I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : By. Ny. J
Umur : 3 hari
Tanggal lahir : 9 Agustus 2016 pukul 16.38
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Meteseh, Semarang
Ruang : Perinatologi
Nomor RM : 370***

Nama ayah : Tn. P

Umur : 36 tahun
Pendidikan terakhir : SLTA/sederajat
Pekerjaan : Karyawan swasta

Nama ibu : Ny. J

Umur : 33 tahun
Pendidikan terakhir : SLTA/sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk RS : 9 Agustus 2016 pukul 9.10

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang
perinatologi RSUD Kota Semarang pada tanggal 10 Agustus 2016 serta
didukung catatan medis ibu dan pasien.
Keluhan utama : Bayi besar dengan hipoglikemia
Keluhan tambahan : -

1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sebelum masuk rumah sakit
Pada tanggal 9 Agustus 2016, pukul 09.30 WIB, ibu datang ke poliklinik
untuk kontrol kehamilan, saat itu ibu datang dengan kaki bengkak. Keluhan
kencng - kenceng disangkal oleh ibu, tidak keluar lendir, darah, ataupun cairan
ngepyok dari jalan lahir. Ibu juga mengatakan bahwa ibu tidak mengkonsumsi
jamu-jamuan dan kopi, serta tidak pernah pijat pada saat kehamilan. Kontrol
selalu rutin satu bulan sekali di bidan dan sudah pernah USG di poliklinik RSUD
kota Semarang dan hasil USG menggambarkan bahwa letak plasenta normal,
umur kehamilan 37 minggu, ketuban jernih. Ibu memiliki riwayat hipertensi pada
saat hamil dokter Sp.OG menganjurkan untuk rawat inap dan direncanakan untuk
tindakan sectio secaria keesokan harinya.
Setelah masuk rumah sakit
Ibu dirawat di ruang srikandi. Ibu hamil anak ke 2 dan tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya. Riwayat trauma, penyakit diabetes, asma, PJK dan
penggunaan obat-obatan disangkal. Dari pemeriksaan didapatkan bahwa tekanan
darah 150/90 mmHg. Dilakukan juga pemeriksaan leopold yang menunjukkan
besar kehamilan sesuai dengan usia kehamilan, presentasi kepala dan punggung
janin di sebelah kanan perut ibu. Hasil pemeriksaan denyut jantung janin saat itu,
yaitu 143x/ menit. Dari hasil pemeriksaan, diagnosa pasien ini G2P1A0 U33th
H37minggu denga Hipertensi Gestasional, Belum inpartu.
Pada pukul 14.00 WIB tanggal 9 Agustus 2016, dilakukan pemeriksaan ulang
sebelum dilakukan tindakan sectio secaria. Dari pemeriksaan didapatkan keadaan
janin baik, dilihat dari gerakan janin aktif dan denyut jantung janin adalah
149x/menit. Kemudian pasien dikirim ke instalasi bedah.
Sekitar pukul 16.00 WIB, pasien dilakukan anestesi secara spinal dan
dilakukan pembukaan abdomen. Sekitar 15 menit kemudian ketuban dipecahkan
secara manual dan keluar air ketuban berwarna jernih, jumlah cukup dan bau
khas. Tepatnya pukul 16.38, lahir bayi perempuan dengan berat badan 4240 gram,
panjang badan 52 cm, lingkar kepala 37 cm, lingkar dada 38,4 cm, kaput
suksedaneum (-), sefal hematom (-). Bayi lahir menangis kuat dan segera
dipindahkan ke ruang resusitasi bayi. Pada menit ke 1, bayi lahir merintih, warna
kulit kemerahan dengan biru pada ekstremitas, pernafasan reguler, tonus otot
baik, dan frekuensi denyut jantung >100x/menit. Pada menit ke 5 dan 10, bayi

2
 lahir menangis kuat, warna kulit kemerahan, pernafasan baik, tonus otot baik, dan
frekuensi denyut jantung >100x/menit, sehingga APGAR score nya adalah 8-9-
10. Jaga kehangatan, memposisikan bayi, suction mulut dan hidung, pengeringan
bayi, rawat tali pusat dan pemberian salep mata,serta vitamin K 1x1 mg
dilakukan setelah bayi lahir. Bayi kemudian dirawat di perinatologi untuk
diperiksa Darah rutin dan gula darah sewaktu secara cito.

Setelah masuk ruangan

Pada pukul 17.44 WIB, bayi kemudian dirawat di Ruang Perinatologi RSUD
kota Semarang dengan diagnose neonatus aterm , berat badan lahir lebih ,
makrosomia dan vigorous baby. Selama menjalani perawatan di ruang
perinatologi keadaan umum pasien baik, gerak aktif, refleks hisap +, menangis
kuat, dan tidak muntah. Pemeriksaan darah rutin dan gula darah sewaktu
dilaksanakan. Pada pemeriksaan darah rutin ( Hb,Ht,Leukosit,trombosit) pertama
didapatkan hasil leukositosis. Pada pemeriksaan Gula darah sewaktu stik
didapatkan hasil 44g/dL. Diprogram kan untuk pemeriksaan gds ulang.

Riwayat Penyakit Orang Tua Pasien:

 Riwayat ibu dan ayah menderita kencing manis, asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah disangkal
 Ibu megalami Hipertensi Gestasional
 Riwayat ibu keputihan berbau amis, busuk serta riwayat menderita penyakit
menular seksual sebelum dan selama masa kehamilan disangkal
 Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya
hamil disangkal
 Riwayat keluarga ( ayah dari ibu) ada yang menderita kencing manis.
Riwayat Antenatal:
Ibu G2P1A0 usia 33 tahun, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 6
hari per siklus. Saat hamil, ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya di bidan 1
bulan sekali. Selama kehamilan, ibu sudah pernah memeriksakan kehamilannya di
RSUD kota Semarang untuk USG. Sejak bulan ke 8 sampai waktu bersalin, ibu
memeriksakan sebanyak 1 x dalam 2 minggu. Selama hamil, ibu mengaku
mendapatkan suntikan vaksin tetanus toxoid sebanyak satu kali. Pemeriksaan USG
dilakukan sebanyak 2x selama kehamilan dan hasil USG menunjukkan bahwa letak
plasenta normal, umur kehamilan 37 minggu, ketuban jernih. Riwayat penyakit
kencing manis, asma, penyakit jantung, hipertensi disangkal. Riwayat ibu demam

3
tinggi selama proses kehamilan disangkal. Riwayat trauma, pijat perut dan minum
obat-obatan atau jamu disangkal. Ibu rutin meminum vitamin penambah darah dan
asam folat yang diberikan oleh Puskesmas. Pola makan sebelum dan selama hamil
mengalami perubahan, yang biasanya 3 kali sehari menjadi 4-5 kali sehari. Ibu juga
jarang mengkonsumsi goreng-gorengan.

Riwayat Postnatal:
Lahir bayi perempuan di IBS RSUD Kota Semarang dari ibu G2P1A0, usia
kehamilan 37 minggu, lahir dengan cara sectio secaria atas indikasi bekas PEB pada
tanggal 9 Agustus 2016 pukul 16.38 WIB, ditolong oleh dokter SpOG RSUD Kota
Semarang. Berat badan lahir 4240 gram, panjang badan 52 cm, lingkar kepala 37 cm,
lingkar dada 38,4 cm, kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-).
 Bayi lahir merintih, warna kulit kemerahan dengan biru pada ekstremitas,
pernafasan reguler, tonus otot baik dan frekuensi denyut jantung >100 kali/menit
 Menit ke-5 resusitasi, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan dengan biru
pada ekstremitas, pernafasan reguler, tonus otot baik, dan frekuensi denyut
jantung >100 kali/menit
 Menit ke-10 resusitasi, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, pernafasan
reguler, tonus otot baik, dan frekuensi denyut jantung >100 kali/menit
 APGAR score didapatkan 8-9-10
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Riwayat pertumbuhan
Berat badan lahir 4240 gram, panjang badan 52 cm, lingkar kepala 37 cm, lingkar
dada 38,4 cm.
b. Riwayat perkembangan
belum dapat dinilai dan dievaluasi
Riwayat Imunisasi: Hb0, Polio 0
Kesan : Imunisasi telah diberikan sesuai umur
Riwayat Keluarga Berencana:
Ibu pasien tidak menggunakan alat/obat kontrasepsi sebelum hamil.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu pasien adalah ibu rumah
tangga. Biaya pengobatan ditanggung Sendiri
Kesan : Sosial ekonomi cukup.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 10 Agustus 2016 pukul 09.30 WIB di ruang perinatologi.
Bayi perempuan usia 1 hari, berat badan lahir 4240 gram, panjang badan 52 cm,
lingkar kepala 37 cm, lingkar dada 38,4 cm.
 Kesan umum :

4
 Compos mentis, bayi berat lahir cukup, cukup aktif, menangis kuat, nafas
spontan adekuat, minum kuat (+), ikterik (-)
 Tanda-tanda vital
 frekuensi nadi : 130 kali/menit
 frekuensi napas : 53 kali/menit
 suhu : 36,5°C
 tekanan darah : tidak dilakukan
 Status internus:
 Kepala
caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi
merata, muka tidak tampak ikterik
 Mata
sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
 Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-)
 Telinga
Normoti, discharge (-/-)
 Mulut
Sianosis (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi: hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan
inspirasi dan ekspirasi. retraksi (-)
o Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba,
papilla mammae (+/+)
o Perkusi: tidak dilakukan
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/- ), suara nafas tambahan (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Tulang belakang
spina bifida (-), meningocele (-)
 Genitalia dan anorektal
Jenis kelamin perempuan, labia mayora menutupi labia minora. Anus (+)
dalam batas normal.
 Kulit
Lanugo (+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-)
 Ekstremitas

5
 Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Tonus otot Normotoni Normotoni

 Refleks Primitif:
o Refleks Hisap : (+)
o Refleks Rooting : (+)
o Rfleks Moro : (+)
o Refleks Palmar Grasp : (+)
o Refleks Plantar Grasp : (+)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9/08/2016

Hb 17,3

Ht 52,80

Leukosit 15,1

Trombosit 229

GDS 44

9/8/2016 10/8/2016 11/8/2016

GDS Pukul 22.00 : Pukul 06.00 : Pukul 06.00 :

74 mg/ dL 64 mg/dL 90 mg/dL

6
4. PEMERIKSAAN KHUSUS
4.1 BALLARD SCORE

Neuromuscular Maturity Score Physical Maturity Score

Posture 4 Skin 3
Square window (wrist) 3 Lanugo 2
Arm recoil 3 Plantar surface 3
Popliteal angle 3 Breast 2
Scarf sign 3 Eye/Ear 3
Heel to ear 3 Genitalia (female) 3
Total 19 Total 16
Ballard score = 19 + 16 =35; Kesan: Kehamilan aterm 37 minggu

4.2 APGAR SCORE

APGAR
0 1 2 1” 5” 10”
SCORE
Tak ada <100 >100 Denyut jantung 2 2 2
Tak ada Tak teratur Baik Pernapasan 2 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus otot 2 2 2
Tak ada Meringis Menangis Peka rangsang 1 2 2
Merah jambu,
Merah
Biru/putih ujung-ujung Warna 1 1 2
jambu
biru
TOTAL 8 9 10

7
III. RESUME
Telah lahir bayi jenis kelamin perempuan dari seorang ibu G2P1A0, usia 33
tahun , hamil 37 minggu. Lahir dengan sectio secaria ditolong oleh dokter
SpOG RSUD Kota Semarang pada tanggal 9 Agustus 2016 pukul 16.38 WIB
dengan berat badan 4240 gram, panjang badan 52 cm, lingkar kepala 37 cm,
lingkar dada 38,4 cm, kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-). Ketuban
pecah saat persalinan, warna jernih, jumlah cukup dan bau khas. Saat lahir bayi
merintih, warna kulit kemerahan dengan biru pada ekstremitas, pernafasan
reguler, tonus otot baik dan frekuensi denyut jantung >100 kali/menit.
Didapatkan APGAR score 8-9-10. Bayi kemudian di rawat ruang perinatologi
RSUD kota Semarang.

Di ruang perinatologi, selama perawatan keadaan umum keadaan umum

pasien baik, gerak aktif, refleks hisap +, menangis kuat, dan tidak muntah.
Pemeriksaan darah rutin dan gula darah sewaktu dilaksanakan. Pada pemeriksaan
darah rutin ( Hb,Ht,Leukosit,trombosit) pertama didapatkan hasil leukositosis.
Pada pemeriksaan Gula darah sewaktu didapatkan hasil 44g/dL. Diprogram kan
untuk pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ulang.
V.DIAGNOSIS KERJA :
1. Berat badan lahir lebih
2. Vigorous Baby
3. Neonatus aterm
4. Hipoglikemia
5. Neonates infeksi

VI. TERAPI
6.1 Non medikamentosa
1. Jaga kehangatan

6.2 Medikamentosa
1. Infus D10% 10 tpm
2.inj ampisilin sulbaktam 275mg
3.Inj Vitamin K

6.3 Program
1. Pantau keadaan umum dan tanda vital
2. Memberikan ASI minimal 8 kali sehari

8
 3. Periksa Darah Rutin, dan Gula darah Sewaktu
4. Periksa Ulang Gula Darah sewaktu jika hasil pemeriksaan < 60 mg/dL

VII. PROGNOSIS
7.1 Quo ad vitam : ad bonam
7.2 Quo ad fungctionam : ad bonam
7.3 Quo ad sanationam : ad bonam