Case mioma geburt dan anemia

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : Ny. T : 54 tahun : Galumpit

Pendidikan : SD Pekerjaan No CM MRS Keluar RS Ruangan : IRT : 01381679 : 8 maret

2011 : 17 maret 2011 : jade.

Nama Suami Pekerjaan Agama Pedidikan terakhir

:Tn. W :Buruh :Islam : SMA

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

: Benjolan pada jalan lahir : P10A1 mengeluh terdapat benjolan pada jalan lahir
disertai dengan perdarahan ± 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

Benjolan tanpa disertai dengan nyeri perut.

1
Case mioma geburt dan anemia

RIWAYAT OBSTETRI kehamilan Tempat ke I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.
Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Paraji Paraji Paraji
Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Penolong Cara Cara BB lahir jenis
kelamin 3000gr 3500gr 3500gr 3000gr 3000gr 3500gr 3100gr 3000gr 3000gr 3000gr
perempuan 20 thn Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-
laki 19 thn 5 thn 3 thn 17 thn 15 thn 14 thn 12 thn Usia Keadaan: Hidup/mati H H M
M H H H H H H

kehamilan persalinan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9

bulan 9 bulan 9 bulan spontan spontan spontan spontan spontan spontan spontan
spontan spontan spontan

perempuan 10 thn perempuan -

ABORTUS 4 BULAN

KETERANGAN TAMBAHAN Menikah : Pertama kali Usia nikah : istri : 18 tahun,

pendidikan terakhir SD, pekerjaan Ibu rumah tangga. Suami : 17 tahun, pendidikan
terakhir SMK, tukang beras.

2
Case mioma geburt dan anemia

HAID : HPHT Siklus : LUPA : teratur, 7 hari

Banyak darah : biasa. Nyeri haid Menarche : (-). : 12 tahun.

KONTRASEPSI TERAKHIR : PIL AKSEPTOR KB SEJAK ALASAN BERHENTI : 1989 – 1990 : Ingin
punya anak.

3
Case mioma geburt dan anemia

PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan umum Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala : compos
mentis. :130/80 mmHg. : 88 x/menit. : 24 x/menit. : afebris. : conjungtiva anemis :
(+)/(+). : sklera ikterik Leher : tiroid Kel. Getah bening Thorak : cor : BJ I=II :
(-)/(-). : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan

Pulmo : VBS Ka=Ki, Rh -/- ,Wh -/-. Abdomen : datar lembut. Hepar,lien Ekstremitas :
edema Varises : tidak ada kelainan. : -/-. : -/-.

4
Case mioma geburt dan anemia

STATUS GINEKOLOGIK PEMERIKSAAN LUAR Inspeksi Palpasi : datar lembut. : fundus uteri
: tidak teraba. Massa tumor : tidak terba. Inspekulo Pemeriksaan dalam : fluksus
(+) : vulva Vagina Ostium uteri eksternum : tidak ada kelainan. : tidak ada
kelainan. : tampak mioma keluar dari oue.

DIAGNOSA (ASSESMENT) MIOMA GEBURT + ANEMIA RENCANA PENGELOLAAN      Infus,

crossmatch, periksa darah. Rencana ekstirpasi bila Hb > 10 g/dL. Infomed consent.
Observasi KU,T,N,R,S,perdarahan. Cefotaxime 2x 1 gr i.v Dr. Rio

5
Case mioma geburt dan anemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal, 11 maret 2011 04.55 1. HEMATOLOGI Darah rutin

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 9,8 g/dL 31% 4.400/mmᶟ
276.000/mmᶟ 4.28 juta/mmᶟ

6
Case mioma geburt dan anemia

LABORATORIM Tanggal , 12 maret 2011-03-27 15.13 1. HEMATOLOGI Darah runtin

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 9.0 g/dL 32% 5.800/mmᶟ
287.00/mmᶟ 4.30 juta/mmᶟ

LABORATORIUM TANGGAL, 14 MARET 2011 05.16 1. HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin

Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 10.9 g/dL 38 % 8.000/mmᶟ 235.000/mmᶟ 5.05
juta/mmᶟ

7
Case mioma geburt dan anemia

LABORATORIUM Tanggal , 14 maret 2011 14.55 1. HEMATOLOGI Darah rutin Hematologi

Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 11.7 g/dL 38% 12.300/mmᶟ 220.000/mmᶟ 5.08
juta/mmᶟ

2. KIMIA KLINIK Bilirubin total Bilirubin direk AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum
Kreatinin Kolesterol total Trigliserida Natrium (Na) Kalium (K) 11.88g/dL 1.27
mg/dL 49 U/L 24 U/L 30 mg/dL 0.65 mg/dL 128 mg/dL 36 mg/dL 136 mEq/L 4.0 mEq/L
8
Case mioma geburt dan anemia

FOLLOW UP DOKTER Tanggal 9 maret 2011 Catatan T : 110/70 mmHg. N : 76 x/menit. R :

20 x/menit. S : 36°c Kel : sakit perut. Ku : cm Mata : CA : -/-, SI : -/-.
Abdomen : datar lembut. Nt : (-), Dm: (-) PP : (+) banyak. BAB/BAK : -/+ D/ mioma
geburt.    PS/PP: -/-.   Instruksi      Cefotaxime 2x 1 gr i.v Kalnex 3 x
1 ampul i.v As.mefenamat 3x 500 mg SF 2x 1 tab Rencana transfusi s/d Hb > 10 g/dL.
Transfusi 2 labuh → ca. Glukonas 1 ampul Transfusi 3 labuh → ca. Glukonas 1 ampul.
Cek Hb post transfusi 3 labuh/PRC Transfusi 2 labuh / hari. Obs KU, T,N,R,S
perdarahan. Dr. Rio  10 maret 2011 T : 100/70 mmHg. N : 84 x/menit. R : 18
x/menit. S : 36,5°c Kel : (-) Ku : cm Mata : CA : -/- , SI : -/-. Abdomen : datar
lembut. Nt : (-), Dm : (-), PS/PP : -/       Cefotaxime 2x 1gr i.v Kalnex 3
x 1 ampul i.v As. Mefenamat 3 x 500mg. SF 2 x 1 Rencana transfusi s/d Hb > 10 g/dL.
2 labuh/PRC → lasix 1 amp i.v 3 labuh/PRC → lasix 1 amp i.v Obs. KU,T,N,R,S
perdarahan. Dr. Rio
9

PP : (+) sedikit. BAB/BAK : +/+. D/ mioma geburt.

Case mioma geburt dan anemia

 11 maret 2011 T : 120/80 mmHg. N : 80 x/menit. R : 20 xmenit. S : 36,3°c Kel :

pusing, mules Ku : CM Mata : CA: -/-, SI : -/Abdomen : datar lembut. Nt : (-) ,Dm :
(-), PS/PP : -/-. PP : (+) sedikit. BAB/BAK : +/+ D/ mioma geburt.       

Rencana transfusi s/d Hb > 10 g/dL. Rencana ekstirpasi bila Hb > 10 g/dL.
Cefotaxime 2x1 gr iv Kalnex 3x 1 ampul As. Mefenamat 3x 500 mg SF 1 x 1 tab Infomed
konsen Obs KU,T,N,R,S, perdarahan.

Dr. rio

12 maret 2011

T : 130/90 mmHg. N : 78x/menit. R : 18 x/menit. S : 37°C Kel : pusing. Ku : cm.

Mata : CA : -/- ,SI : -/-. Abdomen : datar lembut. Nt : (+), Dm: (-) PS/PP : -/-.

      

Transfusi s/d Hb > 10 g/dL. Rencana ekstirpasi bila Hb > 10 g/dL. Cefotexime 3 x 1
ampul. As. Mefenamat 3 x 500 mg. SF 1 x 1 tab Infomed konsen Obs KU, T,N,R,S
perdarahan.

BABA/BAK : +/+. D/ mioma geburt.

Dr. rio

10
Case mioma geburt dan anemia

13 maret 2011

T : 130/90 mmHg. N : 81 x/menit. R : 20 x/menit. S : 36,7 x/menit. Kel : (-) Ku :

cm Mata : CA : -/-, SI : -/->

       

Transfusi s/d Hb > 10 g/dL. Rencana ekstirpasi bila Hb > 10 g/dL Cefotaxime 2 x 1
gr iv Kalnex 3x 1 ampul. As. Mefenamat 3 x 500 mg

Abdomen : datar lembut Nt : (+) , PP : (+). BAB/BAK : -/+. D/miom geburt. Dm :

(-) , PS/PP : -/-.

SF 1 x 1 tab. Infomed konsen. Obs KU ,T,N,R,S perdarahan.

Dr. rio

14 maret 2011

T : 110/80 mmHg. N : 80 x/menit. R : 24 x/ menit. S : 36 x/menit. Kel : (-). Ku :cm

Mata : CA : -/-, SI : -/-. Abdomen : datar lembut. Nt : (-) , Dm: (-). PS/PP : -/-.

         

Rencana insisi vagina Rencana ekstirpasi Konsul anestesiologi Cefotaxime 2 x 1 gr

iv Kalnex 3 x 500mg. As. Mefenamat 3 x 500 mg. SF 1 x 1 tab Cek lab lengkap EKG
Obs. KU, T,N,R,S perdarahan. Dr. rio

PP : (+) sedikit. BAB/BaK : -/+ DC D/ mioma uteri.

11
Case mioma geburt dan anemia

15 maret 2011

T : 120/80 mmHg N : 84 x/menit. R : 18 x/menit. S : 36°c. Mata : CA : -/- , SI :

-/Abdomen : datar lembut. Nt : (-), Dm : (-), PS/PP : -/-. PP : (+). BAB/BAK : -/+
DC D/ mioma geburt.

    

Konsul IPD. Rencana ekstirpasi mioma geburt. Cefotaxime 2x1 Kalnex 2x1 As.mefenamat
3x 500mg.

Dr. Rizky SN, sp.OG

16 maret 2011

T : 140/70 mmHg. N : 82x/menit. R : 21x/menit. S : 36°c. Mata : CA : -/-, SI : -/-.

Abdomen : datar lembut. Nt : (-), Dm : (-), PS/PP : -/-. PP : (+) banyak. BAB/BAK :
+/+ DC. D/ mioma geburt.

12
Case mioma geburt dan anemia

17 maret 2011

T : 90/70 mmHg. N : 88x/menit. R : 20 x/menit. S : 36°c. Kel : pusing. Ku : cm.

Abdomen : datar lembut. TFU : tidak teraba. Nt : (-), Dm : (-) , PS/PP :
-/BAB/BAK : +/+. D/ post ektirpasi + kuretase a/i mioma geburt.

   

As. Mefenamat 3x 1tab Metil ergometrin 3 x 1 Cefadroxil 2x 1 tab Boleh pulang

Dr.Rizky SN,sp.OG

13
Case mioma geburt dan anemia

LAPORAN OPERASI Tanggal operasi Operator Diagnosa pra bedah Diagnosa pasca bedah
Indikasi bedah Jenis operasi Kategori operasi Disinfeksi kulit Jaringan yang di
eksisi : 16 maret 2011. : dr. Hj helida abbas, sp.OG : mioma geburt. : mioma geburt
+ dd Ca ?? : perdarahan. : ektirpasi + kuretase. : sedang : BETADINE 10 % : dikirim
ke PA.

Prosedur operasi       Pasien dalam posisi litotomi Tampak benjolan dari

dinding uterus berbenjol- benjol ( kista eudopitik ), ca ?? Lalu dilakukan
ekstirpasi Lalu dilanjutkan dengan kuretase Jaringan dikirim ke PA, dan tidak
dipasang tampone Perdarahan ± 500 cc

14
Case mioma geburt dan anemia

HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI MAKSROSKOPIS MIKROSKOPIS : Keping – keping

jaringan sebnayak 4cc, warna coklat kehitaman. : Kedua sediaan menunjukan gambaran
sama sebagai berikut : Sediaan terdiri dari beku darah dan jaringan nekrotik.
Diantaranya tampak stroma padat endometrii dengan bberapa kelenjar endometrii
bentuk tubuler, sebagian berdilatasi dilapisi epitel torak dengan inti dalam batas
normal. Pada bagian lain tampak sebukan radang limfosit. KESIMPULAN : Disfunctional
uterine bleeding.

15
Case mioma geburt dan anemia

PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN : 1. Apakah diagnosa mioma geburt sudah tepat pada
pasien ini? Miom geburt adalah mioma submukosum bertangkai yang dilahirkan. Mioma
tersebut dapat muncul di serviks atau vagina, dan dapat terjadi perputaran
tangkainya. Pada anamnesa didapatkan keluahan keluar benjolan disertai perdarahan,
serta pada saat melakukan pemeriksaan dalam didapatkan masa tumor keluar dari oue.

PATOLOGI ANATOMI Klasifikasi mioma uteri

Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka tumbuh. Mioma
memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang terkompresi dan
hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh limfe. Jenis mioma uteri yang
paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan
jenis intraligamenter (4,4%). Dikenal dua tempat asal mioma uteri yaitu serviks
uteri dan korpus uteri. Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan sebanyak 3 % dan
pada korpus uteri ditemukan 97% kasus. Berdasarkan tempat tumbuh atau letaknya,
mioma uteri dapat diklasifikasikan menjadi :

16
Case mioma geburt dan anemia

1. Mioma uteri intramural Mioma terdapat di korpus uteri diantara serabut

miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan
terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai
banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan
konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam
pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat
menimbulkan keluhan miksi. 2. Mioma uteri submukosa Mioma submukosa pedinkulata
adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari
rongga rahim ke vagina melalui saluran serviks, dikenal dengan nama mioma geburt
atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark.
Mioma tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga
uterus,bertangkai menjadi polip. Kadang mioma uteri submukosa dapat tumbuh terus
dalam kavum uteri. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini
sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar
mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil
sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Hal ini dapat menyebabkan dismenore,
namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan
gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalah artikan dengan kanker
serviks. Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma dihubungkan
dengan : Peningkatan luas permukaan endometrium Produksi prostaglandin

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya
benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan
histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Pada beberapa kasus, penderita
akan mengalami anemia dan sepsis karena perdarahan. 3. Mioma uteri subserosa Mioma
terletak dibawah tunika serosa, tumbuh kerah luar dan menonjol ke permukaann
uterus. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum
menjadi mioma ligamenter yang dapat menekan ligamenter dan arteri iliaka. Mioma
jenis ini juga
17
Case mioma geburt dan anemia

dapat tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke omentum dan kemudian
membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wandering dan parasite fibroid (5,6)
4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain,
misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus
sehingga disebut wondering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam
mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu
saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.Apabila mioma
dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat
yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang
terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma.

ETIOLOGI Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara

pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan
mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor
hormone pertumbuhan dan Human Placental Lactogen. Pada ilmuwan telah
mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada
pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari
gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah
menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi
seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum
menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah
menopause. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun,
ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling
sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. Paritas : lebih sering terjadi
pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,tetapi sampai saat ini belum
diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang
menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

18
Case mioma geburt dan anemia

Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam,
angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini
tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah
kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

PATOGENESIS Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang
bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan
letak mioma.Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi estrogen,
yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang awalnya
asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak mioma yang
menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan banyak gejala
yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause. Etiologi yang pasti
terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Karena mioma uteri banyak
ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause,
belum pernah terjadi sebelum menarche, maka diduga penyebab timbulnya mioma uteri
paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Pukka menemukan bahwa reseptor
estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium
normal. Meyer , de Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest
dan genitoblast.Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci
percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada
tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian
preparat progesteron atau testosteron. Pukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa
reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal.
Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu
sel otot.

19
Case mioma geburt dan anemia

GEJALA KLINIS DAN TANDA Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung
dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada
20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh
apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma
uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44%
gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65%
wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri
pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma , maka kandung kemih,
ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri (14%),
keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas tetapi hanya
dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis
tuba fallopi, endocervical canal, lubang endometrium, berhubungan dengan konsepsi
atau implantasi dan beberapa penyebab abortus spontan. Abortus spontan dapat
terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi
uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus didalam
panggul. Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul
sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor, perubahan
dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang mungkin timbul yaitu :  Perdarahan
abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi
metroragia merupakan yang paling banyak terjadi. Beberapa faktor yang menjadi
penyebab perdarahan ini, antara lain adalah: a. Pengaruh ovarium sehingga
terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium b. Permukaan
endometrium yang lebih luas daripada biasa c. Atrofi endometrium di atas mioma
submukosum d. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah
yang melaluinya dengan baik
20
Case mioma geburt dan anemia

Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma,
yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma submukosum yang akan
dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat
menyebabkan juga dismenore. Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada
mioma uteri.

Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri.
Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retensio urine, obstipasi serta edema
tungkai dan nyeri panggul. Pada Mioma Geburt gejala yang menonjol berupa perdarahan
per vaginam di antara

siklus haid yang bervariasi mulai dari perdarahan bercak hingga perdarahan masif.
Darah yang keluar berupa darah segar dan kadang disertai nyeri sehingga dapat
diduga sebagai haid yang memanjang. Selain itu, mioma submukosa juga dapat
menyebabkan perdarahan intermenstrual, perdarahan post coital, perdarahan vaginal
terus-menerus atau dismenore.(3,9)

2. Bagaimana cara mendiagnosis mioma geburt? 3. Apa yg menyebabkan anemia pada

pasien ini? DIAGNOSIS Diagnosis Mioma Geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu:
1.Anamnesis Teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah
panjang serta adanya riwayat perdarahan per vaginam terutama pada perempuan di usia
40an, kadang dikeluhkan juga perdarahan kontak.

2. Pemeriksaan fisik a. Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan tidak didapatkan

kelainan, namun dapat juga ditemukan pada palpasi bimanual uterus yang bentuknya
tidak regular, tidak lunak atau penonjolan yang berbenjol-benjol yang keras pada
palpasi.
21
Case mioma geburt dan anemia

b. Pada pemeriksaan Ginekologik (PDV) teraba massa yang keluar dari OUE (kanalis
servikalis), lunak, mudah digerakkan, bertangkai serta mudah berdarah. Melalui
pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar OUE (kanalis servikalis) berwarna
pucat.

3. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini
disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-
kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan
polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga
akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik
ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.Dilakukan
pemeriksaan darah lengkap,urine lengkap dan tes kehamilan.(3,9)

4. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan

transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri serta menentukan jenis
tumor dalam rongga pelvis.Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada
uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi
melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan
gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun
pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan
bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik. b.
Histeroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa
dengan infertilitas, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus
dapat diangkat. c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam
menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI,
mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium
normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat
22
Case mioma geburt dan anemia

dilokalisasi dengan jelas, taermasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif
ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpan.(3,9)

DIAGNOSIS BANDING Mioma Geburt dapat didiagnosis banding dengan polip serviks.
Polip serviks merupakan suatu adenoma ataupun adenofibroma yang berasal dari mukosa
endoserviks. Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari OUE. Epitel yang melapisi
biasanya adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalami metaplasia menjadi
semakin kompleks. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis sehingga membuatnya
mudah berdarah. Hal inilah yang membedakannya dari Mioma Geburt dimana bagian yang
mudah berdarah bukan merupakan ujung mioma tapi merupakan endometrium yang
mengalami hyperplasia akibat pengaruh ovarium, selain itu juga terjadi atropi
endometrium di atas mioma submukosa.(3)

4. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ? Pada pasien

ini,penanganannya adalah Konservatif   Bila anemi (Hb < 8gr/dl) transfusi PRC
Pemberian zat besi

Operatif Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkutan uterus,
miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya
penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena alasan
keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan akan terjadinya kehamilan setelah
miomektomi berkisar ± 30% sampai 50%. Selain alasan tersebut, miomektomi juga
dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan. Metode lain dari
miomektomi adalah dengan ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curetage. Metode ini
dilakukan pada kasus mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.
23
Case mioma geburt dan anemia

PENATALAKSANAAN PASIEN MIOMA UTERI PADA UMUMNYA Penanganan mioma geburt tergantung
pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya
mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma
yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi
atas penanganan konservatif dan operatif.

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa
gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut:     Observasi dengan
pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan Bila anemi (Hb < 8gr/dl)
transfusi PRC Pemberian zat besi Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin
(GnRHa) yaitu Leuprolid asetat 3,75 mg intramuscular pada hari 1-3 menstruasi
setiap minggu sebanyak 3 kali. Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak
memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih
besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada
tangkai, perlu diambil tindakan operasi.

1.Terapi medikamentosa Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan

pertumbuhan mioma geburt secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi
medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari
operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog
GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin,
agen-agen lain (gossipol, amantadine) a. GnRH analog

24
Case mioma geburt dan anemia

Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang
diberikan GnRHa leuprorelin asetat selama 6 bulan, ditemukan pengurangan volume
uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20%
dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%. Efek maksimal
dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi
estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar
estrogen wanita usia menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang
berbedabeda terhadap pemberian GnRHa.Analog GnRH ini juga menyebabkan keadaan
hipogonadotropik-hipogonadal. Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma
utreri yang paling responsif terhadap pemberian GnRHa ini. Keuntungan pemberian
pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah: 1. Mengurangi volume uterus dan
volume mioma uteri 2. Mengurangi anemia akibat perdarahan. 3. Mengurangi pendarahan
pada saat operasi. 4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat
pengangkatan mioma. 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. 6. Mempermudah
pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi 7. Mengurangi resiko histerektomi
ketika miomektomi direncanakan.

b. Progesteron Progesteron dan obat anti inflamasi non steroid tidak memberikan
efek untuk pembesaran jaringan tetapi kemungkinan bernilai untuk mengontrol
kehilangan siklus siklus menstruasi.(10) Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan
degeneratif mioma geburt pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian
medrogestone 25 mg per 16 hari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet
200 mg, Dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri., hal ini belum
terbukti saat ini.

c. Danazol

25
Case mioma geburt dan anemia

Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testoteron. Dosis substansial

didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana
diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan
reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktivitas 5α – reduktase pada
miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma geburt memiliki aktivitas
aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen.

d. Gestrinon Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R

2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986),
melaporkan 97 wanita, A (n=34) menerima 5 mg gestronon peroral 2x seminggu,
kelompok B (n=36) 2,5 mg gestrinon peroral 2 x seminggu, dan kelompok C (n=27)
menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3 x seminggu.Data masing-masing dievakuasi
setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang 18% pada kelompok A, 27% pada
kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4
bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon
sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak
berhubungan dengan mioma geburt.

e. Tamoksifen Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrogenik

maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai “selective estreogen receptor modulator”
(SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari
untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume mioma
tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total secara
signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila
diberikan berkelanjutan.

26
Case mioma geburt dan anemia

f. Goserelin Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap

jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada
pemberian Goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma geburt dan dapat
menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan
mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan
histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali
sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali
dengan cara injeksi subkutan. Untuk pengobatan mioma geburt, dimana kadar estradiol
kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sediakit mengeluh
efek samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat
menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran
abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi
depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan
medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti
adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan, kandungan mineral, dan
fraksi kolesterol. Kadar HDL kolestrol meningkat selama pengobatan, sedangkan
plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi.

g. Antiprostaglandin Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan

menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk
menoragia yang diinduksi oleh mioma geburt.Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan
pemberian Naproxen 500-1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak
memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi
perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik.

2. Embolisasi Arteri Uterina.

27
Case mioma geburt dan anemia

Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara memasukkan agen
emboli ke arteri uterina. Dewasa ini embolisasi arteri uterina pada pasien yang
menjalani pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma
dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivinyl alkohol). Keamanan
dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri, karena tindakan ini
efektif. Proses embolisasi menggunakan angiografi digital subtraksi dan dibantu
fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah atau
memperlihatkan ekstravasasi darah secara tepat.Agen emboli yang digunakan adalah
polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran yang bervariasi. Katz dkk
memakai gel form sebagai agen emboli untuk embolisasi arteri uterina.Tingkat
keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 85-90%.
Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah
pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat
dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi
lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila
tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh
anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah
pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat
dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena
uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan
sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan.
Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya
karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila
terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.

4. Penanganan operatif:       Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus

pada kehamilan 12-14 minggu Pertumbuhan tumor cepat Mioma subserosa bertangkai dan
torsi Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya Hipermenorea pada mioma
submukosa Penekanan pada organ sekitarnya

28
Case mioma geburt dan anemia

Jenis operasi yang dilakukan : 1. Miomektomi, dilakukan pada penderita infertil

atau yang masih menginginkan anak. Pendekatan pada tumor dilakukan melalui dinding
uterus dimana mioma dibuka dengan diseksi tajam dan tumpul, pseudokapsul dapat
mengakibatkan diseksi sulit untuk dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng
mioma, rongga yang terbentuk akibat mioma kemudian dijahit dan dinding uterus
dilipat untuk membawa garis jahitan serendah mungkin sehingga mengurangi resiko
perlekatan dengan vesika urinaria.

2. Histerektomi, dilakukan pada pasien yang tidak menginginkan anak lagi, terbagi
atas 2 macam, yaitu: a. Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama
mioma intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooforektomi b. Histerektomi
vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran < uterus gravid 12 minggu) atau
disertai dengan kelainan di vagina misalnya rektokel, sistokel atau enterokel.

3. Laparoskopi a ) Penghancuran mioma Yaitu dengan menghambat suplai darah mioma :

miolisis yaitu dengan laparaskopi, laser fiber / alat elektrik diletakkan pada
fibroma, kemudian pembuluh darah yang memberi makan mioma dibekukan atau
digumpalkan, sehingga jaringan myoma yang akan mati dan berangsur-angsur digantikan
dengan jaringan parut. Ini lebih mudah dilakukan daripada miomektomi dan
penyembuhannya lebih cepat. b) Enukleasi mioma Dilakukan pada penderita infertil
atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan
fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik.
Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadi karsinoma
endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan.Tindakan ini
seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat
dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat
berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan sectio
caesarea.
29
Case mioma geburt dan anemia

Kriteria preoperasi menurut American College of Obstericians Gynecologist (ACOG)

adalah sebagai berikut :    Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas. Apabila tidak
ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan. Embolisasi arteri uterus
kini semakin banyak digunakan untuk menangani mioma dengan pendekatan yang kurang
invasif. Caranya adalah arteri uterina diinjeksi dengan butiran polyvinyl alkohol
melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan menyebabkan
nekrosis. Penting untuk diketahui, setelah dilakukan UAE, kehamilan tidak
diperkenankan karena terjadi distorsi signifikan dari lapisan uterus yang dapat
menyebabkan implantasi abnormal dan keguguran serta infertilitas dalam waktu yang
lama. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma.
Keuntungannya adalah tidak ada insisi dan waktu penyembuhannya yang cepat.
Tujuannya adalah untuk mengurangi suplai darah ke mioma sehingga menyebabkan
degenerasi dan nekrosis.(1,8,9,11,12)

KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada mioma geburt secara umum, yaitu: 1.
Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6%
dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarcoma uterus. Keganasan
umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histopatologi uterus yang telah diangkat.
Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila
terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2.Torsi (putaran tangkai)

30
Case mioma geburt dan anemia

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut
sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadi sindrom abdomen akut. Jika
torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya
dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga
peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan
karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang
dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan
gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. Keadaan ini
dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma
submukosa pedinkulata.

3. Nekrosis dan infeksi. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang
diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Perubahan sekunder pada mioma
uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena
berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara
lain :   Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi
kecil. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia
lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian
besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok
serabut otot dari kelompok lainnya.  Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah
kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk
ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agaragar, dapat juga terjadi pembengkakan
yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi
yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 
Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia
lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam
kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto
rontgen.

31
Case mioma geburt dan anemia

Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan
nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan
vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah
berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak
khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam,
kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik
ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.(3)

5. Bagaimana prognosis pada pasien ini? PROGNOSIS Terapi bedah bersifat kuratif.
Kehamilan di masa yang akan datang tidak akan dibahayakan oleh miomektomi, walaupun
seksio sesarea akan diperlukan setelah diseksi lebar untuk masuk ke dalam rongga
uterus. (3)

32
Case mioma geburt dan anemia

DAFTAR PUSTAKA 1. Virgiawan TD. Mioma Geburt. [online]. [cited on Desember 2009].
Available from http://darryltanod.blogspot.com/2009/04/miom-geburt-darryl-
virgiawan-tanods.html. 2. Anonim. Fibroid. [online]. [cited on Januari 2010].
Available from http://medicastore.com. 3. Hakim L. Mioma Geburt A case Report.
[online]. [cited on November 2009]. Available from
http://narcissus02.multiply.com/journal/item/6. 4. Anonim. Mioma uteri. [online].
[cited on Desember 2009]. Available from
http://obsginfkunram.blogspot.com/2009/02/mioma-uteri.html. 5. Anonim. Teori
Tentang Mioma Uteri. [online]. [cited on july 2009]. Available from
http://spesialistorch.com. 6. Yuska A. Mioma Uteri. [online]. [cited on februari
2009]. Available from http://andiayuska.com. 7. Anonim. Mioma Uteri. [online].
[cited on Mei 2009]. Available from http://www.wikipedia.com. 8. Callahan TL,
Caughey AB, Heffner LJ. Blueprints Obstetrics & Gynecology. Third Edition. Hong
kong : Blackwell Publishing. 2004. p.130-4. 9. Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan.
Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 1999. Hal: 338-
45. 10. Symonds EM, Symonds IM. Essential obstetrics and gynaecology. Fourth
edition. Endiburgh London New York Oxford Philadelphia ST Louis Sydney Toronto:
Churchill Livingstone. 2004. p.317-20. 11. Virgiawan TD. Mioma Geburt. [online].
[ cited on Desember 2009]. Available from http://www.darryltanod.blogspot.com. 12.
Wijanarko B. Mioma Uteri. [online]. [cited on jan 2010]. Available from
http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/10/moima-uteri.html. - 1 -

33