(DEWASA) TGL LAHIR : Laki-laki Perempuan Tanggal : Jam : Ruangan/Poliklinik : Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya .......................... Rujukan : Tidak Ya Pustu Polindes Dokter 1. ALASAN KUNJUNGAN :
2. Pemeriksaan Fisik : BB : Kg TB : Cm TD : mmHg Nadi: X/Menit TD : mmHG Nadi : X/Menit P: X/Menit Suhu : ⁰C