa del Estado, desde
el Servicio de Salud.
 A esto se agrega otra complejidad, cuando se atiende en un sistema público, muchas veces mi dependencia no es del sistema
público y por lo tanto, cada ONG, fundación o lo que sea, tienen sus propias directrices y lineamientos, bajo la supervisión de
las entidades que los financian. Por ejemplo, en el CRPS, se está bajo la supervisición técnica y administrativa del servicio de
salud, que constantemente está pidiendo de números de usuarios, cupos, de ateciones, altas, etc., como también de que le
equipo con el que se cuenta responda los requerimientos de las normas técnicas, los espacios, etc.
 Además, existe una otra complejidad adicional que es que en el caso de Chile, toda la política de tratamiento por consumo
problemático de sustancias no depende del servicio de salud, sino de otro organismo que es el SENDA, que depende
delministerio del interior. Es una entidad que solamente funciona por subvencion a programas, financiando a organismos
públicos y privados para que lleven a cabo los programas de tratamiento y rehabiltación por consumo problemático de
sustancias. Así, por ejemplo, un hospital de día, que es administrado directamente por el Servicio de Salud, que recibe a
personas con consumo problemático de sustancias y hace programas específicos, además recibe subvención por parte del
SENDA. Por otra parte, las comunidades terapeuticas, que no son financiadas por el Servicio de Salud, pero reciben
financiamiento directo por parte del SENDA.
 Finalmente existe una red que es privada, donde están las consultas particulares de los centros privados. En Valdivia no existen
 centros privados de atención en salud mental. A partir de la los proyectos de reforma del sistema de salud, empieza a operar
el sistema GES, que obliga a los prestadores privados a tener esta logica de red de prestadores. A partir de esto, una persona
que se trata en el Sistama de Salud privada, que es ISAPRE y se enferma de una patología de tipo psiquiátrica que está en el
GES, debería tener acceso a todas las prestaciones al igual que en el sistema público (consulta con psiquiatra, internación,
hospitalización diurna, programas de rehabilitación psicosocial,etc). Sin embargo, lo que ocurre en la práctica es que el Sistema
de Salud privada en servicios de salud mental es la peor, porque antiguamente contaban con consulta de psiquiatra y
psicoterapia y, a partir de la ley GES, se ha obligado a que las ISAPRES tengan convenio con distintos modalidades de
intervención, de lo que han proliferado centros de intrenación clinicas psiquiaticas privadas, pero se limitan a eso y no cuentan
con toda la red que dispone el sistema de salud pública.
 Además, tampoco siguen la lógica territorial del Sistema de Salud pública, es decir, que responda a las necesidades del
territorio, en base a sus necesidades, que está en relación con todas las organizaciones comunitarias del entorno, etc. Por
esto, cuando una persona requiere de internación y no existe una unidad de ese tipo en su ciudad se debe trasladar a otra y
esto ocurre en el servicio de salud privada en general.
 Lo anterior, no es recomendable desde el punto de vista de la salud mental y psiquiatría, ya que siguiendo la lógica del modelo
comunitario, se espera que una persona se mantenga lo mas vinculada posible a su entorno, sus redes a su familia y si es que
hay que internarla, que sea por el menor tiempo posible y pase a la hospotalización diurna, para que no pierda el vínculo y
contacto con su entorno más cercano.