BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Hemangioma Kavernosa pada Lidah: Laporan Kasus Langka

3.1.1. Laporan Kasus

Seorang wanita berusia 17 tahun mengalami pembengkakan di

mulut yang melibatkan lidah 2/3 anterior kanan lidah sejak satu

setengah tahun. Menurut pasien, pembengkakan itu muncul sejak satu

setengah tahun dan selama 6 bulan terakhir, pembengkakan pada

lidah sedikit meningkat sampai saat ini. Tidak ada gejala nyeri,

demam, kesulitan dalam berbicara dan menelan. Riwayat penyakit

dahulu pada gigi dan keluarga tidak memberikan kontribusi serta pada

pemeriksaan fisik, pasien tampak sehat dengan semua tanda vital

berada dalam batas normal.

Pemeriksaan intra-oral [Gambar 1] menunjukkan

pembengkakan yang berbentuk kubah soliter pada lidah 2/3 anterior

kanan yang membentang di bagian dorsal maupun ventral, berukuran

sekitar 1,5 x 2 cm. Permukaannya tampak halus dan bergranula

dengan batas yang tegas. Bengkak berwarna ungu kebiruan dengan

daerah sekitar normal. Pada palpasi, pembengkakan terasa memiliki

konsistensi lunak sampai padat, tidak bergerak, tidak kenyal, afebris

tanpa sensasi raba dan pucat pada penekanan (diaskopi). Berdarkan

pada gambaran klinis, dibuat diagnosis kerja hemangioma dengan

diagnosis banding myoblastoma sel granular, angiomiolipoma,

16
 angiosarcoma, hemangiosarcoma dan sarkoma Kaposi.

Pemeriksaan rutin pada darah dan urine menunjukkan hasil

yang normal. USG Color Doppler menunjukkan lesi hipoekoik

berukuran 1,3 x 0,5 cm yang terlihat pada lidah bagian anterolateral

kanan dengan hasil warna intermiten yang menunjukkan adanya lesi

vaskuler. Sebelum dilakukan bedah eksisi, pembuluh darah yang

mengalirkan nutrisi diidentifikasi dengan USG Color Doppler.

Dilakukan ligasi pada pembuluh darah tersebut dan eksisi bedah

[Gambar 2] dilakukan dengan anestesi general. Pemeriksaan

histopatologis [Gambar 3] mengkonfirmasi diagnosis pasti

hemangioma kavernosa. Pasien diikuti [Gambar 4] selama dua tahun

dan semua gerakan lidah normal serta tidak ada kekambuhan lesi

yang serupa.

Gambar 2: Foto menunjukkan spesimen lesi dan

gambaran intra oral setelah eksisi bedah
Gambar 1: Foto intraoral menunjukkan
perluasan lesi di fleksi dorsal dan ventral
pada lidah

Gambar 3: Fotomikro mengungkapkan Gambar 4: Gambar yang menunjukkan follow

hemangioma kavernosa up pasca operasi setelahnya (a) 3 bulan (b) 6
17
bulan (c) 1 tahun (d) 2 tahun
3.1.2. Diskusi

Hemangioma menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi pada

wanita. Daerah kepala dan leher lebih sering terkena terutama wajah,

mukosa mulut, bibir, lidah dan bagiannya.[4] Istilah hemangioma

kavernosa secara tradisional telah diterapkan saat lesi pada saluran

vaskuler cukup besar.[3] Hemangioma kavernosa terdiri dari saluran

darah yang dalam, tidak teratur, dan tidak berdinding. Mereka terdiri

dari pembuluh darah kusut yang berdinding tipis atau sinusoid yang

sedikit dipisahkan oleh stroma jaringan ikat.[5] Terkait dengan lokasi

dan jumlah lesi, terdapat beberapa persamaan dengan kasus yang

dilaporkan dalam literatur ini, karena sekitar 80% pasien mengalami

lesi tunggal, daerah kepala dan leher paling sering terkena.[3] Secara

klinis hemangioma memiliki ciri-ciri lunak, halus atau berlobus,

melekat pada dasar atau bertangkai dan dapat terlihat dalam ukuran

berapapun mulai dari beberapa mili meter sampai beberapa senti

meter. Warna lesi berkisar dari merah muda sampai ungu merah dan

tumor berubah pucat pada penekanan, perdarahan dapat terjadi baik

secara spontan maupun setelah trauma ringan. Biasanya tidak nyeri.

[5]

Meskipun hemangioma dianggap sebagai salah satu tumor

jaringan lunak yang biasa terjadi pada kepala dan leher, namun

insidennya masih relatif jarang pada rongga mulut dan jarang pula

dihadapi oleh dokter. Pencitraan secara radiografi diindikasikan

sebelum operasi pada kasus tertentu dimana lesi besar dan mendesak

18
struktur anatomi yang vital, seperti saraf wajah atau mata. Computed

tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) juga dapat

digunakan dalam analisis volumetrik hemangioma dan malformasi

vaskuler.[4] Sumber pencitraan juga dapat berguna baik dalam

menentukan diferensial diagnosis maupun analisis fitur lesi terkait

dengan ukuran, perluasan, dan lokasinya, serta untuk mengevaluasi

lesi yang diterapi secara sistemik. Dalam kasus ini karena biopsi dan

sitologi aspirasi jarum halus dikontraindikasikan, kami menggunakan

ultrasonografi Color Doppler untuk mengidentifikasi pembuluh darah

yang memberikan suplai nutrisi, sehingga membantu mewakili selama

prosedur pembedahan. Diagnosis banding antara lesi vaskuler dan

non-vaskuler didasarkan pada temuan klinis dan manuver semiotik,

seperti diaskopi atau penekanan dengan gelas kaca.[3] Baba dan Kato

melaporkan kasus hemangioma dengan plebolit pada lantai mulut dan

ultrasonografi Doppler, CT, MRI digunakan untuk mendiagnosis lesi

tersebut. [1]

Pengelolaan hemangioma tergantung pada berbagai faktor,

dan hemangioma yang sebenarnya tidak memerlukan intervensi.

Namun, 10-20% membutuhkan perawatan karena ukuran, lokasi asal,

tahap pertumbuhan, atau regenerasi. Terdapat banyak modalitas terapi

yang dilaporkan dalam literatur hemangioma pada kepala dan leher,

termasuk kebijakan wait and watch, involusi spontan, pengobatan

kortikosteroid intralesi dan sistemik, embolisasi, eksisi, elektrolisis

dan termokauter, terapi imunomodulator dengan interferon alfa-2a,

19
dan fotokoagulasi menggunakan laser.[6] Ketertarikan terbaru berpusat

pada pengiriman energi laser pada interstitial untuk fotokoagulasi lesi

vaskuler. Saat ini, skleroterapi digunakan terutama karena

efisiensinya dankemampuan untuk mempertahankan jaringan

sekitarnya. [4]

Di antara agen sklerosing yang tersedia, hasil yang sangat baik

dilaporkan untuk sodium morrhuate, sodium sulfate tetradecyl,

polidocanol dan ethanolamine oleate, dan larutan glukosa hipertonik.

[1,3]
Hemangioma yang berkembang dapat diobati secara efektif

dengan terapi obat sistemik, skleroterapi, terapi laser atau terapi

gabungan. Penggunaan secara transkutan dan kontak dengan energi

laser telah dipelajari melalui laser argon dan laser Nd:YAG sementara

laser 585nm flashlamp dengan pewarna berdenyut dapat digunakan

[7]
pada hemangioma kutan dan subkutan. Vesnaver [8] menerapkan

fotokoagulasi dengan laser interstisial Nd:YAG pada 111 pasien

dengan lesi vaskuler di daerah kepala dan leher dan dia

menyimpulkan bahwa laser Nd:YAG adalah alat yang aman dan

efektif untuk mengobati lesi vaskuler.

Hemangioma pada lidah merupakan lesi langka yang dapat

menyebabkan masalah yang menyulitkan pasien, menghasilkan

kelainan bentuk kosmetik, perdarahan berulang, dan masalah

fungsional saat berbicara, mengunyah dan deglutisi. Pengobatannya

tergantung pada lokasi lesi, ukuran, tahap evolusi, dan usia pasien.

Karena efek sampingnya, radioterapi dan kemoterapi tidak akan

20
 sesuai sebagai pilihan terapi untuk lesi pada lidah. Ketidakmampuan

menelan, mengunyah dan berbicara terlihat pada kasus di mana laser

CO2 diterapkan. [1,9]

Pembedahan biasanya dilakukan bila tidak ada respon dari

terapi sistemik, atau bahkan untuk alasan estetik yang dilakukan

berupa eksisi sederhana dalam kombinasi atau tidak dengan operasi

plastik. Bentuk terapi konservatif atau agresif yang lebih lanjut dapat

dicoba untuk hemangioma pada lidah. Dalam terapi konservatif,

kekambuhan mungkin sering terjadi. Di sisi lain, pengobatan agresif

[4,5]
juga dapat menyebabkan hilangnya fungsi. Namun, hasil

krioterapi yang telah dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan tinggi.

Kutluhan [10] menggunakan pisau plasma dalam operasi untuk eksisi

hemangioma pada lidah.

3.1.3. Kesimpulan

Hemangioma adalah proliferasi jinak sel endotel yang biasa

terjadi di kepala dan leher, serta relatif jarang terjadi di rongga mulut.

Pada daerah mulut, lokasi yang paling sering adalah bibir. Sebagian

besar hemangioma kongenital mengalami regresi spontan tanpa

pengobatan. Namun kami menyimpulkan bahwa operasi adalah

pilihan terapi pada lesi vaskuler terisolasi yang melibatkan bagian

lidah.

21
3.2. Hemangioma Kapiler Pada Palatum: Laporan Kasus

3.2.1. Laporan Kasus

Seorang wanita berusia 25 tahun dilaporkan pada Department

of OralMedicine & Radiology, M.M. College of Dental Sciences

Research, Mullana dengan keluhan pembengkakan gingiva. Saat

mencatat riwayatnya, dia melaporkan adanya lesi kecil yang serupa 3

bulan yang lalu pada bulan pertama kehamilannya. Kemudian

dilakukan eksisi pada lesi tersebut dalam waktu satu bulan namun lesi

tersebut terulang kembali 28 hari yang lalu dan hingga mencapai

kunjungan saat ini. Sisa riwayatnya tidak signifikan terlepas dari

riwayat adanya gelembung perioral multipel yang terkait dengan

demam selama 1 minggu terakhir.

Riwayat medisnya tidak berkontribusi. Pemeriksaan ekstra

oral menunjukkan adanya keretakan pada bibir atas. Tidak terdapat

keterlibatan limfadenopati dan demam. Pada pemeriksaan intra-oral

terdapat lesi merah muda pucat, soliter, eksofitik, lesi berdungkul

dengan papil interdental pada bagian palatum gigi insisivus sentral

maksila (gambar 1). Ukurannya 2 cm x 1,5 cm dan memiliki batas

yang tegas serta permukaan yang tidak beraturan. Mukosa palatum

disekitarnya normal. Pada palpasi, pertumbuhannya dalam konsistensi

yang kuat tanpa adanya perubahan menjadi pucat, lembut, perdarahan

atau pengeluaran nanah. Pemeriksaan radiografi secara panoramik

menunjukkan tidak terdapat kelainan (Gambar 2).

Berdasarkan riwayat kehamilan, diagnosis sementara yang

22
 diberikan adalah granuloma piogenik. Untuk diagnosis sementara

pada lesi ekstra oral adalah herpes labialis. Diagnosis banding untuk

lesi intra oral adalah pengerasan fibroma perifer dan granuloma giant

cell perifer. Hemogram dari pasien dalam batas normal. Biopsi eksisi

dilakukan di bawah anestesi lokal dan disertai pemeriksaan

histopatologi. Secara histopatologi, spesimen yang dipotong

menunjukkan beberapa sel endotel besar yang berjajar pada pembuluh

darah dan banyak sel endotel yang berjajar pada proliferasi kapiler

mengandung RBC di pola lobular yang dipisahkan oleh septa berserat

pada jaringan ikat stroma. Infiltrat pada inflamasi kronis sebagian

besar terdiri dari sel plasma dan limfosit serta terlihat beberapa

ekstravasasi RBC. Sehingga hal tersebut menunjukkan hemangioma

kapiler yang terinfeksi (gambar 3).

Daerah pembedahan menunjukkan penyembuhan yang baik

tanpa pertumbuhan gingiva lebih lanjut setelah 1 minggu. Tidak ada

perubahan selanjutnya yang diamati pada evaluasi setelah satu bulan

(gambar 4).

Gambar 1 Gambar 2

23
Gambar 3 Gambar 4
3.2.2. Diskusi

Hemangioma merupakan tumor jaringan lunak yang sering

terjadi secara kongenital atau berkembang pada masa neonatal dan

tumbuh dengan cepat. Tumor tersebut biasanya mencakup lokasi yang

luas, mungkin berupa makula atau peninggian dan biasanya

mengalami resolusi bertahap pada masa kanak-kanak. Hemangioma

dapat terjadi di mulut dan wilayah maksilofasial termasuk gingiva,

mukosa palatum, bibir, tulang rahang, dan kelenjar ludah.

Hemangioma dapat menyerupai lesi lain secara klinis,

radiografi, dan histopatologi. Diferensial diagnosis hemangioma

termasuk granuloma piogenik, granuloma giant cell perifer,

pengerasan fibroma perifer, hiperplasia pada inflamasi kronis gingiva

(epulis), epulis granulomatosa, varikokel, talengektasia, dan

karsinoma sel skuamosa.9

Pemeriksaan radiografi diusulkan untuk menyingkirkan

kehancuran tulang yang menandakan berbagai asal hemangioma,

keganasan, atau untuk mengidentifikasi sebuah benda asing yang

sebaiknya harus dihilangkan dari lesi. Pasien dalam kasus kami

memiliki lesi di palatum dan didiagnosa sebagai granuloma piogenik.

Berdasarkan pemeriksaan histopatologi didiagnosis sebagai

hemangioma kapiler yang terinfeksi. Seperti pada kasus saat ini,

granuloma piogenik ("hemangioma kapiler lobular") adalah

proliferasi lesi vaskular yang secara klinis sering sulit dibedakan

dengan hemangioma, sayangnya, keduanya berbagi secara histologis

24
 dengan sebutan "Hemangioma Kapiler."

Pengelolaan hemangioma pada mukosa oral bervariasi sesuai

dengan usia pasien, ukuran lesi, lokasi yang terlibat dan karakteristik

klinis hemangioma. Rentang pengobatan meliputi terapi steroid,

karbon dioksida atau terapi laser argon, agen sklerosing, eksisi bedah

dengan atau tanpa ligasi pembuluh darah dan embolisasi. Manajemen

saat ini berdasarkan 'primum non nocere' yaitu involusi spontan,

terapi steroid dan kemoterapi. 1

Pada kasus kali ini lesinya kecil dan tidak mengancam jiwa.

Radiografi tidak menunjukkan keterlibatan tulang. Sehingga

diputuskan terapi melalui eksisi sederhana yang diperlukan sebagai

tindakan pencegahan. Evaluasi setelah etelah 1 minggu pasca operasi,

pada luka terjadi penyembuhan dengan baik, dan tidak ada komplikasi

yang tercatat. Evaluasi pada 1 bulan, didapatkan penyembuhan luka

yang lengkap dan tidak ada kekambuhan.

3.2.3. Kesimpulan

Istilah hemangioma digunakan secara tidak konsisten pada

beberapa sumber termasuk malformasi vaskular, sementara yang lain

mengklasifikasikan malformasi vaskular secara terpisah.

Hemangioma sebenarnya jinak, namun haemangioma pada rongga

mulut sangat penting secara klinis. Upaya untuk menghilangkannya

melalui eksisi sederhana dapat menyebabkan masalah medis yang

serius. Spesialis bedah gigi harus menyadari risiko saat mengelola lesi

asal tersebut dan harus mengambil tindakan pencegahan yang

25
 diperlukan sebelum upaya eksisi dari lesi dilakukan, karena secara

klinis sering mirip dengan lesi lain dan membutuhkan diagnosis klinis

dan manajemen yang tepat. Selain itu, pengelolaan pembedahan

periodontal terhadap hemangioma harus dilakukan dengan hati-hati

karena mungkin terjadi perdarahan hebat selama dan setelah operasi.

Deteksi dini dan biopsi diperlukan untuk menentukan sikap klinis dan

potensi komplikasi dentoalveolar.

3.3. Ekstrasi Gigi Dari Pasien Dengan Hemangioma Kavernosa Pada Daerah

Maxillofacial: Laporan Kasus

3.3.1 Laporan Kasus

Seorang pasien wanita usia 39 tahun telah dirujuk ke klinik kami

dengan keluhan gigi. Riwayat medis pasien menunjukkan asma ringan dan

hemangioma yang terletak pada pipi kanan yang didiagnosa pada saat anak-

anak (Gambar 1).Pemeriksaan klinis menunjukkan adanya bengkak,

perubahan warna menjadi biru keunguan pada pipi kanannya dan sulkus

vestibular (Gambar 2).Kondisi pasien kemudian dikonsultasikan kepada

Klinik Radiologi Intervensional. Karena lesi yang terletak cukup dalam

tidak ada pengobatan yang direncanakan dan follow up rutin dianjurkan

karena resiko nekrosis jaringan setelah embolisasi atau scleroterapi.

Dilaporkan bahwa distensi vena dapat menyebabkan komplikasi perdarahan

setelah bedah mulut. Pemeriksaan klinis dan radiologis menunjukkan

hilangnya tulang periodontal yang cukup parah di sekitar gigi nomor: 12 dan

13 (Klasifikasi FDI) dan hipermobilitas (Gambar 3). Berdasarkan

pemeriksaan tersebut, direncanakan ekstrasi gigi 12-13. MRI dengan kontras

yang ditingkatkan menunjukkan lesi dengan beberapa ruang dan ukurannya

26
 adalah 4.5 x 5.5 cm. Lesi terletak di jaringan lemak fasial kanan dan dekat

daerah premaxillary. Lesi menunjukkan hiperintensitas pada sekuensi T2A

dan juga di bagian perifer pada MRI dengan peningkatan kontras.Oleh

karena itu, disimpulkan abhwa lesi tidak sampai ke puncak alveolar

(Gambar 4). Gigi nomor 12 dan 113 diekstrasi dengan anastesi lokal, sponge

gelatin (SPONGOSTANTM, Ferrosan, Denmark) ditempatkan di dalam

rongga dan luka kemudian dijahit (Gambar 5). Terjadi hemostasis dan

jahitan diangkat hari ke-7 pasca operasi. Proses penyembuhan berjalan

lancar.

Gambar 1. Asimetri dan perubahan warna pada Gambar 2. Intraoral munculnya hemangioma
pipi kanan pasien. kavernosa

Gambar 3. Radiografi panoramik pasien

Gambar 5. Penampilan intraoral postoperatif

27
Gambar 4. MRI citra lesi (irisan aksial, panah hijau
menunjukkan daerah yang terkena lesi).
3.3.2 Diskusi

Hemangioma adalah tumor jinak yang biasanya terletak pada

jaringan lunak. Tumor ini dikategorikan menjadi 2 subtipe yaitu

kapiler dan kavernosa tergantung pada ukuran area yang berisi darah.

Juga terdapat tipe ketiga yaitu hemangioma juvenile yang juga

dilaporkan.Hemangioma kapiler ditandai dengan struktur kapiler

dengan akitivitas proliferative.Tumor ini muncul dan beregresi dalam

jangka waktu pendek. Kebanyakan hemangioma adalah tipe

kavernosa. Awalnya, hemangioma kapiler dianggap bersifat

kongenital namun akhir-akhir ini pola genetik autosomal dominan

disarankan. Hemangioma kavernosa ditandai dengan aktivitas mitotic,

struktur pembuluh darah yang besasr dan riwayat klinis yang panjang.

Pada kasus kami, terdapat riwayat klinis yang panjang. Temuan MRI

menunjukkan lesi sebagai tipe hemangioma kavernosa. Hemangioma

adalah tumor yang paling sering ditemukan pada dekade awal

kehidupan yang kebanyakan terletak di deaerah kutaneus dan

mukosal. Tipe sentral hemangioma biasanya terlihat di vertebra dan

tulang tengkorak. Tumor ini jarang terlihat di rahang dan

mandibular/maksila rasionya 2:1. Lokasi hemangioma mandibular

paling umur terdapat di daerah posterior, ramus dank anal alveolar

inferior. Rasio perempuan/laki-laki adalah 3-5:1 dan tumor ini lebih

banyak didiagnosa pada kaukasian. Tiap 1 dari 4 bayi baru lahir yang

memiliki berat badan lahir dibawah 1000 g dilaporkan menderita

hemangioma. Meskipun hemangioma berhubungan dengan organ

28
tempat tumor berada, tumor tidak termasuk dengan parenkimnya.

Masa awal hemangioma terdapat sel endothelium yang melimpah dan

lumen pembuluh darah tidak jelas.Seiring dengan maturasi lesi, sel

endotel menjadi lurus dan celah kapiler menjadi jelas.Dengan

involusiu hemangioma, celah vaskuler menjadi kurang jelas dan

terjadi fibrosis. Diagnosis pembanding untuk hemanigoma adalah

anomaly vaskuler yang structural. Anomali vaskuler terjadi saat lahir

dan tidak mengalami regersi.

Hemangioma biasanya asimptomatik selain berhubungan

dengan masalah kosmetik. Hemangioma yang sepenuhnya

berkembang jarang terjadi saat lahir.Tumor ini menunjukkan fase

pertumbuhan yang sangat cepat pada minggu awal dan fase ini

berlangsung selama 6-7 bulan. Hemangioma superfisial pada tahap ini

bersifat pulsasi, hangat, keras, dan warna lesi kemerahan. Tumor ini

menunujukkan aliran yang tinggi dan murmur pada pemeriksaan fisik.

Tumor yang letaknya dalam hanya menunjukkan diskolorasi kebiruan

pada daerah yang terkait. Fase proliferative berlangsung 6 hingga 10

bulan dan setelah itu masa regresi dimulai. Periode ini terus

berlangsung hingga pasien berusia hampir dua tahun. Pada masa ini,

pertumbuhan tumor mulai melambat dan involusi dimulai. Lesi

berubah warna menjadi ungu dan menjadi lebih lunak saat palpasi.

Periode regresi berlangsung 5 hingga 7 tahun dan 90% pada usia 9

tahun. Pada sebagian pasien, setelah regresi tumor, tampilan kulit

normal dapat diamati. Namun, pada 40% pasien, atrofi, bekas luka,

29
kerutan dan telangiectasia dapat terlihat. Pada sisi lain, transporter

glukosa 1 (GLUT1) yang merupakan tanda immunohistokimia

menjadi positif pada bayi yang menderita hemangioma. Pada

malformasi vaskuler lainnya, GLUT1 dilaporkan negatif.

Untuk deteksi hemangioma, metode diagnostic yang

digunakan adalah computerized tomography (CT), MRI,

ultrasonography dan arteriography. Pada radiografi panoramic tumor

ini menunjukkan batasan yang jelas atau tidak jelas.Hal ini tergantung

pada jumlah tulang residual sekitar hemangioma. Hemangioma

central menunjukkan tampilan seperti gelembung sabun atau sarang

madu akibat defek osteolitik pada radiografi panoramic. Pada CT,

tumor ini menunjukkan daerah osteolitik homogen dengan batasan

yang jelas. Nilai atenuasi lebih rendah daripada di otot.Pada

peningkatan kontras tumor menunjukkan peningkatan secara

bertahap. Pada MRI, gambar T1 menunjukkan tingkat keparahan dan

T2 menunjukkan peningkatan sinyal yang kuat. Tumor menunjukkan

keparahan atau echogenicity yang tinggi pada gambar ultrasound.

Pada skan Doppler, tumor menujukkan aliran darah. Kalsifikasi dapat

terlihat pada hemangioma yang bersklerosi. Pada kasus kami, gambar

MRI menunjukkan lesi dengan beberapa bagian kosong dan intensitas

tinggi pada T2A, yang terletak di jaringan lemak fasial sisi kanan di

daerah premaxillary.Lesi juga menunjukkan peningkatan kontras saat

MRI, namun, tidak ada tanda-tanda dalam radiografi panoramic.

30
 Komplikasi dapat timbul pada 40% hemangioma. Masalah

yang paling sering adalah ulserasi. Perdarahan tidak menjadi masalah

serius dan kompresi biasanya cukup untuk homeostasis. Infeksi

sekunder dapat menyebabkan kondisi serius seperti osteomyelitis,

terutama pada lesi yang letaknya dalam. Hemangioma periokuler

menyebabkan amblyopia, strabismus atau astigmatimus sedangkan

hemangioma pada jalan nafas menyebabkan masalah nutrisi dan

pernafasan. Hemangioma pada daerah pendengaran dapat

menyebabkan otitis dan kehilangan pendengaran. Hemangioma

multiple kutaneus atau yang berukuran besar pada wajah harus

diselidiki lebih jauh untuk menentukan hubungannya dengan

hemangioma visceral. Pengobatan dilakukan ketika timbul gejala

seperti nyeri, infeksi, ulserasi, obstruksi jalan nafas, deformasi

kosmetik dan perdarahan dimana hemostasis tidak terjadi. Steroid

sistemik atau intralesi, injeksi agent sclerozing, radioterapi,

cryoterapi, ligase vaskuler, embolisasi dan eksisi bedah adalah pilihan

pengobatan untuk hemangioma. Pemilihan metode pengobatan

tergantung pada karakteristik lesi. Kortikosteroid adalah langkah awal

dalam terapi medis.Dosis sehari-hari adalah 2-4 mg/kg secara oral.

Kortikosteroid intralesional dan topikal diberikan pada lesi yang

kecil, terlokalisasi dan menimbulkan masalah.Untuk lesi yang agresif

dan tidak sensitive terhadap steroid, interferon alpha dan terapi

vincristine diberikan. Propanolol menginduksi vasokonstriksi melalui

efek beta-adrenergik dan hal ini menyebabkan diskolorisasi dan

31
 pelunakan lesi pada 24 jam pertama. Propanolol juga mengurangi

level faktor pertumbuhan dan meningkatkan apoptosis seluler.

Kapapun terapi medis gagal, metode bedah seperti injeksi agen

sclerozing, cryosurgery dan terapi laser karbon dioksida dapat

diberikan. Pada kasus kami, sclerotherapy dan embolisasi

direncanakan karena dalamnya letak lesi, namun karena adanya resiko

nekrosis; follow up rutin dilaksanakan.

3.3.3 Kesimpulan

Meskipun dapat diobati, hemangioma masih menjadi entitas

rumit yang sebaiknya diklasifikasi lebih efisien.Lesi ini sebaiknya

menjadi pertimbangan dalam diagnosis pembanding dari lesi jaringan

lunak.Rencana prosedur bedah mulut sebaiknya fokus pada penentuan

hubungan lesi dengan struktur anatomi sekitarnya yang berdasarkan

pemeriksaan klinis dan radiologis yang hati-hati untuk menghindari

komplikasi yang membahayakan hidup.

3.4. Hemangioma Raksasa Pada Lidah: Laporan Kasus Terhadap

Komplikasi Potensial Dengan Resiko Kematian Pada Anak

3.4.1. Laporan Kasus

Seorang anak perempuan berusia 2 tahun datang ke ruang

UGD dengan keluhan pembengkakan yang sangat besar pada lidah

(Gambar 1).Pasien kemudian dirujuk ke departemen bedah oral dan

maxillofacial. Selama anamnesis, orang tua anak tersebut melaporkan

bahwa anak mereka sedang bermain ketika ia jatuh dan menggigit

32
 lidahnya. Dari kejadian tersebut muncul perdarahan ringan yang

berhubungan dengan pertumbuhan lidah yang cepat dan terus-

menerus.Orang tua pasien telah melakukan MRI dengan kontras

sebelum trauma, dimana diamati terdapat dua area besar penyerapan

medium kontras pada bagian dasar lidah dan daerah sublingual

berukuran 3x4 cm yang mendukung diagnosa klinis hemangioma

kavernosa lidah (Gambar 2).

Gambar 1. Tampak depan (A) dan lateral (B) pasien dalam posisi telentang. Sebuah
pembengkakan besar pada lidah dengan tonjolan dan penyumbatan yang hampir sempurna
dari bibir terbuka dapat diamati. Ketika anak ditempatkan pada posisi telentang, lidah
diposisikan ulang, sehingga menghalangi jalan napas dan menyebabkan ketidaknyamanan
yang parah pada pasien (A dan B).

Gambar 2. Gambar MRI dengan kontras pada sagital (A) dan potongan aksial (B) sebelum
kejadian traumatis. Dua daerah seragam yang luas dari pengambilan kontras diamati di dasar
mulut dan dasar lidah (A). Pada bagian aksial, dua daerah di dasar lidah dapat dilihat, terletak
satu di setiap sisi garis tengah yang menunjukkan keterlibatan arteri lingual kiri dan kanan (B).
Asosiasi fitur klinis dan pencitraan cukup memadai untuk diagnosis klinis hemangioma 33
kavernosus lidah.
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan beberapa hal berikut:

pembengkakan besar dengan lidah yang menjulur; ketidakmapuan

untuk menutup mulut dan obstruksi jalan nafas saat pasien berada

dalam posisi supine. Lidah bertekstur keras dan berwarna

keunguan/kehitaman, termasuk daerah yang pucat menandakan

iskemia.

Tes laboratorium menunjukkan anemia yang signifikan

(hematokrit 21.3% dan konsentrasi hemoglobin 7.0 g/dL) dan jumlah

platelet dalam range normal (395.000 mm3).

Pasien menerima perawatan darurat dan dikirim ke unit

perawatan intensif dan menerima masker oksigen, obat antimikroba

untuk mencegah infeksi pada lidah, dan transfuse satu unit packed red

cells.

Gambar 3. Tampilan depan lidah secara rinci. Aspek lidah yang menghitam /
keunguan dapat diamati, dan juga area pucat di dekat puncak sisi kanan yang
menunjukkan iskemia lokal. Aspek umum lidah menunjukkan distensi yang
hebat, dan titik-titik dan area yang menghitam menunjukkan tempat
pendarahan internal.

Pasien kemudian dibaringkan dengan posisi miring yang

memberikan pernafasan yang lebih nyaman bagi pasien dengan

saturasi oksigen 98% pada posisi tersebut (Gambar 4). Pasien tidak

34
 menunjukkan episode perdarahan berat ketika rawat inap dan setelah

transfuse darah terdapat peningkatan pada anemia (hematokrit 30.5%)

dan konsentrasi hemoglobin (9.1 g/dL).

Gambar 4. Tampilan lateral

pasien. Pasien ditempatkan
pada posisi lateral supine
dengan masker oksigen
wajah. Dalam posisi ini, ia
relatif nyaman dan menjaga
saturasi oksigen stabil 98%

3.4.2. Diskusi

Hemangioma adalah lesi yang umum terjadi namun pada

beberapa kasus bersifat self-limitng.Namun, ketika bermanifestasi

menjadi jenis kavernosa, perawatan sebaiknya diberikan untuk

potensi komplikasi seperti infeksi, trombositopenia, obstruksi jalan

nafas dan perdarah berat.

Kasus hemangioma yang sangat besar pada lidah cukup jarang

terjadi dan hanya sedikit kasus yang dilaporkan dalam literatur.Pada

kasus-kasus ini, komplikasi utama berkaitan dengan obstruksi jalan

nafas, perdarahan, deformitas pertumbuhan rahang dan kesulitan

berbicara dan menelan.Komplikasi ini terjadi akibat saturasi oksigen

35
yang rendah, hipovolemi dan malnutrisi, membutuhkan penanganan

bedah.Kasus-kasus yang ditangani dengan operasi-baik menggunakan

reseksi pada lesi atau ligase arteri carotid eksterna-untuk mengurangi

perfusi darah pada lesi.Tidak seperti makalah ini, pada semua situasi

yang dijelaskan diatas, lesi ditemukan pada pasien dewasa; hanya satu

kasus dengan beberapa kemiripan diamati pada anak yang sangat

muda.

Kasus ini diamati pada bayi laki-laki berusia 2 bulan dengan

pertumbuhan cepat pada tahun pertama.Pada perkembangan anak

tersebut, lesi terus bertumbuh dank arena pertumbuhan pesar pada

lidah mengakibatkan kesulitan bicara dan menelan, begitu juga

dengan deformitas pertumbuhan rahang.Berkaitan dengan hal

tersebut, pasien menderita infeksi berulang yang disebabkan oleh

Candida dan kesulitan tidur.Pasien menjalani bedah reseksi pada lesi

saat usianya 18 bulan, membangun kembali kemampuan bicara dan

mengunyah setelah satu tahun postoperasi.Meskipun demikian,

seluruh komplikasi yang ada pada kasus ini mulai muncul secara

lambat dan berkelanjutan dan berlangsung tanpa episode darurat akut,

seperti yang digambarkan pada makalah ini. Makalah ini membahas

kasus seorang anak berusia 2 tahun yang didiagnosa hemangioma

kavernosa pada lidah sebelum trauma, namun hingga saat itu belum

ada target perawatan yang akan diberikan. Anak ini terlibat dalam

kecelakaan yaitu jatuh hingga lidahnya tergigit hinggal terjadi

perdarahan internal yang berat dan pembentukan hemangioma yang

36
besar.Perlu dilakukan penanganan bedah darurat namun anak tersebut

tidak dapat bertahan dan meninggal 3 hari setelah prosedur

dilakukan.Pemeriksaan MRI dengan kontras dilakukan sebelum

trauma, menunjukkan lesi dengan suplai darah yang besar karena

ukuran pembuluh darah juga termasuk (3x4 cm), sehingga

meningkatkan potensi komplikasi yang berat.Diagnosis melalui tes

pencitraan sangatlah penting untuk diagnosis hemangioma kavernosa

karena biopsi tidak menjadi indikasi untuk lesi vaskuler semacam ini

karena resiko perdarahan yang tinggi.

Ekstravasasi darah ke daerah lidah dan lantai mulut, dan

akibatnya pembentukan hematoma lokal, adalah penyebab atas

hilangnya darah yang banyak yang terdeteksi setelah tes laboratorium.

Nilai normal hemoglobin dan hematokrit pada anak usia 6 bulan

hingga 18 tahun adalah: 12 – 16 g/dL dan 35 – 45%. Anak tersebut

menunjukkan angka hemoglobin yang sangat rendah (7.0 g/dL) dan

hematokrit (21.3%) yang memastikan diagnosis anemia hipovolemik.

Ada risiko besar kompromi hemodinamik, yang distabilkan dengan

transfusi sel darah packed red cells, yang membuat kembali parameter

baru pada hemoglobin (9.1 g/dL) dan hematokrit (30.5%). Di antara

komplikasi yang saling berhubungan, terdapat resiko syok

hipovolemik ireversibel, yang sering dikaitkan dengan kehilangan

volume total darah lebih dari 25%, mengakibatkan iskemia sel,

asidosis, nekrosis sel, dan selanjutnya menjadi kegagalan multi organ.

37
 Situasi lainnya yang membawa pasien pada kondisi yang

mengancam jiwa adalah kemungkinan obstruksi jalan nafas karena

pembengkakan lidah, hingga menghambat jalan masuknya

oksigen.Resiko ini terbukti saat anak tersebut diposisikan pada posisi

supine.Terdapat retroposisi pada lidah yang menghambat

pernafasannya, membuat pasien harus beristirahat pada posisi

supinasi terlentang dan observasi ketat. Pada usia ini, pasien tidak

memiliki perkembangan kognitif untuk mengambil posisi yang

mendukung pemeliharaan jalan nafas, dan karena itu masih menjadi

resiko konstan untuk dilakukannya intubasi trakea atau trakeostomi

darurat. Awalnya anak tersebut datang ke rumah sakit departemen

trauma yang tidak memiliki tenaga untuk melakukan perawatan yang

dibutuhkan.Dengan demikian pasien menunggu untuk dirujuk ke

pusat spesialis. Bila pasien tersebut diintubasi, kemungkinan

ekstubasi akan sangat berkurang, karena prospek perbaikan klinis

tanpa penanganan spesifik terhadap lesi dapat terkontrol. Karena

kemungkinan komplikasi yang dilaporkan, diputuskan agar pasien

berada pada pengawasan ketat.Terlepas dari besarnya lidah, pasien

tetap tenang dengan pola pernafasan yang bagus dan mempertahankan

saturasi oksigen (98%).

Setelah terjadi perdarahan internal dan sumbatan, lidah

menjadi agak distensi dan berwarna keunguan. Hal ini dapat

menuntun pada dua situasi yang menungkinkan: yang pertama adalah

lesi pada anggota tubuh atas dan bawah yaitu sindrom kompartemen.

38
Sindrom ini ditandai dengan peningkatan tekanan pada bagian

kompartemen otot yang membahayakan suplai darah ke jaringan,

menyebabkan kegagalan sirkulasi dan nekrosis ekstensif pada area

tersebut.

Distensi lidah yang besar dan sebagai akibat dari perfusi yang

jelek dapat menyebabkan nekrosis dan pembentukan clot, yang

menyebabkan perdarahan yang sulit dikontrol. Situasi kedua adalah

potensi resiko infeksi sumbatan, utamanya disebabkan etiologi jatuh

hingga lidah tergigit.Resiko tinggi pada infeksi yang berkaitan

dengan luka gigitan, terutama di daerah di mana sirkulasi lokal sangat

terganggu. Proses infeksi di lantai mulut sangat serius, karena bisa

menyebar melalui ruang wajah, dan menyebabkan situasi yang mirip

dengan angina, terutama jika kita menganggap bahwa saluran udara

sudah cukup terpengaruh oleh lesi.

Hemangioma kavernosa di lidah pada anak telah didiagnosis

sebelumnya, namun penganan spesifik belum dilakukan.Embolisasi

selektif merupakan alternatif yang sangat baik untuk lesi spesifik ini,

karena lidah dan hemangioma itu sendiri tidak memerlukan

pembedahan, jika pasien belum sampai pada komplikasi ini.Kasus ini

menekankan potensi komplikasi yang dapat dihubungkan dengan

hemangioma kavernosa dan menyarankan bahwa pengobatan

sebaiknya dilakukan secepat mungkin untuk menghindari komplikasi

fatal, seperti yang terjadi pada kasus ini. Anak yang mengalami

beberapa komplikasi dapat membahayakn hidup mereka termasuk

39
resiko syok hipovolemik karena anemia, obstruksi jalan nafas karena

pembengkakan lidah yang sangat besar, infeksi karena luka gigtan,

dan yang terakhir adalah sindrom kompartemen yang dapat menuntun

pada nekrosis jaringan ekstensif dan memprakarsai perdarah berat.

Pada akhirnya, pasien meninggal karena infeksi paru-paru dan gagal

nafas akut setelah operasi. Hemangioma kavernosa lidah

menunjukkan resiko yang besar pada pasien, sedangkan lidah adalah

organ inkuisitor yang bebas bergerak, yang lebih rentan terhadap

trauma dan komplikasi.

Penulis melaporkan kasus yang jarang yaitu hemangioma

kavernosa lidah pada anak berusia 2 tahun, dimana setelah mengalami

trauma lokal, berkembang menjadi komplikasi termasuk bostruksi

jalan nafas, syok hipovolemik, sindrom kompartemen, infeksi dan

nekrosis, menempatkan pasien pada resiko kematian yang sudah

terjadi tiga hari setelah operasi glossectomy. Meskpin komplikasi

yang berkaitan dengan hemangioma dikutip dalam literatur, sedikit

kasus yang menggambarkan komplikasi ini.Makalah ini menunjukkan

pentingnya evaluasi yang hati-hati pada lesi hemangioma kavernosa

pada area yang rentan terhadap trauma, seperti lidah dan mendukung

ide bahwa penanganan yang dibutunhkan seharusnya dilakukan lebih

awal sebelum lesi tersebut berkembang menjadi kondisi yang

membahayakan hidup.

40
3.5. Hemangioma Kapiler Intraoral: Laporan Kasus Langka

3.5.1. Laporan Kasus

Seorang laki-laki berusia 46 tahun datang dengan keluhan

utama pembengkakan pada bagian langit-langit mulut selama 3-4

bulan. Bengkak tidak nyeri dan awalnya berukuran kecil yang secara

bertahap menjadi ukuran saat ini. Pasien mengeluhkan adanya

ketidaknyamanan saat berbicara. Riwayat medis dan kesehatan gigi

tidak signifikan. Pasien tersebut memiliki kebiasaan merokok sejak

usia 20 tahun. Pemeriksaan ekstraoral tidak menunjukkan adanya

asimetri wajah. Pemeriksaan intraoral (Gambar 1 dan 2) menunjukkan

lobul soliter berbatas jelas, bengkak berbentuk lonjong dengan ukuran

kira-kira 2.5 x 3 cm pada palatum keras posterior di region 26 dan 27.

Lesi berpedunkulasi dan berasal dari region interdental papiler 26 dan

27 pada palatal dan melebar hingga ke mukosa palatal. Warna

mukosa pada pembengkakan masih normal kecuali pada bagian pusat

dengan eritema. Bengkak bersifat agak keras, konsistensi lunak

hingga keras dengan permukaan rata, tidak bereduksi dan tidak

terkompresi. Terjadi pumucatan saat ditekan dengan sedikit

perdarahan saat provokasi, tidak ada pulsasi yang dirasakan. Faktor

lokal bersifat moderat dan umum. Diagnosis sementara yang dibuat

adalah granuloma pirogenik.

Radiograf periapical intraoral 27 dan 27 menunjukkan

destruksi tulang yang tidak signifikan (Gambar 3). Biopsi eksisional

pada lesi direncanakan dan pasien dijadwalkan untuk menjalani tes

41
 darah rutin, dimana hasilnya dalam batas normal. Lesi dieksisi

dibawah anastesi lokal. Pemeriksaan histopatologi (Gambar 4 dan 5)

menunjukkan stroma fibrovaskuler jaringan ikat, menunjukkan

saluran vaskuler berlapis endothelium dengan sel darah merah.

Stroma juga menunjukkan proliferasi sel endotel yang luas dengan

beberapa kapiler. Bagian tepi lesi menunjukkan area nekrosis dan

perdarahan infiltrasi sel inflamasi kronis yang hebat. Berdasarkan

temuan mikroskopis di atas, diagnosa akhir yang ditetapkan adalah

CH. Profilaksis oral dilakukan pada kunjungan tindak lanjut. Pasien

tetap melakukan kunjungan follow up secara teratur selama satu tahun

tanpa adanya kekambuhan (Gambar 6).

Gambar 1. Foto klinis intraoral Gambar 2. Pembengkakan berbentuk

pedal oval berukuran sekitar 2,5 x 3 cm
pada palatum keras posterior di wilayah
26 dan 27.

Gambar 3. Radiograf periapikal Gambar 4. Photomicrograph (4 ×) bagian

intraoral 26 dan 27 hematoxylin dan pewarnaan eosin
menunjukkan stroma jaringan ikat yang
menunjukkan banyak saluran vaskular yang
melebar dan stroma intervening seluler
42
Gambar 5. Fotomikrograf (20×) hematoksinlin Gambar 6. Foto klinis intraoral satu
dan bagian pewarna eosin yang menunjukkan tahun follow-up
stroma jaringan ikat fibrovaskular yang
menunjukkan kapiler darah berlapis endothelium
yang membesar dengan sel darah merah bersamaan
dengan proliferasi sel endotel yang luas dan sedikit
infiltrasi sel inflamasi.

3.5.2. Diskusi

Hemangioma ditandai dengan tiga tahap, yaitu proliferasi sel

endotel, pertumbuhan cepat dan involusi spontan. Tumor ini banyak

dijumpai pada Kaukasian. Tumor ini lebih jarang dijumpai pada orang

berkulit hitam. Tidak ada detail yang tersedia perihal insiden pada

populasi India. Tumor ini mungkin menyerang kutaneus, mukosal,

intramuscular dan intraosseous. Pada kovitas oral, tumor ini amat

jarang terjadi pada mukosa palatal dan gingiva. Tumor ini jarang

terjadi pada orang dewasa; pada kasus ini pasien berusia dekade ke

empat kehidupan. Etiologi pasti hemangioma masih belum diketahui.

Ketidakseimbangan angiogenesis memainkan peranan penting dalam

perkembangan hemangioma. Berdasarkan tampilan mikroskopis,

tumor ini diklasifikasikan ke dalam jenis kapiler, kavernosa,

campuran dan sclerosing. Pada kasus ini, lesi tersebut adalah

hemangioma tipe kapiler.

43
 Secara klinis, radiografi dan terkadang mikroskopis, tumor ini

menyerupai lesi lainnya yang membuat diagnosis menjadi sulit.

Granuloma piogenik (PG), granuloma perifer sel raksasa, fibroma

pengerasan perifer, epulis, epulis granulomatosa dan kanker sel

squamous sebaiknya dimasukkan dalam diagnosis pembanding.

Kedua PG dan CH terjadi pada usia dini dengan insidensi tinggi pada

perempuan dan sangat jarang menyerang palatum. Kedua lesi ini

menghadirkan dilema diagnostik pada klinisi, dan karenanya evaluasi

mikroskopis wajib dilakukan untuk membuat diagnosis definitif.

Secara mikroskopis, PG diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu

hemangioma kapiler lobuler (LCH) dan non-LCH. Secara

mikroskopis, tipe LCH adalah PG yang terdiri dari lapisan endotel

tipis dikelilingi oleh dikelilingi oleh proliferasi sel yang agak seragam

yang gemuk sampai poros sel sedangkan CH terdiri dari sel

endothelial yang lebih menonjol dan sederetan pembuluh darah

berukuran kapiler dengan arsitektur lobular. Pada PG tipe LCH,

kapiler sering tersusun tegak lurus terhadap permukaan. Diferensiasi

mikroskopis ringan antara hemangioma sebenarnya pada masa bayi

dan PG mungkin sulit; Namun, penelitian yang terakhir menunjukkan

perbedaan imunositokimia dan ultrastruktural. Radiograf sebaiknya

dilakukan untuk menyingkirkan destruksi tulang yang mungkin

menandakan berbagai pusat hemangioma atau keganasan.

Penanganan hemangioma pada mukosa oral tergantung pada

berbagai faktor seperti usia pasien, ukuran lesi, lebar lesi, daerah yang

44
 terserang, dan gejala klinis lainnya. Modalitas penanganan

hemangioma paling umum adalah operasi eksisi lesi, dengan atau

tanpa ligase pembuluh darah dan embolisasi. Manajemen

pembedahan sebaikanya dilakukan dengan perhatian bahwa adanya

kemungkinan perdarahan intraoperatif dan postoperatif. Akhir-akhir

ini dikembangkan modalitas pengobatan termasuk terapi steroid,

electrosurgery, Nd: YAG laser, CO2 laser, cryosurgery dan

skleroterapi. Saat ini, skleroterapi digunakan terutama karena

kemampuan dan efisiensinya untuk menjaga jaringan sekitarnya.

Manajemen saat ini terdiri dari involusi spontan, steroid terapi, dan

kemoterapi (“primum non nocere”). Pada kasus ini, berdasarkan

diagnosis sementara PG dan dengan pertimbangan kecilnya ukuran

lesi tanpa adanya tulang yang terlibat maka biopsi eksisi

direncanakan.

3.5.3. Kesimpulan

CH intraoral adalah entitas patologis yang jarang terjadi.

Bedah eksisi CH sederhana dapat menyebabkan perdarahan

intraoperatif dan postoperatif dan karenanya harus dilakukan dengan

hati-hati. Oleh sebab itu,dokter bedah mulut harus waspada pada

resiko-resiko yang ada selama diagnosis dan manajemen serta harus

melakukan tindakan pencegahan yang diperlukan sebelum eksisi lesi

yang tampaknya tidak berbahaya.

45
3.6. Hemangioma Kapiler Sebagai Tumor Langka Pada Rongga Mulut: Laporan

Kasus

3.6.1. Laporan Kasus

Pada November 2000, seorang wanita Turki berusia 19 tahun

dirujuk oleh dokter giginya ke Departemen Periodontologi Fakultas

Kedokteran Gigi, Universitas Ataturk, untuk evaluasi dan pengobatan

perdarahan gingiva dan pertumbuhan yang berlebihan.

Menurut pasien, dia mengalami perdarah gingiva hebat selama

makan dan dimulai sejak empat bulan lalu, bersamaan dengan gingiva

kemerahan. Beberapa waktu kemudian, pasien menemukan adanya

pembengkakan berwarna merah gelap pada jaringan gingiva kanan atas.

Bengkak semakin besar sejak saat itu. Pasien tidak memberikan riwayat

kesehatan gigi yang relevan. Riwayat medisnya tidak memberikan

kontribusi dan pasien tidak meminum obat apapun. Pasien dan orang tuanya

menyatakan bahwa pada bulan Maret 1990 dan Juni 2000, pasien menjalani

operasi lesi dan didiagnosa sebagai hemangioma kongenital pada bagian

kanan wajahnya.

Selama pemeriksaan fisik (Gambar 1), hemihipertrofi pada bagian

kanan wajah dengan hemangioma kongenital diamati. Mulut pasien

berdeviasi ke bagian kiri wajahnya. Tidak ada lesi serupa yang tampak

secara klinis di kepala dan leher. Lebih jauh lagi, kelenjar getah bening

dapat diraba.

Evaluasi klinis menemukan masa pada permukaan bukal regio

molar (Gambar 2). Masa tersebut keras, memiliki pedunkul dan berwarna

merah, terletak pada gingiva di regio maksila kanan, menutupi hampir

seluruh bagian mahkota gigi #3 dan #4. Pada sisi palatal, masa melebar ke

46
marginal dan gingiva premolar kedua dan molar pertama. Masa tersebut

menimbulkan nyeri dan mudah berdarah ketika palpasi. Gigi #4 yang

termasuk dalam masa mudah bergerak dan terbentuk diastema di antara gigi

#3 dan #4. Selubung periodontal (kira-kira 10 mm) terdeteksi pada daerah

terkait. Pemeriksaan periodontal menunjukkan gingivitis sedang karena plak

bakteri. Terdapat akumulasi plak dental dan jaringan gingiva bengkak.

Temuan lainnya yaitu kalkulus supragingival ringan di sekitar giginya, tidak

tampak adanya lesi karies dan malposisi gigi. Diagnosis sementara adalah

granuloma piogenik.

Gambar 1. Aspek klinis Gambar 2. Gambaran klinis

hemangioma kongenital pada wajah hemangioma kapiler.
pasien pada bulan November 2000.

Radiografi orthopantomograf menunjukkan adanya kerusakan

tulang crestal lokal pada daerah tumor, hilangnya germ gigi pada molar

ketiga atas (Gambar 3).

Gambar 3. OPG menunjukkan

diencema interdental dan
kehilangan tulang lokal di daerah
gigi # 3 dan # 4. 47
 Biopsi gingival diambil dari area tumor, menyebabkan perdarahan

terus menerus dan dapat kontrol dengan menggunakan kain kasa. Jaringan

biopsi direndam dalam formalin (10%), dan dikirim untuk pemeriksaan

histopatologi. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan epitel squamous

berlapis nonkeratin di atas tumor yang tidak memiliki kapsul tersusun

pembuluh kapiler berdinding tipis. Kapiler tersusun dari satu lapis sel

endotel. Beberapa area menunjukkan prolifirasi sel endotel. Sel plasma dan

limfosit tersebar di seluruh stroma (Gambar 4).

Gambar 4. Spesimen
histopatologis; Formasi
lumen kapiler di jaringan
ikat yang dalam (perbesaran
x 40, pewarnaan H-E).

Setelah menjalani pemeriksaan klinis dan fisik dan evaluasi

laboratorium di departemen patologi, pasien didiagnosa dengan

hemangioma kapiler.

Terapi periodontal terdiri dari instruksi kebersihan mulut, scaling

seluruh mulut dan root planning dan operasi Widman flap yang

dimodifikasi.

Informed consent tertulis diperoleh dari pasien setelah semua

prosedur perawatan telah dijelaskan secara lengkap.

48
 3.6.2. Manajemen Periodontal

Sebelum penanganan bedah, scaling dan root planning dilakukan

dengan hati-hati untuk mengeluarkan faktor yang dapat menyebabkan

radang gingiva. Pasien diberikan edukasi dan pelatihan mengenai

kebersihan mulut.

Operasi periodontal dilakukan dibawah kondisi aseptik ketat

menggunakan anastesi lokal. Prosedur operasi Widman flap yang

dimodifikasi dilakukan seperti yang dijelaskan oleh Ramfjord dan Nissle.

Insisi awal dilakukan pada regio gigi #2 hingga #5. Tumor dikeluarkan

dengan hati-hati bersama dengan jaringan granulasi yang tersisa setelah

mengangkat flap bukal dan palatal, dan gigi #4 memiliki prognosis jelek dan

diekstrasi untuk mengeliminasi fokus infeksi (Gambar 5). Terjadi

perdarahan intraoperatif profus yang dapat dikontrol dengan bantuan

tekanan. Flap kemudian dijahit dengan benang 3-0 non-resorbable silk

(Gambar 6). Jaringan yang dieksisi disimpan dalam formalin (10%) dan

dikirim untuk pemeriksaan histopatologi. Histologinya serupa dengan yang

spesimen pertama.

Gambar 5. Tampilan jaringan yang dipotong dan

gigi yang diekstraksi # 4

Gambar 6. Tampilan pasca

operasi segera setelah operasi
periodontal.

49
 Pasien diberi analgesik (Naproxen 550 mg, tiap 12 jam, 5 hari) dan

diberikan instruksi untuk dicuci dua kali sehari dengan chlorhexidine 0.12%

selama 2 minggu postoperatif dan untuk menghindari trauma atau tekanan

pada area operasi.

Penyikatan gigi pada area operasi tidak dilanjutkan selama waktu

pemulihan. Jahitan dilepas 7 hari setelah operasi, pasien juga diberikan

instruksi perawatan dirumah. Profilaksis profesional dilakukan tiap minggu

selama bulan pertama dan kemudian jeda 4 bulan.

3.6.3. Obeservasi Klinis

Empat bulan setelah operasi, area yang dioperasi sembuh total dan

tidak ada komplikasi. Kedalaman area yang dioperasi kurang dari 2 mm.

Kontrol plak pasien terlihat baik meskipun terlihat pewarnaan gigi yang

sedang. Pasien diawasi secara periodik hingga dua tahun setelah pengobatan

dimulai. Pada saat itu tidak ada tanda klinis atau radiografi yang terlihat

(Gambar 7 dan 8). Pasien dijadwalkan untuk menerima penggantian gigi

prostetik #4.

Gambar 7. Hasil pascaoperasi 2 tahun Gambar 8. Postoperatif OPG melihat dua

setelah terapi periodontal bedah tahun setelah terapi periodontal bedah.

3.6.4. Diskusi

Hemangioma adalah tumor jaringan lunak umum yang seringnya

bersifat kongenital atau berkembang pada masa neonatal dan tumbuh

dengan cepat. Tumor ini biasanya menyelimuti area yang luas dan dapat

50
bersifat makuler dan terletak tinggi dan biasanya sembuh sendirinya pada

masa anak-anak. Tumor ini dapat terjadi pada mulut atau regio maksilofasial

termasuk pada gingiva, mukosa palatal, bibir, tulang rahang dan kelenjar

ludah. Selain ronnga mulut, hemangioma kapiler terjadi pada daerah lainnya

seperti kelopak mata, pipi dan kauda equine. Pasien pada kasus ini

mengalami lesi vaskuler kongenital di wajah, didiagnosa dengan

hemangioma kapiler, namun tidak ada lesi serupa pada daerah lain di tubuh

pasien.

Terjadinya hemangioma dengan lokasi utama pada jaringan gingival

tampaknya sangat jarang. Terdapat banyak gejala klinis hemangioma kapiler

seperti asimetri wajah, perdarahan spontan, nyeri, mobilitas gigi, jaringan

pucat, pulsasi, perluasan tulang, parastesi, lepasnya gigi utama, erupsi yang

terlambat, resorpsi akar, dan hilangnya gigi. Pada kasus ini, pasien

mengalami asimetri wajjah, perdarahan spontan, nyeri, mobilitas gigi #4,

pemucatan jaringan dan hilangnya gigi.

Hemangioma mungkin serupa dengan lesi lainnya secara klinis,

radiografi, dan histopatologi. Diagnosis pembanding hemangioma adalah

granuloma piogenik, hiperplasi gingival inflamasi kronis (epulis), epulis

granulomatosa, varikokel, talengektasia dan kanker sel squamous.

Proliferasi vaskuler paling umum pada rongga mulut adalah granuloma

piogenik. Ini merupakan lesi reaktif yang berkembang secara cepat, mudah

perdarahan dan biasanya dikaitkan dengan inflamasi dan ulserasi. Secara

klinis, biasanya terdapat lobulasi, pedunculated dan berwarna merah hingga

ungu dan sensitif terhadap hormon. Terdapat dua jenis histologi granuloma

piogenik rongga mulut: LCH dan non-LCH. LCH ditandai dengan

pembuluh darah yang berproliferasi yang diatur dalam agregat lobus

meskipun secara superfisial lesi sering tidak mengalami perubahan spesifik,

51
termasuk edema, dilatasi kapiler atau reaksi granulasi inflamasi jaringan,

dimana jenis kedua terdiri dari proliferasi vaskuler yang sangat tinggi yang

membentuk jaringan granul. Secara histopatologi, hemangioma kapiler

menunjukkan perkembangan dari proliferasi seluler sel endotel yang padat

pada tahap awal hingga massa lobular kapiler yang terbentuk dengan baik

pada fase matang, biasanya membentuk granuloma piogenik tanpa tanda

inflamasi. Kasus ini memiliki gejala klinis granuloma piogenik, namun tidak

ada ciri mikroskopis granuloma piogenik. Oleh karena itu, biopsi dari

spesimen jraingan biasanya dibutuhkan untuk diagnosis pasti hemangioma.

Pada kasus yang dilaporkan ini, evaluasi histopatologi dibuat sebelum dan

sesudah operasi, dan temuan tersebut saling berkaitan.

Sebagai tambahan, cukup membingungkan untuk membedakan

hemangioma dengan lesi vaskuler pada wajah atau rongga mulut, yang juga

menggambarkan sindrom Sturge-Weber. Penyakit ini biasanya terletak pada

daerah cabang nervus trigeminal. Biasanya, penyakit ini tidak mengalami

involusi spontan seperti hemangioma. Lesi okuler dan vaskuler mungkin

ditemukan pada kasus seperti ini. Lesi-lesi dapat diklasifikasikan lebih jauh

menjadi varian datar, telangiectatic, stellar dan senile.

Diagnosis pasti lesi tipe vaskuler sangatlah penting karena dapat

mempengaruhi pengobatan. Angiografik tidak dilakukan untuk diagnosis

hemangioma dan digunakan hanya untuk menentukan ukuran dan luas lesi.

Terdapat prosedur yang lebih rumit daripada evaluasi histopatologis,

morbiditas yang lebih tinggi dapat menyebabkan efek samping. Karena

alasa-alasan tersebut, angiografi tidak digunakan pada kasus ini. CT dan

MRI lebih sering digunakan dan berhasil digunakan untuk diagnosa

hemangioma, begitu juga dengan lesi jaringan lunak lainnya.

52
 Pada kasus ini, pengobatan hemangioma kapiler dilakukan melalui

operasi periodontal. Pengobatan hemangioma kapiler bervariasi tergantung

dari gejala klinis dan pertimbangan anatomis. Bedah eksisi merupakan

pilihan pengobatan yang paling umum digunakan dalam pengobatan

hemangioma kapiler. Untuk lesi lainnya yang tidak bisa dioperasi, terapi

lainnya seperti injeksi agent fibrosis intralesional, interferon α-2b, radiasi,

elektrokoagulasi, cryosurgery, terapi laser dan embolisasi dapat digunakan.

Percobaan untuk mengeluarkan hemangioma menggunakan eksisi

bedah dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius seperti perdarahan

hebat. Selain itu, kekambuhan pascaoperasi dapat terjadi lagi. Kasus yang

digambarkan disini menunjukkan tidak ada perdarahan berkelanjutan atau

kekambuhan.

Kasus ini adalah kasus periodontal mengingat onset lesi pada

jaringan gingiva, serta perawatan konservatif yang digunakan.

3.6.5. Kesimpulan

Deteksi dini dan biopsi dibutuhkan untuk menentukan sifat klinis

tumor dan komplikasi potensial dentoalveolar. Meskipun tumor ini adalah

tumor pada rongga mulut yang langka, hemangioma kapiler penting bagi

dokter gigi spesialis karena hal ini berkaitan dengan ciri gingival vaskuler

dan komplikasinya dalam bentuk nutrisi yang tercukupi dan kesehatan

mulut, meningkatnya akumulasi plak dan mikrooragnisme, dan rentannya

infeksi mulut yang dapat merusak sistem kesehatan individu. Sebagai

tambahan, manajemen operasi periodontal hemangioma sebaiknya

dilakukan dengan hati-hati karena jaringan dapat mengalami perdarahan

profus secara intraoperatif dan pascaoperasi.

53