Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Nama sekolah/madrasah :

NPSN :

Alamat sekolah/madrasah:

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan
sesungguhnya dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik,
maka kami bersedia tidak dilakukan akreditasi dan/atau menerima
sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal , 20


Di
Kepala sekolah/madrasah,

Materai
Rp.6000,-

( )

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M