INTUSSUSCEPTION

Intussusception adalah masuknya salah satu bagian ke bagian yang lain

atau invaginatio dari salah satu bagian usus kedalam lumen dan bergabung
dengan bagian tersebut. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang
terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk (menginvaginasi) disebut
intussusceptum dan bagian yang menerima intussusceptum (diinvaginasi)
disebut intussuscipiens. Sinonim dari intussusception adalah telescoping usus
dan invaginasi usus. Intussusception diklasifikasikan berdasarkan lokasi dari
traktus alimentary yaitu: ileoocolic, cecocolic, enteroenteric, duodenogastric, dan
gastroesophageal.

Intussusception merupakan salah satu penyebab spesifik dari obstruksi

usus. Obstruksi usus disebabkan oleh adanya objek dalam lumen, intramural
thickening atau stenosis dan tekanan extramural. Penyebab yang spesifik yang
lain antara lain : benda asing, volvulus. torsio usus, terkurungnya usus besar
karena hernia (termasuk semua tipe hernia abdominal, hernia diafragmatika),
adhesi (post trauma atau post operasi), abses, granuloma atau hematoma,
malformasi congenital (stenosis atau atresia) dan neoplasia usus. Obstruksi bisa
terjadi proksimal atau distal. Obstruksi proximal dan komplit, biasanya akut dan
menunjukkan gejala klinis yang berat seperti dehidrasi, ketidakseimbangan
elektrolit dan shock. Dapat juga memicu muntah yang tetap, kurangnya sekresi
lambung (asam hidroklorat) serta alkalosis metabolis sedangkan obstruksi distal
disebabkan oleh beberapa tingkatan asidosis metabolis. Obstruksi distal dan
tidak komplit biasanya dengan gejala klinis yang kurang jelas,
Pertimbangan umum dan patofisiologi yang terkait secara klinis
Intussusception traktus gastrointestinal dapat terjadi dimana saja,
walaupun intussusception ileocolic dan jejunojejunal adalah yang paling umum
terjadi. Intussusception sering berhubungan dengan enteritis (yang disebabkan
oleh parasitisme, infeksi virus atau bakteri, perubahan diet, benda asing dan
massa) atau penyakit sistemik walaupun penyebab intussusception pada
umumnya tidak diketahui. Intussusception juga dilaporkan setelah adanya
perubahan lingkungan dan operasi. Intussusception karena operasi berhubungan
dengan ileus, adhesi atau malfungsi anastomose. Iritasi intestinal menghasilkan
hipermotilitas yang kemungkinan disebabkan salah satu lop intestinal yang
berinvaginasi ke yang lain. Arah dari intussusception dapat dari proksimal
menuju distal atau disebut “vice versa”. Intussusception lebih umum pada bagian
usus proksimal dan intussusception pada bagian distal (seperti yang terjadi pada
intussusception pada arah peristaltik normal). Intussusception dapat terjadi pada
lebih dari salah satu bagian atau kadang-kadang dobel (dua invaginasi pada
tempat yang sama). Peristaltik balik mungkin meningkatkan panjang usus yang
dipengaruhi oleh intussusception. Jumlah mesenterika yang tersedia membatasi
pergerakan intestinal dan tingkatan vaskularisasi.
Pada awalnya Invaginasi menyebabkan obstruksi intestinal parsial yang
mungkin berkembang menjadi obstruksi komplit. Pembuluh darah menempel
pada kolaps intussusception karena tekanan intra lumen yang meningkat dan
pembuluh darah tersebut mungkin avulse. Dindingnya menjadi edematous,
iskemia dan turgid. Ekstravasasi darah kedalam lumen dan fissura serosa.
Adanya fibrin menandakan lapisan-lapisan intestinal menyatu dan kemungkinan
terjadi peritonitis terlokalisasi sebagaimana terjadinya nekrosis pada dinding.
Kadangkala devitalisasi usus terjadi karena adanya kontaminasi dari ruang
abdomen. Intussusception mungkin terjadi sebagai kejadian agonal (seperti
temuan-temuan incidential dan bukan penyebab kematian). Intussusception
agonal dapat dikembalikan dengan mudah dan berhubungan dengan inflamasi
minimal, dinding usus tidak edematous dan tidak terbentuk lapisan-lapisan fibrin
dari usus yang menyatu.
Kontraksi yang kuat pada bagian bawah menyebabkan invaginasi dari
bagian tersebut ke bagian yang berdekatan yang kontraksinya lemah. Regio dari
traktus gastrointestinal yang menderita akan mengalami perubahan diameter
anatomi (contoh :ileocolic atau gastroesophageal junction) yang akan mengalami
resiko tinggi. Intussusseptio baik pada obstruksi partial atau komplit dari traktus
gastrointestinal dapat mengakibatkan hypovolemia dan dehidrasi. Vascular
merupakan yang terutama, khususnya pada intussusceptum. Hubungannya
dapat berubah dari obstruksi lympatic dan vena menjadi obstruksi arteri yang
mengakibatkan nekrosa yang banyak. Terjadinya kerusakan pada pelindung
mukosa mengakibatkan absorpsi bakteri atau endotoxin dan akhirnya terjadilah
shock.
Gejala klinis dan perkembangan penyakit dapat dibedakan berdasarkan
lokasi intussusseption, adanya hubungan dengan sistem vascular dan obstruksi
yang kompleks. Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 3--24 jam
setelah terjadi intussusseption. Gejala-gejala sebagai tanda-tanda obstruksi usus
yaitu nyeri perut, muntah dan perdarahan. Nyeri perut bersifat serangan setiap
15-30 menit, lamanya 1-2 menit. Biasanya nyeri disusul oleh muntah, gejala
muntah lebih sering pada invaginasi usus halus bagian atas jejunum dan ileum
daripada ileo-colica. Setelah serangan kolik yang petama, tinja masih normal,
kemudian disusul oleh defekasi darah bercampur lendir, perdarahan terjadi da
lam waktu 12 jam. Darah lendir berwarna segar pada awal penyakit, kemudian
berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis, disebut terry stool oleh karena
terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah. Gejala klinisnya lainnya distensi
abdomen, demam, dehidrasi dan lethargy. Secara umum, intussusseption yang
tinggi gejala klinisnya akut.
Dignosis
Temuan klinis
Signalement. Intussusception lebih sering terjadi pada anjing. Anjing ras
german shepperd dan kucing siamse lebih sering mengalami intussusception
dibandingkan ras yang lain. Intussusception lebih banyak tejadi pada hewan
muda (dibawah 1 tahun). Parasitisme dan enteritis menjadi penyebab
intussusception pada hewan muda dan penebalan atau masa di usus dapat
menjadi penyebab pada hewan dewasa.
 Sejarah. Pada sebagian hewan digambarkan bahwa, adanya perubahan
lingkungan atau setelah operasi merupakan awal mula gejala klinis
intussusception terlihat. Kuatnya penyakit dan gejala klinis intussusception dapat
dibedakan berdasarkan lokasi, kompleksnya, integritas vascular dan lamanya
obstruksi usus. Biasanya terjadi diare berdarah, muntah, sakit perut dan adanya
masa yang jelas menunjukkan terjadinya intussusception. Intussusception akut
pada hewan muda mesti dibandingkan dengan enteritis parvo virus jika
keadaanya makin memburuk. Kejadian yang kronis kurang begitu kelihatan
gejala klinisnya. Pasien dengan intussusception kronis sering mengalami
gangguan, diare yang berulang dan hypoalbuminemia. Gejala klinis yang lain
termasuk depresi dan emaciatio.
Temuan pemeriksaan fisik
Diagnosa sementara intussusception dapat ditentukan dengan palpasi
berapa panjang dan penebalan lop usus (terbentuknya masa). Intussusception
jejunal mudah dipalpasi dibandingkan intussusception ileocolic karena berada
dibagian caudal dan ventral perut. Beberapa bagian intussusception ada yang
masuk dan keluar kolon dan dapat dipalpasi beberapa lama. Penonjolan rectum
dapat dikelirukan dengan prolapsus rektum. Untuk membedakan prolapsus dan
penonjolan intussusception dengan cara palpasi daerah sekitar jaringan ikat yang
menonjol, adanya sebuah formix mengindikasikan prolapsus rektum
dibandingkan intussusception.
Radiography, ultrasonography dan endoscopy
Tanda obstruksi usus dapat dilihat dengan radiography. Intussusception
merupakan sebagian penyebab dari obstruksi usus yang dapat dilihat dengan
radiography jika ada sedikit akumulasi gas. Intussusception jejuno-jejunal
seringkali menunjukkan hasil yang sama dengan intussusception ileocolic.
Saluran jaringan ikat yang lunak dapat diidentifikasi. Jika akumulasi gas cukup
banyak pada bagian distal usus, maka terbentuk intussusception bagian atas.
Pada traktus gastrointestinal bagian atas dapat digunakan barium enema untuk
menentukan tempat obstruksi. Bahan kontras berbentuk pita dapat terlihat
dengan jelas pada intussusceptium aboral sampai kesegmen usus yang dilatasi.
Kadangkala terdapat akumulasi bahan kontras dalam lumen antara
intussusceptium dan intussuscipiens.
Ultrasonography juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya
intussusception. Pola ultrasonography dari intussusception dalam garis
transversal adalah multilayer seperti lesio (hyperechoic konsentrasi dan cincin
hypoechoic) dengan asosiasi adanya akumulasi cairan proximal dan motilitas
usus yang sedikit. Secara longitudinal dapat dilihat pola dengan alternatif
hyperechoic paralel dan garis hypoechoic. Colonoscopy dapat digunakan untuk
mengidentifikasi invaginasi penonjolan usus kedalam kolon pada pasien yang
mengalami intussusception ileocolic atau cecocolic.
Temuan laboratorium
Penemuan laboratorium yang abnormal termasuk dehidrasi, leukogram
stress, anemia dan abnormalitas asam basa dan elektrolit. Intussusception kronik
dapat menyebabkan hypoalbuminemia karena rendahnya protein dari kongesti
mukosa. Dengan pemeriksaan feses suatu waktu dapat ditemukan adanya
infestasi parasit.
Pemeriksaan lanjutan yang dapat dilakukan adalah lekogram yaitu
dengan melihat adanya perubahan mulai dari leukopenia yang disebabkan oleh
adanya gangguan karena virus sampai leukocytosis yang disebabkan karena
adanya gangguan pada usus besar atau peritonitis, hematokrit mengalami
perubahan yang signifikan jika terjadi hemoragi gastrointestinal dan dehidrasi
yang tinggi. Abnormalitas elektrolit juga dapat diperiksa diantaranya hyponatre
mia, hypochloremia dan hypokalemia.
Differential diagnosa
Banyak kondisi penyakit yang mirip dengan intussusception yang juga
menjadi faktor predisposisi untuk perkembangan intussusception, untuk itu perlu
dilakukan pemeriksaan fisik dan monitoring pasien. Differential diagnosa dari in
tussusception antara lain: 1) benda asing terlihat adanya radioopaque, dengan
menggunakan bahan kontras dapat dibedakan dari intussusception, 2) enteritis
karena virus biasanya diagnosa berdasarkan perubahan tipe dari CBC
(leukopenia) dan antigen tes kit, 3) torsio atau volvulus usus, 4) parasit intestinal
dapat diperiksa melalui feses, 5) gastroenteritis hemoragika, 6) tertahannya usus,
7) adhesi, 8) strictur, 9)abses, 10) granuloma atau malformasi kongenital).
Penyebab lain adanya fisiologi ileus yang disebabkan karena adanya inflamasi
kedua (seperti parvo virus atau peritonitis).
Manajemen medis
Terapi yang dapat dilakukan antara lain pemberian obat-obatan dan
cairan. Pemberian cairan melalui intravena untuk meminimalkan kehilangan cai
ran tubuh. Secara umum diberikan cairan lactated ringers’ tapi pada keadaan hy
ponatremia dan hypochloremia maka cairan yang menjadi pilihan yaitu 0,9 %
NaCl. Dapat juga diberikan antibiotik spectrum luas.
Reduksi manual intussusception secara percutaneus kadang-kadang
berhasil dan kejadian intussusception tidak berulang. Penyebab intussusception
jarang dapat terhindar oleh terbentuknya adhesi dan pengelupasan
intussusceptium. Tetapi intussusception seringkali memerlukan reduksi operasi
dan prosedur tambahan untuk mencegah kejadian berulang. Terapi medis
digunakan untuk memeriksa keseimbangan cairan dan elektrolit dan sebagai
dasar untuk membedakan penyebab intussusception (seperti enteritis atau
peritonitis).
Karena kejadian penyakit yang berulang, dapat dilakukan operasi pada
kejadian intussusception dengan melakukan reduksi secara manual. Adanya
biopsi usus pada saat operasi dapat membantu identifikasi penyebab
intussusception. Syarat intussusceptum dapat dievaluasi adanya masa.
Manajemen preoperasi
Hidrasi, kekurangan asam basa dan elektrolit perlu diperiksa sebelum
melakukan operasi. Pasien pediatric tidak akan cepat biasanya membutuhkan
waktu 4-8 jam untuk mengurangi terjadinya hypoglycemia. Antibiotik prophylactic
dapat diberikan sesuai dengan rekomendasi. Pemberian antibiotik perioperative
dimulai 20-40 menit sebelum operasi.
Anaesthesia
Anasthesia umum direkomendasikan untuk hewan yang akan melakukan
operasi usus. Nitrous oxide tidak akan digunakan jika ada ganggua ileus yang
nyata. Perlu perhatian untuk mencegah terjadinya hypotermia khususnya pada
pasien pediatric. Konsentrasi glukosa darah harus diperiksa dalam waktu yang
lama dan setelah operasi pada hewan muda.
Operasi
Hewan lebih baik diposisikan dorsal recombency untuk celiotomy midline
ventral. Semua bagian abdomen dan thorax dijepit dan reparasi untuk operasi
yang aseptik. Pemeriksaan abdomen, koleksi spesimen dan isolasi usus yang
rumit dengan cara laparotomi. Untuk mengurangi intussusception secara manual
dapat dilakukan dengan menarik pelan bagian intussusceptum sampai apex yang
keluar intussuscipiens. Hal ini untuk mengurangi daya tarik yang berlebihan
karena dapat membahayakan usus. Penarikan secara manual sukses jika fibrin
tidak terbentuk yang dapat memicu terjadinya adhesi serosa. Evaluasi penarikan
usus untuk viabilitas dan perforasi. Palpasi dengan hati-hati bagian tepi yang
penting dari intussusceptium untuk mendeteksi adanya lesio masa. Reseksi dan
anastomosis dilakukan jika penarikan secara manual tidak mungkin. Biopsi
sebagian penonjolan usus untuk membantu identifikasi penyebab
intussusception. Indikasi reseksi usus dan anastomosis yaitu : Penyakit yang
menyebabkan nekrosa usus besar antara lain benda asing, volvulus, trauma),
neoplasia, intussusception, penyakit berat yang menginfiltrasi usus besar
diantaranya : phycomycosis pythiosis, zygomycosis.
Tujuan operasi ini adalah menghilangkan gangguan usus atau bagian
usus yang tidak aktif dan memperbaiki kontinuitas usus dengan anastomosis dari
ujung ke ujung. Mejaga suplai darah ke lumen dan jaringan ikat serta
menghindari jatuhnya isi usus. Peralatan yang diperlukan antara lain kumpulan
perlengkapan operasi umum, clamps, laparatomy pads dan retractors abdomen.
Teknik operasi
1. Incisi bagian midline abdominal dengan panjang secukupnya untuk
memudahkan explorasi abdominal dengan teliti.
2. Isolasi bagian usus yang tidak aktif dengan membasahi spon laparotomy
dengan cairan saline.
3. Isolasi dan ikat pembuluh darah mesenterica pada daerah yang tidak aktif.
Ikat pembuluh darah arcadial bersama-sama dengan mesenterica yang mirip
lemak.
4. Buatlah ingesta yang jauh dari clamps penghancur. Letakkan clamps
bersebrangan pada bagian usus yang masih aktif supaya dapat membuat
anastomosis atau dapat juga membuat ikatan yang lemah pada bagian usus
selama anastomosis.
5. Hilangkan gangguan pada usus dengan incisi antara clamps penghancur
dan pembuluh darah acradial.
6. Mukosa dapat menahan bagian terakhir dari usus. Hal ini juga dapat
dilakukan dengan pengguntingan.
7. Mukosa collar disekeliling terakhir usus besar dipotong. Hal ini juga dapat
dilakukan dengan pengguntingan.
8. Koreksi lumen yang berbeda dengan menggunting dari sudut yang akut
Incisisi longitudinal pada tepi antimesenterika yang kecil terakhir atau diatas
yang besar
9. Gunakan jahitan 3-0 dan 4-0 dengan needle taper point yang ditempatkan
pada jahitan. Semua simpul extraluminal.
10. Buatlah secara hati-hati jahitan pertama pada bagian atas mesenterica.
Jahitan kedua dbuat tepat diatas antimesenterica. Buatlah jahita kira-kira 2-3
mm berdekatan dengan bagian anastomosis. Termasuk semua penebalan
usus besar. Tarik jahitan kebawah dengan hati-hati jadi tepat ditepi usus
besar.
11. Letakkan bagian lemak yang tepat atau berdekatan dengan dinding
belakang.
12. Berikan larutan saline steril panas diatas bagian anastomosis dan
berdekatan dengan usus besar yang panjang.
13. Potonglah sekeliling bagian omentum pada garis anastomosis dan lekatkan
dengan lembut diatas usus besar dan dibawah anstomosis.
14. Keluarkan gangguan pada mesentery dengan jahitan continue.
15. Gunakan sarung tangan yang baru dan perlengkapan yang steril untuk
menutup dinding abdomen.
16. Jika pemberian nutrisi pelan-pelan, letakkan pipa jejunostomy sebelum
penutupan abdomen.
Perawatan postoperasi dan komplikasi
1. Menjaga keseimbangan cairan intravena dan suplemen elektrolit sejak
hewan mulai minum air.
2. Memberikan makanan dan minuman selama 12-24 jam setelah diet regular.
3. Berikan antibiotik 2-4 jam postoperasi untuk menghindari terjadinya
peritonitis. Pada kasus ini terapi berlanjut, sebagai dasar untuk pemilihan
antibiotik bakterial yang diberikan setelah operasi.
4. Monitor gejala klinis diantaranya depresi, demam yang tinggi, kesakitan
abdominal, muntah dan ileus dimana hal ini mengindikasikan seperti
terjadinya peritonitis. Jika diperlukan, diagnostik yang tepat seperti
abdominocentosis dan tindakan therapeutic.
Prognosa
Prognosa pasien tergantung pada penyebab, lokasi, kompleksnya dan
lamanya intussusception. Hewan yang mengalami intussusception usus mati
dalam waktu 3-4 hari atau dapat bertahan hidup untuk beberapa minggu. Hewan
tidak dapat bertahan (mati) akut biasanya karena obstruksi yang tinggi atau
enterotoxemia, hypovolemia dan tidak seimbangnya asam basa. Hewan dengan
intussusception dapat bertahan hidup dalam beberapa minggu jika obstruksinya
partial atau distal, vascular aktif dan pemasukan cairan terjaga. Prognosa
dengan operasi bagus jika kejadian tidak berulang adalah dengan cara
mencegah dan menghindari reseksi extensif.

Daftar Pustaka

Anonim. 2008. Intussusception. http://www.mayoclinic.com/health/intussuscep

tion/DS00798/DSECTION=prevention [22 Oktober 2008]

Fossum TW. 2002. Small Animal Surgery. 2nd Edition. Mosbyan affiliate of
Elsevier.st louis. Missouri.

Tilley LP and Smith FWK. 1997. The 5 Minute Veterinary Consult Canine and
Feline. Baltimore. Maryland. USA.

Birchard SM and Sherding RG. 2000. Sounders Manual of Small Animal Practise.
2nd Edition. Pennsylvania: WB. Saunders company.