RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Nama Pasien :

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru

Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 Umur :
Fax. (061) 455821
No. RM :

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN

KELUARGANYA

Asesmen Awal / Ulang Tangga; : ................../......................../........................Pukul :

...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Nadi lambat dan lemah □ Lemas
□ T. A. K
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis
4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : .............................................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
□ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai
...................... ………Dimana : ......................................................No. Telpon/HP :
.....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
 □ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ?
□ Ya, oleh : ............................................................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah
□ Letih/lelah
□ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :
□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ............................................ □................................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual