Anda di halaman 1dari 3

PKM - KABILA RM

NAMA :

KAJIAN AWAL KLINIK NO. RM :


(DEWASA) TGL LAHIR :
Laki-laki Perempuan
Tanggal : Jam : Ruangan/Poliklinik :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ..........................
Rujukan : Tidak Ya Pustu Polindes Dokter
1. ALASAN KUNJUNGAN :

2. Pemeriksaan Fisik :
BB : Kg TB : Cm
TD : mmHg Nadi: X/Menit
TD : mmHG Nadi : X/Menit P: X/Menit Suhu : ⁰C

Anda mungkin juga menyukai