REKAPITULASI HASIL CAPAIAN TRIWULAN INDIKATOR MUTU UTAMA TAHUN 2017

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR UNIT STANDAR 2017 RATA-RATA

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER TRIWULAN

INDIKATOR AREA KLINIS

1 Asessmen Pasien Kelengkapan Pengisian asesmen Instalasi 100% 92,8% 88% 95,5% 92,1%
awal medis pasien rawat inap 1x24 Rawat Inap
Jam
2 Pelayanan Pelaporan nilai kritis hasil Instalasi 100% 93,6% 95,14% 97,03% 95,2%
Laboratorium pemeriksaan laboratorium Laboratorium
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasi pelayanan foto Instalasi ≤ 180 190 263 209 220
thorax Radiologi Menit Menit Menit Menit Menit

4 Prosedur Bedah Kepatuhan pelaksanaan Sign In, Instalasi 100% 100% 100% 99% 99,6%
Pada Pasien Pre Operasi Kamar Bedah
Kepatuhan pelaksanaan Time Out 100% 93% 99,5% 99% 97,1%
Pada Pasien Pre Operasi
Kepatuhan pelaksanaan Sign Out 100% 93% 99,5% 99% 97,1%
Pada Pasien Pre Operasi
5 Penggunaan Pasien dengan Stroke Infark Instalasi 100% 90% 70% 100% 86,6%
Antibiotik dan Obat mendapat resep terapi Rawat Inap
lain antitrombotik saat keluar/pulang
dari rumah sakit
6 Medication Error Tidak adanya kesalahan Instalasi 100% 99,9% 99,9% 99,9% 99,9%
pemberian obat oleh Petugas Farmasi
Farmasi di Depo Farmasi Rawat
Jalan dan IGD
7 Penggunaan anestesi Kelengkapan pengkajian pre Instalasi 100% 0% 0% 0% 0%
dan Sedasi anestesi dilaksanakan untuk Kamar Bedah
pasien pra – operasi elektif
dengan anestesi umum di
Ruangan Rawat Inap
 8 Penggunaan Darah Kejadian reaksi tranfusi Instalasi ≤0,01% 2,6% 2,73% 2,08% 2,47%
dan Produk Darah Laboratorium
9 Ketersediaan Isi dan Kelengkapan pengisian Informed Unit Rekam 100% 40,6% 42,8% 46% 43,1%
Penggunaan Rekam Consent Tindakan Kedokteran Medik
Medis
10 PPI Angka kejadian infeksi jarum infus Instalasi < 20‰ 14,4‰ 19,6‰ 13,6‰ 15,8%
(Plebitis) Rawat Inap
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
11 Pengadaan Rutin Ketersediaan stok obat di Depo Instalasi 100% 99,6% 99,68% 99,7% 99,6%
Peralatan Kesehatan Farmasi Rawat Jalan Farmasi
dan Obat Penting
Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien
12 Pelaporan yang Ketepatan waktu pengiriman Unit Rekam 100% 100% 100% 100% 100%
Diwajibkan laporan RS (RL) Medik
13 Manajemen Resiko Kejadian tertusuk jarum suntik Instalasi 0 0 0 0 0
Rawat Inap
14 Penggunaan Sumber Utilisasi alat laboratorium kimia Instalasi 100% 99,5% 88,95% 100% 96,1%
Daya darah Laboratorium

15 Harapan dan Tingkat kepuasan pasien Rawat Instalasi 80% 88% 93% 99% 93%
kepuasan pasien dan Inap Rawat Inap
keluarga pasien
16 Harapan dan Pelaksanaan pemeriksaan
kepuasan staf kesehatan karyawan Instalasi 100%
100% 100%
Radiologi, Petugas Kemotherapi, K3RS
Laboratorium, Gizi, Loundry

17 Demografi pasien Laporan 10 besar penyakit Unit Rekam 100% 100% 100% 100% 100%
dan diagnosa klinis (Demografi Pasien) Medik

18 Manajemen Cost Recovery Rate Unit ≥ 40% 101% 102% 89% 97,3%
keuangan Keuangan
19 Pencegahan dan Ketaatan Penggunaan Alat PPI ≥75% 85% 83% 88% 85,3%
pengendalian dari Pelindung Diri
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga dan staf
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
20 Ketepatan Jumlah pasien baru rawat inap Instalasi 0% 0,29% 0% 0% 0,09%
identifikasi pasien yang tidak terpasang gelang Rawat Inap
identitas
21 Ketepatan Pelaksanaan TEBAK ditanda Instalasi 100% 84% 89,2% 90,7% 87,9%
komunikasi yang tangani oleh pemberi instruksi via Rawat Inap
efektif telefon dalam waktu 1x24 jam

22 Peningkatan Angkla kepatuhan Pemberian label Instalasi 100% 100% 98,5% 95% 97,8%
Keamanan Obat (labeling ) obat High Alert oleh Farmasi
yang Perlu Petugas Farmasi
Diwaspadai
23 Ketepatan Pelaksanaan Site Marking Pasien Instalasi 100% 48% 49% 43% 46,6%
Pelaksanaan Operasi Operasi Elektif Diruang Rawat Inap Kamar Bedah
Tanpa Adanya
Kesalahan Pasien,
Tindakan dan Lokasi
Operasi
24 Pengurangan Infeksi Kepatuhan Petugas dalam Instalasi ≥75% 87% 81% 71% 79,6%
Terkait Pelayanan melaksanakan kegiatan hand Rawat Inap
Kesehatan hygiene Dokter
Kepatuhan Petugas dalam ≥75% 90% 82% 75% 82,3%
melaksanakan kegiatan hand
hygiene Perawat
Kepatuhan Petugas dalam ≥75% 89% 79% 72% 80%
melaksanakan kegiatan hand
hygiene tenaga kesehatan lainnya
25 Pengurangan Risiko Kepatuhan pemasangan Instalasi 100% 99,9% 99,7% 100% 99,9%
Jatuh penandaan risiko jatuh oleh Rawat Inap
petugas IGD, Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Kamar Bedah untuk
pasien rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT

1 Indikator Mutu IGD Waktu tanggap pelayanan dokter SPM <5 Menit 5 detik 2 detik 1 detik 11 detik
di Instalasi Gawat Darurat untuk
pasien true emergency
Pemberi pelayanan SPM 100% 87% 80% 87% 84,6%
kegawatdaruratan yang
bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS/BTCLS
Kemampuan Menangani Life SPM 100% 97% 99% 95% 97%
Saving Anak dan Dewasa
Kepuasan pelanggan khusus SPM 80% 89% 98% 100% 95%
pasien Rawat Jalan Instalasi
Gawat Darurat
2 Indikator Mutu Ketersediaan pelayanan Rawat SPM 100% 100% 100% 100% 100%
Rawat Jalan Jalan (Anak, Bedah, Obgyn ,
Penyakit dalam)
Kepuasan Pelanggan Pasien Rawat SPM ≥80% 95% 93% 98% 95%
Jalan
Penegakan diagnosa TB melalui SPM 60% 85% 80% 76,5% 80,5%
pemeriksaan mikroskopik
Terlaksananya kegiatan SPM 60% 66,6% 60% 60,7% 62,4%
pencatatan dan pelaporan pasien
TB di RS
3 Indikator Mutu Angka Kejadian Phlebitis SPM 20‰ 14,4‰ 19,6‰ 13,6‰ 15,8‰
Rawat Inap Kejadian Infeksi Daerah Operasi SPM ≤ 1,5% 0% 0% 0,5% 0,5%
 Kepuasan Pelanggan SPM 80% 84,7% 97% 99% 93,6%

4 Indiktor Mutu Pemberian ASI eksklusif pada Bayi SPM 100% 94,7% 95,2% 95,4% 95,1%
Persalinan dan Baru Lahir selama perawatan di RS
Perinatologi Kemampuan menangani BBLR SPM 100% 100% 100% 100% 100%
1500gr-2500gr
5 Indikator Mutu Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 SPM 100% 97% 99% 99% 98,3%
Instalasi Kamar hari
Bedah Komplikasi anestesi karena : SPM ≤ 6% 0% 0% 0% 0%
 over dosis
 reaksi anestesi
Salah penempatan endotracheal SPM 0% 0% 0% 0% 0%
tube
6 Indikator Mutu Rata-rata pasien yang kembali ke SPM <3% 0% 0% 0% 0%
Intensif Care Unit perawatan intensif dengan kasus
yang sama <72 jam
Perawat minimal D3 dengan SPM 75% 84,2% 84,2% 84,2% 84,2%
sertifikat perawat mahir ICU
7 Indikator Mutu Manajemen Akses Vaskuler Pernefri 68% 54% 51% 62% 55,6%
Hemodialisa Kepuasan Pelanggan Pernefri >80% 100% 59% 59% 72,6%%
8 Indikator Mutu Pelaksana ekspertise hasil SPM 100% 100% 100% 100% 100%
Radiologi pemeriksaan radiologi oleh dokter
Sp.Rad
Kejadian kegagalan pelayanan SPM ≤2% 1,63% 1,55% 1,68% 1,62%
pemeriksaan radiologi
Kepuasan pelanggan SPM >85% 95% 100% 100% 98,3%
9 Indikator Mutu Waktu tunggu hasil pemeriksaan SPM <140 Menit 51 50 48 49,6
Laboratorium laboratorium (Kimia rutin dan Menit Menit Menit Menit
darah rutin)
Hasil Ekspertise oleh dokter Sp.PK SPM 100% 89% 95,68% 78% 87,5%
Kepuasan pasien rawat jalan SPM >80% 94% 100% 98% 97,3%
10 Indikator Mutu Unit Angka kejadian drop out terhadap SPM ≤80% 3% 1,40% 2% 2,1%
Rehabilitasi Medik pelayanan rehabilitasi
Tidak adanya kejadian kesalahan SPM 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan rehabilitasi medis
 Kepuasan pelanggan SPM ≥80% 90% 100% 59% 83%
11 Indikator Mutu Waktu Tunggu Pelayanan Obat 17 Menit 13 Menit 22 Menit 17 Menit
Farmasi Jadi IGD ≤30 Mnt
Waktu Tunggu Pelayanan Obat 55 Menit 39 Menit 51 Menit 48 Menit
Jadi Rawat Jalan
Waktu Tunggu Pelayanan Obat 20 20 Menit 20 Menit 20 Menit
Racikan IGD SPM ≤60 Mnt Menit
Waktu Tunggu Pelayanan Obat 62 52 53 55
Racikan Rawat Jalan Menit Menit Menit Menit
Kepuasan Pelanggan 80% 91% 93% 97% 93%

12 Indiktor Mutu Unit Ketepatan waktu pemberian SPM >90% 100% 100% 100% 100%
Gizi makanan kepada pasien
Sisa makanan yang tidak termakan SPM <20% 37% 30% 42% 36,3%
oleh pasien
Tidak adanya kesalahan dalam SPM 100% 100% 99,9% 99,9% 99,9%
pemberian diet pasien
Kepuasan Pelanggan SPM 80% 80% 93% 98% 90%
13 Indikator Mutu Kelengkapan pengisian ringkasan SPM 100% 56,3% 51,7% 64% 57,3%
Rekam Medik keluar (resume) 24 jam setelah
selesai pelayanan
Waktu penyediaan dokumen SPM ≤10 Mnt 22 Menit 51 Menit 62 Menit 45 Menit
rekam medis pelayanan rawat
jalan
Waktu penyediaan dokumen SPM ≤15 Mnt 36 Menit 31 Menit 27 Menit 31,3 Mnt
rekam medis pelayanan rawat
inap
14 Indikator Mutu Tingkat keberhasilan pengolahan SPM 100% 100% 100% 100% 100%
Pengelolaan Limbah limbah cair di IPAL dalam
(K3 RS) menurunkan polutan dalam air
limbah sesuai baku mutu sebelum
dibuang ke drainase kota

Tingkat komplain pasien rawat SPM <25% 0% 0% 0% 0%

inap terhadap gangguan vektor
 nyamuk

15 Indakator Mutu Angka linen bersih ruangan yang SPM 0% 0% 0% 0% 0%

Loundry hilang atau yang tidak
dikembalikan laundry setelah
pencucian
Ketepatan waktu pengantaran SPM 100% 100% 100% 100% 100%
linen bersih oleh laundry ke
ruangan-ruangan

16 Indiktor Mutu Ketepatan waktu Penyusunan SPM 100% 100% 100% 100% 100%
Administrasi dan laporan keuangan
Manajemen Kecepatan waktu pemberian SPM 100% 67,2% 71,2% 64,8% 67,7%
informasi tagihan rawat inap
Karyawan yang mendapatkan SPM ≥60%
pelatihan minimal 20 jam setahun 3,27% 3,27%
(tahun 2016)
Ketepatan waktu pemberian SPM 100% 100% 100% 100% 100%
imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
17 Indikator Mutu Waktu pelayanan SPM 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
Transport ambulance/kereta jenazah 24 jam
(Ambulance/Kereta
Jenazah) Kecepatan memberikan pelayanan SPM 100% 100% 100% 100% 100%
ambulance/kereta jenazah di
rumah sakit
18 Indikator Mutu Waktu tanggap pelayanan SPM ≤ I jam 54 Menit 55 Menit Nihil 54,5 Menit
Pelayanan pemulasaran jenazah
Kerohanian Respon time pelayanan pasien SPM ≤15Mnit 5 Mnt 5 Mnt 5 mnt 5 mnt
(Pemulasaran gelisah
Jenazah)
19 Indikator Mutu IPSRS Kecepatan Waktu Menanggapi SPM 20% 48,6% 35,5% 34,7%
Kerusakan Alat Medis 80%
Kecepatan Waktu Menanggapi SPM 54% 68,9% 62,5% 61,8%
Kerusakan Alat Non Medis
 Ketepatan waktu pemeliharaan SPM 100% 61% 78% 84% 74,3%
alat
20 Indikator Mutu PPI Tersedianya anggota tim PPI SPM 75% 20% 48,6% 35,5% 34,7%
terlatih
Ketersediaan Alat Pelindung Diri SPM 100% 54% 68,9% 62,5% 61,8%
21 Indikator Mutu Unit Waktu Tunggu panggilan ≤ 30 SPM ≤30 Mnt 61% 78% 84% 74,3%
EDP menit