Actualización
Introducción a la psicooncología
V. Aresté Vilanova
Psicooncóloga. Asociación Española Contra el Cáncer. EAP Vilassar de Dalt. Cabrils. Barcelona. España.
Puntos clave
● El modelo de medicina actual entiende al paciente como
un individuo integral, teniendo en cuenta aspectos
biológicos, psicológicos y sociales determinantes
en el inicio y en la evolución de la enfermedad.
● La psicooncología es la disciplina que, mediante
los conocimientos de la oncología y de la psicología
de la salud, tiene como objetivo mejorar la calidad de
vida de los pacientes con cáncer y de sus familias.
● El interés por los aspectos psicológicos en el cáncer se
debe a su repercusión en la calidad de vida del paciente
y a la influencia de las variables psicológicas en el origen
y en el curso de la enfermedad y en la longevidad de vida
del paciente.
● La psicooncología integrada en la praxis de la atención
primaria permite al paciente, a los familiares y al equipo
sanitario beneficiarse de la atención psicológica de una
manera más próxima, familiar y fuera del ámbito
hospitalario.
● La atención psicológica se realiza a lo largo de todo el
proceso de la enfermedad, y los objetivos terapéuticos, así
como las distintas intervenciones, son específicos para
cada fase, para cada individuo y para sus familiares.
Palabras clave: Psicooncología • Paciente • Familia • Calidad de vida • Atención primaria.
“Es la forma de nuestra muerte lo que debemos cuidar, y
para cuidarla debemos cuidar nuestra vida, porque será ésta,
sin ser nada en sí cuando cese y sea sustituida, lo único que
sin embargo será capaz de hacernos saber al final si mori-
mos como un imbécil o si morimos aceptablemente.”
(JAVIER MARÍAS, El hombre sentimental)
229
● Se distinguen las intervenciones preventivas, las funciones
de evaluación y de valoración, la atención psicológica en la
fase de diagnóstico, de tratamiento y en la fase
avanzada/terminal de la enfermedad, asumiendo
instrumentos como el counselling como marco fundamental
en la relación de la tríada paciente-equipo-familia.
● La fase avanzada de la enfermedad conlleva una
experiencia única e irrepetible, definida por la proximidad a
la muerte, y la atención psicológica se enmarca en la
filosofía de los cuidados paliativos.
● La familia, entendida como sistema y como marco de
referencia del individuo, supone un elemento activo en el
proceso terapéutico que requiere ser cuidado, teniendo en
cuenta sus necesidades, sus miedos, las demandas, los
recursos y las características de cada uno de sus miembros,
entre los que destaca la figura del cuidador principal.
● La adaptabilidad, la cohesión y la comunicación son los
principales predictores de la adaptación de la familia en el
proceso de la enfermedad.
● El duelo es la reacción psicológica ante la pérdida, es el
dolor emocional que se produce tras haber perdido algo o
alguien significativo en nuestras vidas.
E l modelo médico tradicional ha ido sufriendo a lo largo
de las últimas décadas una transformación a la hora de
entender y tratar las enfermedades: el modelo exclusivamen-
te médico ha sido sustituido por un modelo biopsicosocial,
en el que se entiende al individuo como un ser integral1, en
donde los factores biológicos, psicológicos y sociales (tam-
bién podría añadir los espirituales) desempeñan un papel im-
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portante en el inicio y en la progresión de la enfermedad.
Así pues, es necesario que dichos aspectos sean tratados por
distintos profesionales especializados en el contexto de tra-
bajo del equipo multidisciplinario, unificando esfuerzos para
optimizar la consecución del bienestar del paciente. El cán-
cer, por tanto, es tratado como una enfermedad en todas sus
amplias dimensiones, en todos sus posibles ámbitos y espa-
cios de intervención y en sus “radios” de afección: el pacien-
te y su familia.
La psicooncología, como subespecialidad de la oncología,
tiene sus orígenes en Estados Unidos en las décadas de 1970-
1980, y una de sus principales promotoras es la doctora Jim-
mie Holland. A pesar de que existen trabajos anteriores, en la
década de 1950 algunos autores, como Arthur Sutherland y
Morton Bart, iniciaron sus aportaciones en dicho campo, pe-
ro el desarrollo activo de los estudios y de la investigación en
torno a los factores psicológicos y sociales relacionados con
el cáncer no se llevó a cabo hasta las tres últimas décadas del
siglo XX. En España se celebraron en 1984, en Barcelona, las
Primeras Jornadas de Psicología Oncológica, organizadas por
la Asociación Española contra el Cáncer2-4.
En la actualidad la psicooncología se sitúa en el marco de
la psicología de la salud, como una subespecialidad de la
misma (a pesar de que no existe un reconocimiento oficial),
como parte de la psicología que se ocupa de la promoción y
el mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento
de la enfermedad y la identificación de las variables causan-
tes y/o que puedan estar relacionadas. Se define como la es-
pecialidad de la psicología que fundamentalmente atiende y
trata a los pacientes con cáncer y a sus familias4.
Los factores psicológicos —cognitivos, emocionales y
motivacionales— producto de la historia individual de cada
persona en un contexto cultural, socioeconómico y político,
influyen tanto en el proceso de enfermar humano como en la
prevención de los trastornos y enfermedades, así como en el
mantenimiento del nivel óptimo de salud2.
El objetivo de la psicología oncológica es ofrecer una me-
jor calidad de vida a los pacientes y a su familia, que tienen
que afrontar el cáncer y los efectos de sus tratamientos.
Según Holland5,6, puede considerarse que en la actualidad
dicha disciplina se desarrolla en 4 áreas principales: a) la
psicooncología en la línea asistencial, destinada a la aten-
ción del paciente; b) la psicooncología destinada al desarro-
llo de nuevos programas de formación; c) la creación de
nuevas líneas de investigación en psicooncología, y d) el au-
mento de las publicaciones y de la participación de la psico-
oncología en ámbitos y medios de difusión médicos.
El estudio de los factores psicológicos y su incidencia en
el inicio y evolución de la enfermedad han motivado investi-
gaciones de diversa índole. Concretamente el estudio y el
análisis de las dimensiones psicológicas del cáncer permiten,
en primer lugar, analizar el impacto del diagnóstico de la en-
fermedad sobre el funcionamiento psicológico, familiar y so-
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cial del paciente, y, en segundo lugar, determinar la posible
relación entre variables psicológicas y conductuales en la gé-
nesis y en la evolución del proceso de enfermedad, mediante
el estudio de los factores psicosociales que pueden afectar a
la etiología y el curso de la enfermedad, y la intervención pa-
ra mejorar la calidad de vida (Holland, 1991).
El cáncer es entendido como una enfermedad crónica que
atenta contra la integridad física y psicológica de quienes la
padecen. Socialmente representado como sinónimo de muer-
te, trae aparejado dolor, temor, desesperanza, incapacidad y
una interrupción inmediata de las actividades cotidianas, lo
que conlleva un deterioro significativo de la calidad de vida.
La evaluación de la calidad de vida en estos pacientes permite
conocer el impacto de la enfermedad y de sus tratamientos
(efectos secundarios), los procesos de evolución y adaptación
a la enfermedad, así como la calidad del vínculo médico-pa-
ciente y aquellos aspectos relacionados con la rehabilitación7.
Morbilidad psicológica
en el cáncer
Diferentes estudios establecen que la prevalencia de trastor-
nos psiquiátricos en las personas que padecen un cáncer es
del 20%6,8. Los trastornos más frecuentes suelen ser, según
criterios diagnósticos del DSM-IV, los trastornos del estado
de ánimo, los adaptativos (32-68%), los mentales orgánicos
y los trastornos por ansiedad. Aun así, nos encontramos con
un porcentaje más elevado, entre un 20-85%, en cuanto a la
incidencia de posibles alteraciones psicológicas en personas
con cáncer que, sin ser psicopatológicas, pueden conllevar
un importante sufrimiento y malestar emocional.
Existen también una hipótesis en torno a la relación entre
la personalidad y la génesis, el pronóstico y la supervivencia
del cáncer, y se han realizado múltiples investigaciones entre
las que cabe destacar el estudio de Grossarth et al (1985), en
el que observan que la dimensión racionalidad/antiemociona-
bilidad tiene el mayor valor predictivo del estado de salud de
todas las variables psicosociales que midieron. En el mismo
año, Temoshock crea el constructo personalidad tipo C9, con
unas características que definen a la persona propensa a pa-
decer un cáncer (tendencia a evitar o negar las emociones,
inasertividad, escasa expresión emocional y aceptación de la
autoridad externa). Otros rasgos de personalidad, como la de-
presión, la indefensión y el pesimismo o negativismo, se han
relacionado con el cáncer (Green y Shellenberger, 1991)10.
Aspectos psicológicos
del enfermo con cáncer
Se describen 2 aspectos principales que relacionan las varia-
bles psicológicas con la enfermedad del cáncer. En primer
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 Aresté Vilanova V. Introducción a la psicooncología

lugar, el papel de los factores psicológicos en torno a la cali- de este profesional, ubicado en el centro de atención prima-
dad de vida del paciente y su influencia, y en segundo lugar, ria, permite reducir algunos factores de distrés como pueden
los posibles efectos de las variables psicológicas en torno a ser los desplazamientos, el medio hostil y alejado, la carga
la génesis del cáncer, su curso y la longevidad de la vida del física y económica, los tiempos de espera, etc., en un con-
paciente. texto menos agresivo y diferente del de la hospitalización.
Este segundo aspecto quizá es el que ha aportado mayor Asimismo, ni el perfil del profesional, ni el contenido, ni las
número de controversias y ha recibido la mayor parte de las formas de las diferentes técnicas psicológicas y de los prin-
críticas y los desacuerdos por parte de la bibliografía cientí- cipales objetivos terapéuticos se distinguen de la praxis hos-
fica, aunque cabe destacar el giro producido en la década de pitalaria o del resto de servicios existentes. La integración de
los ochenta, en la que se desarrollaron numerosas investiga- la figura del psicooncólogo en la dinámica y estructura del
ciones que fueron publicadas en revistas como The New En- equipo sanitario permite realizar tareas de asesoramiento y
gland Journal of Medicine o The Lancet, además de los da- soporte a sus diferentes miembros: facilitar recursos y entre-
tos que provienen de la psiconeuroinmunología actual, que namiento en el manejo de las emociones de los pacientes on-
confirman la hipótesis que postula dicha relación11. Aquí cológicos; estrategias y habilidades de comunicación y del
mencionaremos algunos de los más destacados: el de Spie- proceso de información; instrumentos para gestionar sus
ge, Bloom, Kraener y Cottheil11,12, publicado en 1989, en el propias reacciones ante el paciente y la familia, y soporte
que se confirma como una intervención psicológica, a través emocional para evitar el desgaste profesional o síndrome de
de un grupo control y uno de tratamiento, y que favorece la burn out.
longitud de la vida de las pacientes que lo reciben; el de
Creer, Morris, Pettingale y Haybittle11,13, en el que se con-
firma la relación de los estilos de afrontamiento con las tasas Intervención psicológica
de recidivas en pacientes con cáncer de mama, y en otros co- en pacientes con cáncer
mo el de Bovber en 1991, el de Cooper en 1991, el de An-
derson et al en 1994, el de Fawzy et al en 1993, el de Phi- La intervención psicológica está indicada en todas las fases
llips et al11,14 en 1994, etc. y en distintos momentos de la evolución de la enfermedad
que el paciente experimenta, asumiendo también la preven-
ción primaria como una fase previa al diagnóstico de cáncer
La psicooncología y la evaluación como una intervención constante y continua-
en la atención primaria da con múltiples beneficios terapéuticos (fig. 1).
El abordaje de los aspectos psicológicos del cáncer se rea-
A pesar de que el paciente probablemente inicia su primer liza a través de la aplicación de técnicas terapéuticas, inscri-
contacto con el cáncer en la consulta del médico general y tas fundamentalmente en la corriente cognitivo-conductual,
de que seguramente acudirá varias veces al mismo médico y aunque también existen líneas de trabajo de las corrientes di-
a los demás miembros del equipo para el seguimiento y con- námica y sistémica en el tratamiento del cáncer. Técnicas
trol de varios de sus síntomas —y en el peor de los casos se-
rá dicho médico el que le atenderá en el domicilio en la fase
terminal de la enfermedad—, la presencia del psicooncólogo
en el marco de la asistencia primaria todavía es escasa. Ma-
yoritariamente se dispone de dichos profesionales en los
hospitales especializados o en centros monográficos, aunque
la OMS reconoce varios niveles de asistencia en oncología:
1) asistencia primaria, 2) hospitales generales, 3) hospitales
especiales y 4) centros monográficos del cáncer15.
El psicooncólogo forma parte del equipo multidisciplina-
rio en el centro de atención primaria de referencia y ofrece
el soporte psicológico a los pacientes y familiares que acu-
den a la consulta de manera ambulatoria o bien también en
sus propios domicilios, por ejemplo cuando la enfermedad
se encuentra ya en fase avanzada y el tratamiento es paliati-
vo. La colaboración del profesional especializado supone un
criterio de calidad relevante y permite una mayor accesibili-
dad, continuidad y familiaridad a los pacientes a la hora de
Figura 1. Intervención psicologica en consulta.
recibir la atención psicológica que precisen. La proximidad

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Aresté Vilanova V. Introducción a la psicooncología
como el entrenamiento en relajación muscular progresiva
con imaginación, la desensibilización sistemática, técnicas
de control atencional o bien la hipnosis han demostrado ser
eficaces para el tratamiento psicológico de las reacciones
condicionadas a la quimioterapia. También han sido útiles
para mejorar el control del dolor las técnicas de inoculación
del estrés, el biofeedback y la relajación. La aplicación de
estrategias de afrontamiento, reestructuración cognitiva, el
entrenamiento en solución de problemas, la visualización,
etc., disminuyen los niveles de ansiedad y depresión y facili-
tan la adaptación y el ajuste del paciente a la enfermedad.
Uno de los programas de intervención que ha tenido una
mayor difusión es el de Moorey y Greer, diseñado en el
1989 y denominado terapia psicológica adyuvante (TPA),
específica para el abordaje del cáncer6,16.
Desde el inicio de la enfermedad y a lo largo de su evolu-
ción, es fundamental tener en cuenta el proceso de comuni-
cación e información como instrumento básico en la rela-
ción del paciente con su enfermedad.
En cuanto a la información, se trata de un tema complejo
y ampliamente discutido que ha evolucionado en las últimas
décadas en nuestro país. Mientras en la década de los setenta
se seguía un modelo paternalista, en el que se ofrecía escasa
información al paciente sobre su diagnóstico y pronóstico y
la tendencia era informar prioritariamente a la familia, en los
últimos años se apuesta por un modelo menos proteccionista
en el que, teniendo en cuenta la idiosincrasia de cada pacien-
te, se refuerza su colaboración activa. El contenido de la in-
formación proporcionada debe abarcar los aspectos diagnós-
ticos y clínicos del cáncer, la planificación de los tratamien-
tos, el pronóstico y los aspectos psicosociales.
Pero además del contenido de la información, o sea, el
“qué”, importan el “cuándo” y el “cómo”. Previamente hay
que conocer qué es lo que sabe el paciente, qué es lo que
quiere saber y a qué ritmo quiere hacerlo. Hay que crear un
entorno favorable, ofrecer la información de manera progre-
siva y gradual, y ésta debe ser congruente y coherente y de-
be darla el profesional de cada área en cuestión. Dicho pro-
fesional debe reconocer las múltiples reacciones que puede
manifestar el paciente: incredulidad, impacto, negación, des-
plazamiento, miedo, ansiedad, rabia, acusación, culpabili-
dad, desesperación, hiperdependencia, etc.17 y efectuar su
seguimiento. Quizá debido principalmente a factores cultu-
rales, muchas veces vemos que la familia participa activa-
mente en la conspiración del silencio, evitando que su fami-
liar sea informado y negando de manera maníaca cualquier
evidencia de presencia o bien de progresión de la enferme-
dad.
En cuanto al proceso de comunicación entre el equipo sa-
nitario y el paciente y su familia, así como entre el paciente
y sus allegados, vamos a centrarnos en la herramienta más
utilizada y extendida: el counselling6,10,18. Se trata un proce-
so interactivo en el que, teniendo en cuenta el principio de
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autonomía del individuo, se le ayuda a tomar las decisiones
que considere más adecuadas en función de sus valores e in-
tereses, y siempre teniendo en cuenta su estado emocional.
Podríamos añadir que se trata del arte de hacer reflexionar a
una persona a través de la empatía y por medio de diferentes
estrategias comunicativas.
He aquí las características principales que definen la filo-
sofía del couselling:
– Relación terapéutica de tipo deliberativo.
– Principio de beneficencia no paternalista.
– Evita el “todo por el paciente, pero sin el paciente”.
– Método mayéutico.
– Confía en la persona y en sus recursos como el mejor
elemento de cambio.
Otro aspecto importante que debe tenerse en cuenta en el
proceso de comunicación es el lenguaje no verbal, ya que
saber interpretar la conducta corporal, gestual, las expresio-
nes faciales, el contacto físico, el tono de voz, los silencios...
nos puede facilitar o guiar en la labor comunicativa.
Una tarea importante del psicooncólogo es potenciar una
comunicación sana entre el paciente y sus allegados y favo-
recer el entrenamiento en habilidades de comunicación (es-
cucha activa, empatía, evitar el paternalismo, etc.) y en es-
trategias sobre “cómo dar malas noticias”19-21 a los médicos
y otros profesionales especializados.
En las intervenciones preventivas2,10, la atención psicoló-
gica tiene el objetivo de favorecer la adquisición de conduc-
tas adecuadas de salud y la eliminación de hábitos de riesgo,
entre las que destacan las siguientes acciones específicas:
– Asesoramiento en hábitos de vida saludables, como fa-
vorecer una óptima alimentación con consejos dietéticos, la
exposición a factores externos de riesgo (sol, contaminación,
etc.), la regularización de las revisiones y autoexploraciones,
la práctica de ejercicio, los adecuados patrones de sueño,
etc.
– Manejo adecuado del estrés (a través de técnicas de re-
lajación, técnicas de resolución de problemas, etc.).
– Eliminación del consumo de sustancias de riesgo (taba-
co, alcohol, etc.) a través de la implementación en la asisten-
cia sanitaria ambulatoria de terapias de deshabituación tabá-
quica, con programas multicomponentes mixtos (terapia psi-
cológica y farmacológica), terapias de drogodependencias
individuales, etc.
Las intervenciones de evaluación permiten al profesional
identificar a los sujetos (tanto a los pacientes como a sus fa-
miliares) con posibles alteraciones psicológicas y desajustes
emocionales reactivos a la enfermedad y que muchas veces,
sin llegar a la psicopatología, requieren de su intervención.
La valoración de posibles trastornos psicopatológicos o la
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TABLA 1. Relación de instrumentos psicométricos más frecuentemente utilizados en el paciente con cáncer
Síntomas psicológicos, emocionales y cognitivos
Symptoms Checklist-R (SCL-R) (Derogatis, 1977; 1983)
Brief Symptoms Inventory (BSI) (Derogatis, 1983)
Perfil de estados de humor (POMS) (Mc Nair et al, 1991)
Inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI E-R) (Spielberger et al,
1970)
Escala de ansiedad de Hamilton (HAMS) (Hamilton, 1959)
Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971)
Escala de depresión de Hamilton (Hamilton, 1960)
Inventario de depresión de Beck (Beck et al, 1961)
Escala de depresión de Zung (Zung, 1965)
Escala de depresión y ansiedad hospitalaria (HADS) (Zigmond
y Snaith, 1983)
Calidad de vida
Globales
Escala de actuación de Karnofsky (Karnofsky y Burchenal, 1949)
Índice de calidad de vida (Spitzer et al, 1981)
Específicos
Índice de vida funcional-cáncer (FLIC) (Schipper et al, 1984)
Sistema de evaluación de rehabilitación en cáncer (CARES)
(Schag y Heinrich, 1988)
Autoevaluación analógico lineal (LASA) (31 ítems)
(Selby et al, 1984)
Índice de calidad de vida (Padilla et al, 1983)
Cuestionario de calidad de vida. Organización Europea para
la Investigación y Tratamiento del cáncer (Aaronson et al,
1987; 1988)
Tiempo sin síntomas de enfermedades y efectos tóxicos
subjetivos (Q-TWIST) (Gelber y Goldhirst, 1986)
Autoevaluación comparada anamnésica (Bernheim y Buise,
1983)
Síntomas de la enfermedad
Escala de síntomas de malestar (SDS) (McCorkle y Young, 1978)
Inventario de síntomas de Rótterdam (Haes et al, 1987)
Perfil de síntomas de enfermedad (SIP) (Bergner et al, 1976)
Cuestionario de síntomas y preocupaciones en pacientes
de cáncer terminal (Comas et al, 1990)
Efectos de los tratamientos
Índice de náuseas y vómitos Rhodes (Rhodes et al, 1983)
Evaluación de náuseas y emesis de Morrow (MANE) (Morrow, 1984)
Cuestionario de quimioterapia de cáncer de mama (BCQ) (Levine
et al, 1988)
detección de factores de riesgo se realizan a través de las
técnicas de psicodiagnóstico más comunes: entrevista, regis-
tros, observación y medidas psicométricas, que facilitan la
valoración del estado físico, emocional, cognitivo, conduc-
tual, funcional, espiritual y sociofamiliar del paciente, aspec-
tos que determinarán su calidad de vida. En la tabla 1 se re-
cogen los principales instrumentos psicométricos que se uti-
lizan más frecuentemente en pacientes con cáncer 10. Es
conveniente tener en cuenta que la evaluación y el diagnósti-
co adecuados favorecen la planificación de las diferentes lí-
neas terapéuticas de actuación posteriores y determinan una
mayor optimización de la ayuda, ya que no todos los pacien-
tes tienen las mismas dificultades ni las mismas característi-
cas psicológicas.
En la fase de diagnóstico, en la que el paciente y sus allega-
dos reciben la noticia de la enfermedad, se vive un intenso im-
pacto emocional que conlleva un amplio espectro de reacciones
psicológicas (ira, ansiedad, depresión, impotencia, incredulidad,
233
Aresté Vilanova V. Introducción a la psicooncología
Apoyo social
Escala de ajuste diádico (DAS) (relaciones de pareja) (Spainer, 1976)
Cuestionario de apoyo social funcional de Duke-Unc (Broadhead et al,
1988)
Escala de apoyo social de Michigan (Levy et al, 1990)
Escala de apoyo social (Costa, no publicada)
Escala de estrés-apoyo social (Departamento de Salud Mental
de California, 1981)
Afrontamiento al estrés
Generales
Cuestionario de modos de afrontamiento (Lazarus y Folkman, 1984)
COPE (Carver y Séller, 1989)
Específicos
Escala de ajuste mental al cáncer (MAC) (Moorey y Creer, 1989)
Escala de control emocional de Courtauld (Watson y Creer, 1983)
Afrontamiento para ocuparse con la enfermedad (Namur et al,
1987)
Adaptación y trastornos psicosociales
Ajuste global a la enfermedad (GAIS) (PAIS) (Derogatis, 1975)
Inventario de Stanford de ajuste del paciente al cáncer (SICPA)
(Telch y Telch, 1982)
Escala de ajuste personal a las enfermedades crónicas (PACIS)
(Hürny, 1989)
Salud general no neoplásica
Cuestionario general de salud (GHQ) (Golberg y Séller, 1979)
Inventario de salud general de Millon (Millon, 1982)
Perfil de salud de Duke-Unc (DUHP) (Parkerson et al, 1982)
Escala de ajuste psicosocial a la enfermedad-autoinforme (PAIS-SR)
(Derogatis, 1977)
Perfil de salud de Nottingham (NHP) (Hunt et al, 1981)
Escala de calidad de bienestar (QWS) (Kaplan et al, 1976)
Escala de estudios de seguros de salud Rand (HIS) (Brook y Ware, 1979)
Funcionamiento sexual
Plantilla de funcionamiento sexual (Goldberg, 1980)
Inventario de funcionamiento sexual de Derogatis (DSFI)
(Derogatis y Melisaratos, 1979)
Dolor
Cuestionario de dolor McGill (MPQ) (Melzack, 1975)
Tarjeta de evaluación del dolor del Memorial (CARD, MPAC)
(Fishman et al, 1987)
Cuestionario breve de dolor de Winconsin (BPI) (Cleveland, 1992)
miedo, etc.) y que sitúa al individuo ante una experiencia nue-
va, caracterizada por la incertidumbre de su porvenir.
Las actuaciones del profesional van dirigidas a reducir la
ansiedad, la depresión y otras posibles respuestas; a aumen-
tar la percepción de control del paciente sobre su propia vida
y la participación activa sobre el desarrollo del cáncer; a fa-
cilitar estrategias de afrontamiento que le ayuden a percibir
la enfermedad como un reto y no como una amenaza vital; a
ofrecer un nivel de información adecuado; a promover la co-
municación intrafamiliar y con el equipo asistencial, y a de-
tectar posibles desajustes o respuestas psicológicas desadap-
tativas.
Durante la fase de tratamiento, el impacto inicial deja pa-
so a una experiencia de lucha activa asociada a los trata-
mientos biomédicos recibidos. Dichos tratamientos (cirugía,
quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, trasplantes de
médula, etc.) suelen ser muy agresivos y provocan sintoma-
tología secundaria en el paciente que genera un elevado gra-
FMC 2004;11(5):229-37 233
Aresté Vilanova V. Introducción a la psicooncología
TABLA 2. Principios e instrumentos básicos de los cuidados
paliativos
Principios Instrumentos
Atención integral Control de síntomas
Enfermo y familia como unidad Apoyo emocional y comunicación
Atención activa/rehabilitadora Cambio de organización
Obtener ambiente confortable Equipo interdisciplinario
Dignidad/autonomía
do de malestar tanto físico como psicológico. Encontramos
pacientes con reacciones condicionadas y otros efectos rela-
cionados con la quimioterapia (náuseas y vómitos anticipa-
torios, cambios en la imagen corporal), respuestas de blo-
queo y de ansiedad previas a la intervención quirúrgica, dis-
funciones sexuales, agotamiento emocional, adaptación a la
nueva dinámica invasiva de consultas al hospital, pruebas,
controles, etc.
El soporte psicológico debe promover la adherencia tera-
péutica a los tratamientos, incrementar el afrontamiento acti-
vo y la percepción de superación, y mitigar los efectos se-
cundarios asociados, como por ejemplo el dolor, la fatiga, la
anorexia y los vómitos.
La intervención psicológica en el paciente en la fase
avanzada de la enfermedad oncológica se desarrolla en el
marco de la filosofía de los cuidados paliativos. La palabra
“paliar” proviene del latín palliare, que significa mitigar, ta-
par la violencia de ciertos procesos o bien moderar su rigor.
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define la si-
tuación terminal como “aquella en la existe una enfermedad
avanzada, incurable, progresiva, sin posibilidades razonables
de respuesta al tratamiento específico, que provoca proble-
Figura 2. Intervención psicológica. Paciente en fase avanzada y fa-
milia.
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mas, como sintomatología intensa, multifactorial y cambian-
te, un gran impacto emocional en el enfermo, familiares y
equipo, con un pronóstico de vida generalmente inferior a
los 6 meses, en la que existe una gran demanda de atención,
y en la que el objetivo principal se establece en base a la
promoción del confort y la calidad de vida del enfermo y la
familia, basada en el control de síntomas, el soporte emocio-
nal y la comunicación”22 (tabla 2).
Enfrentarse a la última etapa de la vida y a la proximidad
de la muerte implica padecer una serie de cambios y adaptar-
se a diversos quebrantos, tales como la pérdida del control,
de la independencia, del sentido de productividad, de seguri-
dad, de habilidades físicas y psíquicas, de proyectos, de los
seres queridos y sus vínculos, y, finalmente, la pérdida de
uno mismo, “el dejar de ser”. Dicha experiencia, con el atri-
buto de ser única e irrepetible, genera malestar y sufrimiento
emocional. Se estima que la prevalencia de alteraciones psi-
cológicas aumenta en el enfermo psicológico en situación
avanzada6,8 y conduce a la manifestación de varias reaccio-
nes emocionales asociadas al proceso de adaptación (fig. 2).
Se han descrito varios modelos de proceso de adaptación
a la situación de enfermedad terminal y que ayudan a los
profesionales en su práctica clínica diaria, a situar el pacien-
te y a entender muchas de sus respuestas ante la enfermedad.
Elisabeth Kübler-Ross, con una amplia experiencia profesio-
nal, fue la pionera y propuso un modelo compuesto por 5 fa-
ses, determinadas por las reacciones del enfermo ante la
amenaza que supone la enfermedad (negación, ira, pacto,
depresión, aceptación)6,23. Otra autora, Averil Stedeford,
presentó en 1984 su modelo circular de adaptación al cáncer
que seguía las directrices del anterior24. Finalmente cabe
mencionar el modelo de las 3 fases de R. Buckman (fase ini-
cial, fase media y fase final). Hay que destacar que estos
modelos dependen de la idiosincrasia de cada individuo,
además de que la situación paliativa se caracteriza por su
elevada variabilidad y por ser altamente cambiante.
Son muchos y diversos los problemas que comporta la si-
tuación de enfermedad terminal y que pueden ocasionar su-
frimiento emocional. Algunos de ellos son recogidos por
Comas (1993)25: los relacionados con el proceso de infor-
mación (excesiva crisis de conocimientos, información faci-
litada de manera brusca), a nivel social-relacional (soledad,
dependencia, sobreprotección, conspiración de silencio), a
nivel físico (indicadores de deterioro, medidas terapéuticas,
mal control de síntomas), a nivel de cambios, cogniciones
(cambio de imagen, temas pendientes, indefensión, pérdi-
das) y a nivel espiritual (crisis de creencias, crisis de valores,
balance vital). La atención psicológica va encaminada a fa-
cilitar el afrontamiento, la aceptación y la adaptación a di-
chos condicionantes asociados a la vivencia de la enferme-
dad. Como objetivos específicos de esta fase figuran reducir
la soledad y el aislamiento del paciente, aumentar su control
y autonomía, disminuir la percepción de amenaza e incerti-
234

TABLA 3. Principales actuaciones del psicólogo en cuidados
paliativos
Primer contacto
Valoración y evaluación
Soporte básico/contención
Elaboración de pérdidas
Ajustar expectativas
Repriorizar objetivos
Aliviar el malestar reactivo a pensamientos, emociones
y conductas del enfermo
Racionalización de miedos
Aplicación de técnicas de autocontrol
Técnicas de relajación, visualización e imaginación guiada
Técnicas de reestructuración cognitiva
Potenciar recursos propios de afrontamiento
Soporte en la toma de decisiones
Potenciar la comunicación enfermo-familia
Recuperar la autoestima y la seguridad
Legitimar pensamientos, sentimientos y conductas
Mediación en conflictos relacionales aparecidos en el proceso
de la enfermedad
Intervención en la revisión y valoración de la psicofarmacología
Seguimientos de duelo
Intervención con otras personas (familiares, equipo asistencial)
dumbre, aumentar la autoestima, reducir la ansiedad y de-
presión, controlar los síntomas, y dar soporte emocional al
propio paciente y a la familia (tabla 3). La planificación de
la intervención dependerá de las necesidades de cada pacien-
te, y es imprescindible tener en cuenta que en el acompaña-
miento de un enfermo es necesario adaptar nuestro tiempo
subjetivo al tiempo subjetivo del enfermo26.
Intervención psicológica
con la familia
En el marco asistencial clínico y de la medicina moderna,
el paciente se entiende como el principal destinatario de las
diferentes acciones terapéuticas. Las diversas disciplinas que
integran el equipo asistencial (equipo interdisciplinario) de-
dican la mayor parte de sus conocimientos, recursos y dispo-
nibilidad a atender las necesidades del paciente, la mayoría
de las veces como el único objetivo de su intervención. Fre-
cuentemente se infravalora a la familia, su potencial de inte-
racción con el paciente, su grado de influencia, su sufrimien-
to asociado al familiar con cáncer, sus necesidades, etc., y se
descuida al cuidador principal, que es un elemento básico de
soporte entre el equipo y el paciente.
Cada vez con mayor frecuencia, los profesionales de la
salud que trabajan en torno a la enfermedad neoplásica y que
comparten su trabajo con el sufrimiento humano —sobre to-
235
Aresté Vilanova V. Introducción a la psicooncología
TABLA 4. Factores determinantes de las reacciones familiares
ante el diagnóstico de cáncer
Experiencia previa de la familia con enfermedades, así como
su historia de pérdidas
Sistemas de apoyo con los que cuenta la familia
Reacción de crisis familiares premórbidas
Sistema de creencias
Curso y tratamiento de la enfermedad oncológica
Etapa evolutiva en la que se encuentra la familia en el momento
del diagnóstico
Presencia de conflictos psicopatológicos premórbidos en la familia
Calidad y estructura del entorno familiar
Significado particular que la familia atribuye al cáncer
y a la amenaza que éste supone
Nivel socioeconómico de la familia
do en los centros especializados (unidades de oncología,
unidades de cuidados paliativos, equipos de soporte al domi-
cilio, etc.), en los centros monográficos (unidades de diag-
nóstico y de tratamientos específicos, asociaciones no gu-
bernamentales, etc.) y en las instituciones que tradicional-
mente han permanecido cercanas al núcleo familiar, como
por ejemplo los centros de atención primaria— integran a la
familia formando una tríada: paciente-equipo-familia.
La aparición de la enfermedad de cáncer provoca una
gran tensión en el núcleo familiar y afecta a todos sus miem-
bros, ya que toda su estructura se ve obligada a cambiar para
adaptarse a la nueva situación, marcada por la inestabilidad,
la confusión y la incertidumbre, nuevas demandas y necesi-
dades, miedos, cambios estructurales y funcionales. Así, to-
do ello puede suponer la aparición de nuevas fuentes de es-
trés o bien agudizar conflictos y problemas previos ya exis-
tentes. Los principales efectos del cáncer sobre la familia y
el impacto de la enfermedad sobre la misma se recogen en
las tablas 427 y 531.
TABLA 5. Impacto de la enfermedad en los familiares
Circunstancias personales del enfermo o específicas
de la enfermedad
Relaciones familiares
Reacciones y estilo de convivencia en pérdidas anteriores
Personalidad y estilo de vida de los miembros de la familia
Relaciones y recursos sociales
Falta de adecuación de objetivos entre el enfermo y los familiares
Medio hostil y alejado
Tiempo
Problemas concretos
Información
FMC 2004;11(5):229-37 235
Aresté Vilanova V. Introducción a la psicooncología
TABLA 6. Principales áreas de evaluación
Historia de la enfermedad y estado actual del paciente
Estructura familiar (genograma)
Funcionamiento familiar
Percepción de la crisis: repercusión de la enfermedad en los
planes vitales de la familia e impacto en el momento evolutivo
familiar
Necesidades: de información, emocionales, espirituales, de apoyo,
económicas, etc.
Necesidades inmediatas y peticiones de intervención
A partir de la década de los ochenta, algunos autores, co-
mo Northouse et al (1988) y Rait et al (1989)28,29, ponen de
manifiesto que los familiares pueden presentar alteraciones
emocionales en el mismo grado que los propios pacientes, o
incluso más.
La evaluación de la capacidad de una familia para enfren-
tarse y adaptarse a la enfermedad de cáncer se realiza a tra-
vés de la entrevista clínica, los autorregistros, las escalas y
los instrumentos o tests psicométricos, y comprende princi-
palmente el estudio de las características psicológicas de ca-
da uno de los miembros de esa familia, entre los que destaca
la figura del cuidador principal, y además las del sistema fa-
miliar en sus aspectos de:
– Adaptabilidad, es decir, la flexibilidad que permite
cambios funcionales y estructurales.
– Cohesión, que hace referencia a la calidad de las rela-
ciones intrafamiliares y su nivel de conexión.
– Comunicación o grado de expresión de emociones, pre-
ocupaciones, cooperación con el equipo sanitario, etc.
Según refieren algunos autores6,27-31, dichas característi-
cas favorecen una mayor o menor adaptación al proceso de
TABLA 7. Principales intervenciones específicas
del psicooncólogo en la familia
Diagnóstico y evaluación psicológica de los miembros de la familia
y, en especial, atención del cuidador principal
Valoración de psicopatología asociada
Valoración de factores de riesgo y presencia de señales
de alarma relacionadas con la claudicación emocional
y el agotamiento
Favorecer la adaptación al proceso de la enfermedad
Facilitar estrategias de afrontamiento y pautas para mejorar
la calidad de las atenciones y cuidados al enfermo oncológico
Proporcionar pautas de autocuidado
Proporcionar información relacionada con el proceso de la
enfermedad y sobre los aspectos asociados a sus cuidados
Valoración y resolución de la conspiración del silencio
Ofrecer soporte emocional
Ayudar en el proceso de duelo
236 FMC 2004;11(5):229-37
la enfermedad. En la tabla 6 se desarrollan de manera más
específica los aspectos de evaluación de la familia6.
La intervención psicológica con la familia tiene el objeti-
vo principal de ofrecer una atención integral destinada a que
los miembros que la componen puedan afrontar la enferme-
dad del cáncer a través de la optimización de sus propios re-
cursos y con el mínimo desgaste emocional posible; el psi-
cooncólogo ha de ayudar a la familia a adaptarse de una ma-
nera emocional y funcional al proceso de la enfermedad
(tabla 7).
La atención a la familia durante el proceso de duelo es
otro de los ámbitos de intervención del psicooncólogo18,27.
Ante la pérdida del ser querido, los miembros de la familia
necesitan un tiempo para “normalizar” su vida, y durante es-
te período se realiza lo que llamamos la elaboración del due-
lo a través de una serie de tareas, que van desde aceptar la
realidad de la pérdida hasta poder ajustarse al medio sin la
persona desaparecida y poder establecer otras relaciones.
Las manifestaciones del duelo pueden ser diversas, desde
sensaciones físicas (sensación de ahogo, despersonalización,
dolor torácico…), cogniciones (confusión, incredulidad, alu-
cinaciones visuales o auditivas), conductas (aislamiento so-
cial, trastornos del sueño o del apetito, conductas encamina-
das a mantener el recuerdo activo, etc.) y sentimientos (tris-
teza, ira, añoranza, culpabilidad).
La labor del psicooncólogo consiste en favorecer la ela-
boración del duelo ayudando a que exprese su afectividad,
ayudando a aceptar la realidad, ofreciendo pautas para una
mejor readaptación a la vida y hábitos cotidianos e identifi-
cando factores de riesgo de duelo patológico.
Conclusiones
Este trabajo pretende dar a conocer, mediante un esfuerzo de
síntesis, la labor del profesional de la psicología de la salud
en el campo de la enfermedad oncológica. La disciplina a la
que se acoge es conocida como psicooncología, y su meto-
dología y su aplicación se integran en una filosofía de aten-
ción integral al paciente en el marco del trabajo en equipo
multidisciplinario.
El objetivo de toda intervención psicológica en este cam-
po es poder mejorar la calidad de vida del paciente con cán-
cer y de su familia, aliviar el sufrimiento generado por el
malestar psicológico, y favorecer un adecuado estilo de
afrontamiento y adaptación al proceso de enfermedad.
Las distintas intervenciones del psicooncólogo se deter-
minan en el presente trabajo en función de la fase de la en-
fermedad en la que el paciente y sus familiares se encuen-
tran. A pesar de la individualidad de cada sujeto, hay unas
reacciones comunes que determinan la especificidad de cada
fase y de cada terapéutica. Se distinguen las intervenciones
preventivas, las funciones de evaluación y de valoración, la
236

atención psicológica en la fase de diagnóstico, de tratamien-
to y en la fase avanzada/terminal de la enfermedad, asu-
miendo instrumentos como el counselling como marco fun-
damental en la relación de la tríada paciente-equipo-familia.
La atención primaria como contexto asistencial de la psi-
cología oncológica todavía permanece poco explotada, y en
la actualidad la figura del psicooncólogo aún está mayorita-
riamente representada en los hospitales o en los centros es-
pecializados. Sin embargo, las condiciones que reúne la pra-
xis de la medicina familiar, las necesidades de los pacientes
y sus familiares, la evidencia de la utilidad del soporte psi-
cológico en la enfermedad del cáncer y la predisposición de
muchos profesionales son aspectos que favorecen el desarro-
llo de la psicooncología en este ámbito.
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