Nilai Nilai

No. Variabel Bobot Komponen yang Dinilai Skor Ket.

Maks Hasil
A. Bagian Luar (Outdoor Area)(Total Skor Maks = 210)
1. Lokasi a) Tidak terletak di daerah
5 5
banjir
3 b) Tidak dekat dengan
sumber pencemar (TPA)
5 5
dengan jarak min. 500
meter
2. Halaman a) Bersih dari sampah 4 4
b) Tidak ada genangan
air yang dapat menjadi
3 3
sarang serangga dan
3 tikus
c) Terdapat penerangan
pada malam hari yang 3 3
berfungsi dengan baik
3. Tempat Sampah a) Ada penutup 2 2
b) Kedap air 2 2
c) Berkontruksi kuat,
ringan, mudah 2 2
6 dibersihkan
d) Dipisahkan antara
sampah basah dan 2
sampah kering 2
e) Diangkat setiap 1 x 24
jam 1 1
4. Tempat Parkir a) Bersih dari sampah 3
yang berserakan 3
b) Konstruksi jalan rata 3
dan kedap air 3
2
c) Terdapat penerangan 2
min. 10 fc 2
d) Terdapat rambu parkir 2
yang jelas 2
5. Pagar a) Terdapat pagar 4
sebagai pembatas 4
b) Terbuat dari bahan
5 3
yang kuat dan berfungsi
dengan baik 3
c. Penerangan berfungsi
3
baik 3
Bagian Dalam
(Indoor
B. Area)(Total Skor
 Maks= 710)
Keadaan Ruang
dan Bangunan
1. (Total Skor= 110)
1. Pintu a) terbuat dari bahan 3
yang kuat 3
2 b) Berfunsi dengan baik 3 3
c) Rapat serangga dan
2
tikus 2
d) Mudah dibersihkan 2 2
2. Lantai a) Bersih dari sampah 2 2
b) Kedap air 2 2
c) Tidak licin 2 2
2 d) Permukaan rata 2 2
e) Mudah dibersihkan 1 1
f) Dalam keadaan utuh
(tidak retak dan tidak 1
berlobang) 1
3. Dinding a) Berkonstruksi kuat 2 2
b) Bersih dari debu, 2
noda/kotoran 2
c) Kedap air(khususnya
pada bagian dinding yang
2
2 sering terkena percikan
air) 2
d) Permukaan rata dan 2
tidak konus 2
e) Mudah dibersihkan 1 1
f) Berwarna terang 1 1
4. Langit-langit a) Tinggi langit-langit min 2
3 m dari lantai 2
b) berkonstruksi kuat 2 2
c) Bersih dari sarang 2
2 laba-laba dan debu 2
d) Tidak terdapat lubang
yang dapat menjadi 2
sarang tikus 2
e) Mudah dibersihkan 1 1
f) Berwarna terang 1 1
5. Ventilasi a) Luas ventilasi
alami(jendela, pintu, kis-
3 kisi) untuk masuknya 3
cahaya min. 1/6 kali dari
luas lantai 3
 b) Ventilasi alamiah dapat
ditembus oleh sinar 3
matahari secara langsung 3
c) Terdapat ventilasi
buatan (AC, Fan, 2
Exhauster) 2

d) Baik ventilasi alami

maupun buatan dalam 2
keadaan bersih dan
terpelihara 2

Pengendalian
Vektor
Penyakit(Total
2. Skor Maks= 400)
1. Lalat a) Sistem pengelolaan
sampah dikelola sebaik
mungkin sehingga tidak
3 3
memungkinkan lalat untuk
bersarang
8
b) Dilakukan
pemberantasan lalat
dengan cara menyemprot
3 3
tempat perindukan lalat
dengan pestisida secara
periodik
2. Kecoa a) Sistem pengelolaan
sampah dikelola sebaik
mungkin sehingga tidak
3 3
memungkinkan tikus
untuk bersarang
8
b) Dilakukan
pemberantasan lalat
dengan cara menyemprot
3
tempat perindukan tikus
dengan pestisida secara
periodik 3
3. Nyamuk a) Melakukan gerakan 3
M secara rutin dan
terpantau pada tempat
5 5
penampungan air atau
container air yang
digunakan 3
 Pencahayaan
(Total Skor
3. Maks=100)
Intensitas Cahaya a) Baik pencahayaan
alami maupun buatan
tidak menimbulkan
3
kesilauan dan bayangan
dan berfungsi dengan
8 baik
b) Sesuai dengan warna
cat dinding yang
digunakan sehingga 3
kontras dengan cahaya
yang ditentukan
Kebisingan
(Total Skor
4. Maks=100)
Intensitas
Kebisingan a) Dilakukan pengaturan
pada ruang kerja 3
sehingga meminimalisir
8 tingkat kebisingan -
b) Pada sumber bising
dilengkapi dengan 3
peredam kebisingan -
Fasilitas
Sanitasi (Total
5. Skor Maks= 740)
Penyediaan Air
Bersih dan Air
Minum (Total
1. Skor Maks= 200)
Air Bersih a) Sumber air berasal dari
PAM, PDAM, sumber air
tanah yang telah diolah 2 2
dan memenuhi syarat
kesehatan
b) Tersedia air bersih
untuk kebutuhan
2
karyawan dengan
10 kapasitas 60lt/org/hr 2
c) Kualitas air bersih
memenuhi syarat
kesehatan secara fisik
2
(tidak berwarna, tidak
berbau, tidak berasa dan
jernih) 2
d) Distribusi air dengan
sistem perpipaan 2
2
 e) Dilakukan pengambilan
sampel air bersih pada
sumber dan diperiksakan
di lab min. 2 kali 2
setahun(pada musim
kemarau dan musim
penghujan) 0
Air Minum a) Kualitas air minum
memenuhi syarat
kesehatan secara fisik
(tidak berwarna, tidak 3
berbau, tidak berasa dan
jernih) segar, sehat dan
aman 3
b) Konstruksi dan tipe
yang disediakan
perusahaan min. 1 tempat 3
untuk setiap 50 karyawan
10 3
c) Tersedia gelas untuk
minum dengan frekuensi
sekali penggunaan yang
2
dilengkapi dengan tempat
sampah
2
d) Tempat untuk air
minum terjamin
hygienitasnya (tidak 2
mudah terjadi
kontaminasi di dalamnya) 2
Fasilitas Cuci
Toilet (Total
2. Skor Maks= 440)
Konstruksi
Ruang dan
Bangunan Toilet
(Total Skor
1. Maks=280)
Pintu a) Terbuat dari bahan
yang kuat 2
2
b) Rapat serangga dan
2
tikus 2
5 c) Pintu toilet dibuat
dengan sistem menutup 2
sendiri 2
d) Berfungsi dengan baik 2 2
e) Mudah dibersihkan 2 2
Lantai a) Bersih dari sampah
6 yang berserakan 3
3
 b) Kedap air 3 3
c) Terbuat dari bahan
yang mudah dibersihkan 2
2
d) Tidak licin 2 2
Dinding a) Bersih dari
debu,kotoran/noda 2
2
b) Kedap air 2 2
6 c) Permukaan rata dan
2
konus 2
d) Mudah dibersihkan 2 2
e) Berwarna terang 2 2
Langit-langit a) Berkonstruksi kuat 2 2
b) Bersih dari sarang
laba-laba dan debu 2
2
5 c) Tidak terdapat lubang
yang dapat menjadi 2
sarang tikus 2
d) Mudah dibersihkan 2 2
e) Berwarna terang 2 2
Ventilasi a) Terdapat ventilasi
alamiah yang berfungsi
dengan baik dan 5
terpelihara kebersihannya
5
6
b) Terdapat ventilasi
buatan yang berfungsi
dengan baik dan 5
terpelihara kebersihannya
5
Ketersediaan a) Tersediannya toilet
Toilet terpisah antar pria dan
wanita dengan jumlah 2
yang telah ditentukan
2
b) Dibersihkan 2 kali
sehari dan terdapat
petugas kebersihan yang 2
menanganinya
6 2
c) Terdapat fasilitas toilet
berupa water closed 2
(wastafel)
2
d) Terdapat chemical
closets (closet yang
2
menggunakan bahan
kimia) 0
e) Terdapat kakus 2 2
 Keadaan Toilet a) Urinoir dilengkapi
dengan sistem gelontor
melalui flushing valve 2
(menyatu) atau terpisah
2
b) Pada toilet wanita,
terdapat jamban (1:60) 2
dan pada toilet pria (1:40)
2
8 c) Baik pada toilet pria
atau wanita tersedia
tempat sampah yang 2
memenuhi syarat
kesehatan 2
d) Dilakukan pembersihan
min. 2 kali sehari oleh 2
petugas kebersihan
2
Musholla ( Total
2. Skor Maks= 300)
Pintu a) Terbuat dari bahan
yang kuat 2
2
b) Berfungsi dengan baik 2 2
2
c) Rapat serangga 2 2
d) Rapat tikus 2 2
e) Mudah dibersihkan 2 2
Lantai a) Bersih dari sampah 2 2
b) Kedap air 2 2
c) Tidak licin 2 2
2 d) Mudah dibersihkan 2 2
e) Dilapisi keramik dan
dalam keadaan tidak 2
retak dan tidak berlubang
2
Dinding a) Berkonstruksi kuat 2 2
b) Bersih dari debu,
noda/kotoran dan coretan 2
2
c) Kedap air 2 2
2
d) Permukaan rata dan
2
konus 2
e) Mudah dibersihkan 2 2
f) Berwarna terang 2 2
Alat sholat ( Tikar, a) Bersih dari
4
Karpet, Mukena, kotoran/noda 4
Sarung, 3 b) Dibersihkan secara
Sajaddah) periodik 3
3
 c) Tersedia tempat
penyimpanan khusus 3
yang memadai
3
Toilet a) Terpisah antara toilet
pria dan wanita 2
2
b) Bersih dan tidak
2
berbau 2
c) Berkonstruksi kuat 2 2
4 d) Lantai dan dinding
kedap air, tidak licin 2
2
e) Terdapat ventilasi 1 1
f) Pencahayaan tidak
menyilaukan 1
1
Tempat Sampah a) Ada penutup 2 2
b) Kedap Air 2 2
c) Berkonstruksi kuat,
ringan dan mudah 2
dibersihkan 2
5 d) Dipisahkan antara
sampah basah dan kering 2
2
e) Diangkut tiap 1 x 24
1
jam 1
f) Terdapat pada radius
1
20 m 1
Tempat wudhu a) Terpisah antara toilet
pria dan wanita 3
3
b) Bersih (tidak berlumut,
5 tidak licin dan terpelihara) 3
3
c) Kran air berfungsi
dengan baik 2
2
d) Memiliki tendon
penampungan air yang 2
terpelihara
2