Anda di halaman 1dari 23

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Asma adalah penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubungkan dengan
hiper-responsif, keterbatasan aliran udara yang reversibel dan gejala pernapasan. Asma adalah
salah satu penyakit paru yang termasuk dalam kelompok penyakit alergi dan imunologi yang
merupakan suatu penyakit yang ditandai oleh hipersensitivitas dari trakea dan bronkus terhadap
berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernapas yang disebabkan
oleh penyempitan dari saluran napas. Penyempitan ini bersifat dinamis dan derajat penyempitan
dapat berubah, baik secara spontan maupun karena pemberian obat.

Epidemiologi
Asma dapat ditemukan pada laki – laki dan perempuan di segala usia, terutama pada usia
dini. Perbandingan laki – laki dan perempuan pada usia dini adalah 2:1 dan pada usia remaja
menjadi 1:1. Prevalensinya lebih besar pada wanita usia dewasa. Laki – laki lebih
memungkinkan mengalami penurunan gejala di akhir usia remaja dibandingkan dengan
perempuan. Berdasarkan data WHO, sampai saat ini jumlah penderita asma di dunia
diperkirakan mencapai 300 juta orang dan diperkirakan angka ini akan terus mingkat. Hasil
penelitian International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) pada tahun 2005
menunjukkan bahwa Indonesia prevalensi penyakit asma meningkat dari 4,2% menjadi 5,4%.

Faktor Resiko
Faktor resiko asma dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :
- Atopi
Hal yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana
cara penurunannya. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga
dekat yang juga alergi. Dengan adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah
terkena penyakit asma jika terpapar dengan faktor pencetus.
- Hiperreaktivitas bronkus
Saluran pernapasan sensitif terhadap berbagai rangsangan alergen maupun iritan.
- Jenis kelamin
Perbandingan laki – laki dan perempuan pada usia dini adalah 2:1 dan pada usia
remaja menjadi 1:1. Prevalensi asma lebih besar pada wanita dewasa.
- Ras
- Obesitas
Mediator tertentu seperti leptin dapat mempengaruhi fungsi saluran pernapasan dan
meningkatkan kemungkinan terjadinya asma. Meskipun mekanisme belum jelas,
penurunan berat badan penderita dengan obesitas dengan asma, dapat mempengaruhi
penurunan berat badan penderita obesitas dengan asma, dapat mempengaruhi gejala
fungsi paru, morbiditas dan status kesehatan.

Faktor pencetus
Penelitian yang dilakukan oleh pakar di bidang penyakit asma sudah sedemikian jauh,
tetapi sampai sekarang belum menemukan penyebab yang pasti. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa saluran pernapasan penderita asma sangat peka terhadap rangsangan dari
luar yang erat kaitannya dengan proses inflamasi. Proses inflamasi akan meningkat bila penderita
terpajan oleh alergen tertentu. Penyempitan saluran pernapasan pada penderita asma disebabkan
oleh reaksi inflamasi kronik yang didahului oleh faktor pencetus. Faktor pencetus serangan asma
adalah :
- Faktor lingkungan
- Alergi makanan
- Alergi obat – obat tertentu
- Emosi berlebih
- Asap rokok bagi perokok aktif maupun perokok pasif
- Polusi udara dari dalam dan luar ruangan

Patofisiologi
Faktor Genetik

Gen ADAM-33 (a disintegrin and metalloprotease-33) berperan dalalm hiperreaktivitas bronkus


dan remodeling saluran nafas. Kelompok gen ADAM adalah sekelompok gen yang mengkode
Zn++ metalloprotease yang berperan dengan fungsi proteolitik, adhesi, fusi dan signalling
selama pembentukan saluran nafas, dan ekspresi daripada gen ini dapat ditemukan sel otot polos
saluran pernafasan (airway smooth muscle, ASM), miofibroblas dan fibroblas, tetapi tidak
ditemukan pada sel epitel, sel T atau leukosit. Ekspresi selektif daripada gen ADAM-33
memperkuat dugaan bahwa gangguan aktivitas pada ADAM-33 merupaka n dasar abnormalitas
proses hiperreaktivitas dan remodelling saluran respiratoria.

Obstruksi saluran respiratori

Obstruksi saluran respiratori disebabkan oleh karena perubahan fungsional pada pasien dengan
asma. Penyempitan ini terutama disebabkan oleh karena kontraksi otot polos bronkial yang
diprovokasi mediator agonis (histamin, triptase, prostaglandin D2, dan leukotrien C4) yang
dikeluarkan sel inflamasi. Kontraksi otot polos bronkial yang lama akan menyebabkan
hiperplasia otot polos, pembuluh darah, serta deposit matriks pada dinding saluran nafas. Selain
kontraksi dari otot polos, penyempitan jalan nafas juga diperberat oleh karena edema akut,
infiltrasi sel dan remodelling daripada saluran nafas dan karena pengumpulan sekret tebal,
banyak dan lengket yang diproduksi oleh sel goblet dan kelenjar submukosa. Sebagai
kompensasi untuk mendapatkan
volume yang lebih besar, pasien akan
berhiperventilasi.

Hiperreaktivitas saluran respiratori


Hiperreaktivitas saluran respiratori pada setiap orang berbeda-beda dan dapat dikatakan bahwa
seseorang memiliki saluran nafas yang hiperreaktif apabila dengan pemberian metilkolin atau
histamin dengan konsentrasi < 8µg didapatkan penurunan FEV1 sebanyak 20%. Pada dasarnya
FEV1 pada penderita asma biasanya meningkat oleh karena udara yang terperangkap di dalam
alveoli akibat penyumbatan saluran nafas dan hiperventilasi sebgai kompensasi, sehingga
volume residu akan meningkat. Sebagai efek dari kejadian ini, maka akan terdapat hiperinflasi
toraks pada penderita asma. Inflasi toraks yang berlebihan akan menurunkan compliance paru,
dan memperberat kerja daripada otot diafragma dan interkostalis.

Peningkatan usaha bernafas dan penurunan kerja otot akan menyebabkan kelelahan dan gagal
nafas. Hiperreaktivitas saluran respiratori juga disebabkan oleh karena inflamasi dapat
menyebabkan perubahan struktur filamen kontraktilitas otot saluran nafas/ plastisitas sel otot
polos, yang berakibat pada hiperreaktivitas saluran nafas. Berdasarkan teori perturbed
equilibrium otot saluran pernafasan akan mengalami kekakuan apabila tidak diregangkan dalam
waktu yang lama, sehingga menyebabkan penyempitan saluran nafas yang menetap/ persisten.

Hipersekresi mukus

Sebanyak 30%pasien asma memproduksi sputum setiap harinya, dan 70% sisanya memproduksi
sputum saat serangan timbul. Perbedaan produksi sputum dapat berupa peningkatan volume dan
viskoelastisitas, menyebabkan sputum bersifat kental dan lengket pada saluran pernafasan. Selain
dari produksi musin, akan terdapat juga penumpukan sel epitel dan pengendapan albumin yang
berasal dari lisis sel-sel inflamasi. Hipersekresi mukus pada pasien asma menunjukan bahwa
terdapat metaplasia dan hiperplasia sel Goblet dan terdapatnya degranulasi sel Goblet yang
dicetuskan oleh stimulus lingkungan (asap rokok, sulfur dioksida dan ammonia) yang
deperkirakan menyebabkan pelepasan neuropeptidase lokal, sehingga mencetuskan terjadinya
serangan asma.

DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis asma, yang harus ditentukan terlebih dahulu adalah:

- Gejala episodik akibat adanya obstruksi atau hiperresponsivitas saluran napas.


- Obstruksi aliran udara bersifat reversibel
- Eksklusi diagnosis lain yang mungkin
Metode yang digunakan untuk menegakkan diagnosis adalah:

- Riwayat penyakit pasien


- Pemeriksaan fisik terutama pada saluran napas atas, bagian thorax dan kulit.
- Spirometri untuk menunjukkan adanya obstruksi dan menilai reversibilitas,
termasuk pada anak usia 5 tahun atau lebih. Reversibilitas ditentukan jika ada
peningkatan FEV1 ≥12% atau peningkatan ≥10% nilai prediksi FEV1 setelah inhalasi
short-acting bronkodilator.
- Pemeriksaan lain diperlukan untuk mengeksklusi diagnosis banding

Riwayat Penyakit

Diagnosis asma harus dipikirkan diikuti dengan pemeriksaan spirometri jika terdapat indikator
seperti di bawah ini:

- Mengi (tidak terdapatnya mengi tidak mengeksklusi diagnosis asma)


- Terdapatnya riwayat:
● Batuk, memburuk terutama pada malam hari
● Mengi berulang
● Sesak napas berulang
● Dada terasa berat
- Faktor yang memperburuk gejala:
● Aktivitas fisik misalnya olahraga
● Infeksi virus
● Hewan dengan rambut atau bulu
● Tungau
● Asap (rokok, kayu)
● Serbuk sari
● Perubahan cuaca
● Ekspresi emosi yang kuat (mengangis, tertawa yang keras)
● Debu
● Siklus menstruasi
- Gejala terjadi atau memburuk pada malam hari, dan membangunkan pasien.
Pemeriksaan Fisik

Saluran napas atas, toraks, dan kulit merupakan fokus pemeriksaan fisik pada asma. Hasil
temuan fisik yang meningkatkan kemungkinan diagnosis asma:

- Hiperekspansi toraks, terutama pada anak, terdapat penggunaan otot napas tambahan,
deformitas dinding dada
- Suara napas wheezing saat bernapas biasa, memanjangnya fase ekspirasi (khas obstruksi
saluran napas).
- Meningkatnya sekresi nasal, edema mukosa dan polip nasal.
- Dermatitis atopik/ekzema atau manifestasi kulit lain dari alergi.

Spirometri
Spirometri digunakan untuk mengukur volume maksimal dari udara ekspirasi paksa
dibandingkan dengan volume inhalasi maksimal (FVC) dan volume udara ekspirasi pada
detik pertama dari manuver tersebut (FEV1). Spirometri pada umumnya bermanfaat untuk
anak usia 5 tahun ke atas, walaupun beberapa anak tidak dapat melakukan manuver ini
sampai usia 7 tahun. Pada anak yang lebih muda, mereka akan menyelesaikan ekpirasi dari
seluruh kapasitas vital paru dalam beberapa detik saja, sedangkan anak yang lebih tua
membutuhkan waktu yang lebih lama terutama pasien yang mempunyai obstruksi saluran
napas karena aliran ekspirasi sangat rendah pada volume paru yang rendah. Pada pasien ini,
usaha ekspirasi maksimal agar terjadi ekspirasi yang komplit dapat membutuhkan waktu
lebih dari 12-15 detik, waktu yang cukup lama sampai beberapa pasien merasakan manuver
ini tidak nyaman dan menyebabkan sakit kepala.

Obstruksi saluran napas diindikasikan jika terdapat reduksi baik nilai FEV1 dan

FEV1/FVC relatif terhadap nilai prediktifnya. Revesibilitas diindikasikan jika terdapat

peningkatan FEV1 >200 ml dan ≥12 % dari nilai baseline setelah inhalasi short-acting

bronkodilator. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa peningkatan 10 % dari nilai


prediktif FEV1 setelah inhalasi bronkodilator mempunyai potensi bias yang lebih rendah
dibandingkan dengan pengukuran presentase dari nilai baseline, selain itu angka ini
memiliki kemungkinan untuk membedakan pasien dengan asma dengan paisen dengan
PPOK. Beberapa pasien dengan gejala asma mungkin tidak menunjukkan reversibilitas
hingga seelah 2 – 3 minggu menggunankan terapi kortikosteroid oral. Follow up spirometri
dapat dilakukan untuk menilai perkembangan penyakit.
Kelainan fungsi paru dikategorikan menjadi kelainan restriktif dan obstruktif.
Penurunan rasio FEV1/FVC menunjukkan obstruksi aliran udara dari paru, sedangkan
penurunan FVC dengan FEV1/FVC normal atau meningkat menunjukkan kelainan restriktif.
Asma kronik berkaitan dengan penurunan fungsi paru dengan hilangnya respon terhadap
bronkodilator.
Jika fungsi paru sudah diukur, lakukan pengukuran fungsi paru sebelum dan sesudah
terapi bronkodilator untuk menentukan reversibilitas.

Pemeriksaan lain
Pemeriksaan tambahan tidak dilakukan rutin namun dapat membantu jika kita memikirkan
diganosis lain:
- Pemeriksaan fungsi paru tambahan
- Bronkoprovokasi dengan methakolin, histamin, udara dingin, atau olahraga.
- Rontgen thoraks dilakukan untuk mengeksklusi diagnosis banding lain
- Test alergi
- Biomarker inflamasi.
KLASIFIKASI
Klasifkasi asma sangat diperlukan karena berhubungan dengan tatalaksana lanjutan
(jangka panjang). Global Initiative for Asthma (GINA) membagi asma menjadi 4 klasifikasi
yaitu asma intermiten, asma persisten ringan, asma persisten sedang, dan asma persisten berat.
Berbeda dengan GINA, Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) membagi asma menjadi 3 yaitu
asma episodik ringan, asma episodik sedang, dan asma persisten. Dasar pembagian ini karena
pada asma anak kejadian episodik lebih sering dibanding persisten (kronisitas). Dasar pembagian
atau klasifikasi asma pada anak adalah frekuensi serangan, lamanya serangan, aktivitas diluar
serangan dan beberapa pemeriksaan penunjang.

Tabel. Klasifikasi derajat asma pada anak

Parameter klinis, Asma episodik Asma episodik Asma persisten


kebutuhan obat jarang sering
dan faal paru asma
1. Frekuensi <1 kali/bulan >1 kali/bulan Sering
serangan
2. Lama serangan <1minggu >1minggu Hampir sepanjang
tahun, tidak ada
periode bebas
serangan
3. Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat
4. Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan
malam
5. Tidur dan aktifitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
6. Pemeriksaan fisik Normal ( tidak Mungkin tergganggu Tidak pernah normal
diluar serangan ditemukan kelainan) (ditemukan kelainan)
7. Obat Tidak perlu Perlu Perlu
pengendali(anti
inflamasi)
8. Uji faal PEFatauFEV1>80% PEFatauFEV1<60- PEVatauFEV<60%
paru(diluar 80%
serangan)
9. Variabilitas faal Variabilitas>15% Variabilitas>30% Variabilitas 20-30%.
paru(bila ada Variabilitas >50%
serangan)
Keterangan :
PEF=Peak expiratory flow (aliran ekspirasi/saat membuang napas puncak),
FEV1=Forced expiratory volume in second (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik)
Sumber : Rahajoe N, dkk. Pedoman Nasional Asma Anak, UKK Pulmonologi, PP IDAI,2004

Klasifikasi menurut GINA:


Tabel. Klasifikasi derajat asma pada anak usia 0-4 tahun
Komponen tingkat Klasifikasi tingkat keparahan asma (anak usia 0 - 4 tahun)
keparahan Intermiten Persisten
Ringan Sedang Berat
Ganggu Gejala ≤ 2 hari/minggu > 2 hari/minggu Setiap hari Sepanjang hari
an tapi tidak setiap
hari
Bangun saat 0 1-2x/bulan 3-4/bulan >1x/minggu
malam hari
Penggunaan ≤ 2 hari/minggu > 2 hari/minggu Setiap hari Beberapa kali
short-acting tapi tidak setiap setiap hari
beta agonis hari
untuk
mengendalika
n gejala
Gangguan Tidak ada Limitasi ringan Limitiasi sedang Limitasi berat
aktifitas
sehari-hari

Risiko Eksaserbasi 0- 1 /tahun ≥ 2 eksaserbasi dalam 6 bulan yang memerlukan


yang
memerlukan steroid oral, atau ≥ 4 episode wheezing/1 tahun dan

kortikosteroid bertahan selama >1 hari DAN faktor risiko asma


sistemik oral
persisten

Pertimbangkan derajat keparahan dan interval waktu sejak eksaserbasi terakhir.


Frekuensi dan derajat keparahan dapat berfluktasi kapan saja pada derajat
keparahan manapun.
Ekasaserbasi dengan berbagai derajat keparahan dapat terjadi pada pasien dengan
katergori derajat keparahan manapun.
Sumber: National Heart, Lung, Blood Institute. Expert panel report 3: guidelines for the
diagnosis and management of asthma. 2007.

Tabel. Klasifikasi tingkat keparahan asma (anak usia 5-11 tahun)


Komponen tingkat Klasifikasi tingkat keparahan asma (anak usia 5 - 11 tahun)
keparahan Intermiten Persisten
Ringan Sedang Berat
Ganggu Gejala ≤ 2 hari/minggu > 2 hari/minggu Setiap hari Sepanjang hari
an tapi tidak setiap
hari
Bangun saat ≤ 2 x/bulan 3-4x/bulan >1x/minggu tapi Sering
malam hari tidak setiapt 7x/minggu
malam
Penggunaan ≤ 2 hari/minggu > 2 hari/minggu Setiap hari Beberapa kali
short-acting tapi tidak setiap setiap hari
beta agonis hari
untuk
mengendalika
n gejala
Gangguan Tidak ada Limitasi ringan Limitiasi sedang Limitasi berat
aktifitas
sehari-hari
Fungsi paru - FEV1 normal
diantara - FEV1 prediksi - FEV1 - Prediksi FEV1
eksaserbasi =>80% prediksi 60 - <60%
- FEV1 prediksi - FEV1/FVC > 80% - FEV1/FVC
>80% 80% - FEV1/FVC <75%
- FEV1/FVC > 75-80%
85%
Risiko Eksaserbasi 0- 1 /tahun* ≥ 2dalam 1 tahun*
yang
Pertimbangkan derajat keparahan dan interval waktu sejak eksaserbasi terakhir.
memerlukan
Frekuensi dan derajat keparahan dapat berfluktasi kapan saja pada derajat
kortikosteroid
keparahan manapun.
sistemik oral
Risiko annual realtif terjadinya eksaserbasi berhubungan dengan FEV1
Sumber: National Heart, Lung, Blood Institute. Expert panel report 3: guidelines for the
diagnosis and management of asthma. 2007.

Tabel. Klasifikasi tingkat keparahan asma pada anak usia ≥12 tahun dan dewasa

Komponen tingkat Klasifikasi tingkat keparahan asma (anak usia ≥12 tahun dan dewasa)
keparahan
Intermiten Persisten
Ringan Sedang Berat
Ganggu Gejala ≤ 2 hari/minggu > 2 hari/minggu Setiap hari Sepanjang hari
an tapi tidak setiap
hari
Bangun saat ≤ 2 x/bulan 3-4x/bulan >1x/minggu tapi Sering
malam hari tidak setiap 7x/minggu
malam
Penggunaan ≤ 2 hari/minggu > 2 hari/minggu Setiap hari Beberapa kali
short-acting tapi tidak >1x/hari setiap hari
beta agonis
untuk
mengendalika
n gejala
Gangguan Tidak ada Limitasi ringan Limitiasi sedang Limitasi berat
aktifitas
sehari-hari
Fungsi paru - FEV1 normal
diantara - FEV1 prediksi - FEV1 - FEV1 prediksi
eksaserbasi prediksi > <60%
- FEV1 prediksi ≥80% 60% tetapi - FEV1/FVC
>80% - FEV1/FVC <80% menurun >5%
- FEV1/FVC normal - FEV1/FVC
normal menurun 5%
Risiko Eksaserbasi 0- 1 /tahun* ≥ 2dalam 1 tahun*
yang
Pertimbangkan derajat keparahan dan interval waktu sejak eksaserbasi terakhir.
memerlukan
Frekuensi dan derajat keparahan dapat berfluktasi kapan saja pada derajat
kortikosteroid
keparahan manapun.
sistemik oral
Risiko annual realtif terjadinya eksaserbasi berhubungan dengan FEV1
Sumber: National Heart, Lung, Blood Institute. Expert panel report 3: guidelines for the
diagnosis and management of asthma. 2007.
Klasifikasi derajat serangan asma
Global Initiative for Asthma (GINA) membuat pembagian derajat serangan asma berdasarkan
gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium. Derajat serangan
menentukan terapi yang akan diterapkan. Klasifikasi tersebut meliputi asma serangan ringan,
asma serangan sedang dan asma serangan berat.

Tabel. Klasifikasi asma menurut derajat serangan


Parameter klinis, Ringan Sedang Berat Ancaman henti
fungsi faal paru, napas
laboratorium
Sesak Berjalan Berbicara Istirahat
(breathless)
Bayi : Bayi : Bayi :
Menangis keras -Tangis pendek Tidak mau
dan lemah makan/minum
-Kesulitan
minum/makan
Posisi Bisa berbaring Lebih suka Duduk
duduk bertopang
lengan
Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata
Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya Kebingungan
iritabel iritabel iritabel
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata
Wheezing Sedang, sering Nyaring, Sangat nyaring, Sulit/tidak
hanya pada sepanjang terdengar tanpa terdengar
akhir ekspirasi ekspirasi ± stetoskop
inspirasi
Penggunaan otot Biasanya tidak Biasanya ada Ada Gerakan
bantu paradok torako-
respiratorik abdominal
Retraksi Dangkal, Sedang, Dalam, Dangkal / hilang
retraksi ditambah ditambah napas
interkostal retraksi cuping hidung
suprasternal
Frekuensi napas Takipnea Takipnea Takipnea Bradipnea
Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar :
Usia Frekuensi napas normal per menit
< 2 bulan <60
2-12 bulan < 50
1-5 tahun < 40
6-8 tahun < 30
Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak
Usia Frekuensi nadi normal per menit
2-12 bulan < 160
1-2 tahun < 120
6-8 tahun < 110

Pulsus Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tanda


paradoksus (< 10 mmHg) (10-20 mmHg) (>20mmHg) kelelahan otot
(pemeriksaannya respiratorik
tidak praktis)
PEFR atau >60% 40-60% <40%
FEV1 >80% 60-80% <60%, respon<2
(%nilai jam
dugaan/%nilai
terbaik)
Pra bonkodilator
Pasca
bronkodilator
SaO2 % >95% 91-95% ≤ 90%

PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg


(biasanya tidak
perlu diperiksa)
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
Sumber : Rahajoe N, dkk. Pedoman Nasional Asma Anak, UKK Pulmonologi, PP IDAI,2004

Tatalaksana Serangan Asma

Tujuan tatalaksana serangan asma

Pada serangan asma, tujuan tatalaksananya adalah untuk:

● Meredakan penyempitan saluran respiratorik secepat mungkin


● Mengurangi hipoksemia
● Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya
● Rencana re-evaluasi tatalaksana jangka panjang untuk mencegah kekambuhan
GINA membagi tatalaksana seangan asma menjadi dua, yaitu tatalaksana di rumah dan di Rumah
Sakit. Tatalaksana di rumah dilakukan oleh pasien yang sebelumnya telah menjalani terapi
dengan teratur dan mempunyai pendidikan yang cukup. Panduan obat di rumah, disebutkan
bahwa terapi awal adalah inhalasi β-agonis kerja cepat sebanyak 2 kali dengan selang waktu 20
menit. Bila belum ada perbaikan, segera mencari pertolongan ke dokter atau sarana kesehatan.

Tatalaksana di klinik atau Unit Gawat Darurat

Pasien asma yang datang dalam keadaan serangan ke Unit Gawat Darurat (UGD)
langsung dinilai derajat serangannya. Pada pedoman GINA, ditekankan bahwa pemeriksaan uji
fungsi paru (spirometer atau peak flow meter) merupakan bagian integral dalam penilaian
tatalaksana serangan asma, bukan hanya evaluasi klinis. Namun, di Indonesia penggunaan alat
tersebut belum memasyarakat.

Tatalaksana awal terhadap pasien adalah pemberian β2-agonis kerja cepat dengan
penambahan garam fisiologis secara nebulisasi. Nebulisasi serupa dapat diulang dua kali dengan
selang 20 menit. Pada pemberian ketiga, dapat ditambahkan obat antikolinergik. Tatalaksana
awal ini sekaligus dapat berfungsi sebagai penapis, yaitu untuk penentuan derajat serangan,
karena penilaian derajat secara klinis tidak selalu dapat dilakukan dengan cepat dan jelas.

Jika menurut penilaian awal pasien datang jelas dalam keadaan serangan berat, langusng
diberikan nebulisasi β-agonis dikombinasikan dengan anti kolinergik. Pasien dengan serangan
berat yang disertai dehidrasi dan asidosis metabolic, mungkin akan mengalami takifilaksis atau
refrakter, yaitu respon yang kurang baik terhadap nebulisasi β-agonis .pasien seperti ini cukup
dinebulisasi satu kali, kemudian secepatnya dirawat agar dapat diberikan obat intravena serta
diatasi masalah dehidrasi dan asidosisnya.

Serangan asma ringan

Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respons yang baik (complete
response), berarti derajat serangannya ringan. Pasien diobservasi selama 1-2 jam, jika respons
tersebut bertahan, pasien dapat dipulangkan. Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral)
yang diberikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus, dapat ditambahkan
steroid oral jangka pendek (3-5 hari). Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan
dalam waktu 24-48 jam untuk re-evaluasi tatalaksana. Selain itu, jika sebelum serangan pasien
sudah mendapat obat pengendali, obat tersebut diteruskan hingga reevaluasi dilakukan di klinik
rawat jalan. Namun, jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali, pasien diberlakukan
sebagai serangan asma sedang.

Serangan asma sedang

Jika dengan pemberian nebulisasi 2 kali pasien hanya menunjukkan respons parsial
(incomplete response), kemungkinan derajat serangannya sedang. Untuk itu, derajat serangan
harus dinilai ulang sesuai pedoman. Jika serangannya memang termasuk serangan sedang,
inhalasi langsung dengan β2-agonis dan ipratropium bromide (antikolinergik), pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang gawat sehari (RRS). Pada serangan asma sedang, diberikan
kortikosteroid sistemik (oral) metilprednisolon dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/hari selama 3-5
hari. Walaupun belum tentu diperlukan, untuk persiapan keadaan darurat, pasien yang akan
diobservasi di rrs langsung dipasangi jalur parenteral sejak di UGD.
Serangan asma berat

Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menujukkan respons (poor
response), yaitu gejala dan tanda serangan masih ada ( penilaian ulang sesuai pedoman), pasien
harus dirawat di ruang rawat inap. Bila pasien diduga/diperkirakan serangan berat, maka
langsung diberikan nebulisasi dengan β2-agonis dan antikolinergik. Oksigen 2-4 L/menit
diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi. Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan
foto toraks. Sedangkan bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas, pasien
harus langsung dirawat di ruang rawat intensif. Pada pasien dengan serangan berat dan ancaman
henti napas, foto toraks harus langsung dibuat untuk mendeteksi komplikasi pneumotoraks
dan/atau pneumomediastinum.

Tatalaksana di Ruang Rawat Sehari (RSS)

Pemberian oksigen sejak dari UGD dilanjutkan, setelah di UGD menjalani nebulisasi 2
kali dalam 1 jam dengan respons parsial, DI RRS diteruskan pemberian nebulisasi β-agonis
ditambah antikolinergik bila perlu setiap 2 jam. Kemudian, diberikan steroid sistemik oral
(metilprednisolon, prednisone, atau triamsinolon). Pemberian kortikosteroid dilanjutkan sampa
3-5 hari. Jika dalam 8-12 jam keadaan klinis tetap baik, pasien dipulangkan dan dibekali obat
seperti serangan ringan yang dipulangkan dari klinik/UGD. Bila dalam 12 jam responsnya tetap
tidak baik, pasien dialih rawat ke rang rawat inap dengan tatalaksana serangan asma berat.

Tatalaksana di Ruang Rawat Inap

- Pemberian oksigen diteruskan

Jika ada dehidrasi dan asidosis, atasi dehidrasi dengan pemberian cairan intravena dan
lakukan koreksi terhadap asidosis.

- Steroid intravena diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/hari

- Nebulisasi β2-agonis dengan antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam; jika
dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat
diperlebar menjadi tiap 4-6 jam

Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan sebagai berikut:


● Jika pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, diberikan aminofilin dosis awal
(inisial) sebesar 6-8 mg/kgBB dilarutkan dalam dekstrosa atau garam fisiologis sebanyak
20 ml, diberikan dalam 20-30 menit
● Jika pasien telah mendapat aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam), dosis yang
diberikan adalah setengah dosis inisial
● Sebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukur dan dipertahankan sebesar 10-20 µg/ml
● Empat jam kemudian diberikan aminofilin dosis rumatan sebesar 0,5-1 mg/kgBB/jam
● Jika telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan setiap 6 jam, sampai dengan 24
jam. Steroid dan aminofilin diganti dengan pemberian per oral
● Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obat
steroid oral dilanjutkan hingga pasien control ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam
untuk re-evaluasi tatalaksana.

Tatalaksana jangka panjang asma

Tujuan tatalaksana:

Tujuan tatalaksana asma anak secara umum adalah menjamin tercapainya potensi tumbuh
kembang anak secara optimal. Secara lebih rinci, tujuan yang ingin dicapai adalah:

- Pasien dapat menjalani aktivitas normal seorang anak pada umumnya, termasuk bermain
dan berolahraga
- Sesedikit mungkin angka absensi sekolah
- Gejala tidak timbul pada siang ataupun malam hari
- Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal yang mencolok
- Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada serangan
- Efek samping obat dapat dicegah sehingga tidak/sesedikit mungkin timbul, terutama yang
mempengaruhi tumbuh kembang anak

Tatalaksana medikamentosa
Obat asma dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu obat pereda (reliever) dan obat
pegendali (controller). Obat pereda terkadang juga disebut sebagai obat pelea atau obat serangan.
Obat kelompok ini digunakan untuk meredakan serangan atau gejala asma yang sedang timbul.
Jika serangan sudah teratasi dan gejala sudah menghilang, obat ini tidak digunakan lagi.
Kelompok kedua adalah obat pengendali yang sering disebut sebagai obat pencegah atau
profilaksis. Obat ini digunakan untuk mengatasi masalah dasar asma, yaitu inflamasi kronik
saluran napas. Dengan demikian, obat ini dipakai terus menerus dalam jangka waktu yang
relative lama, bergantung pada derajat penyakit asma dan responsnya terhadap pengobatan.

ASMA EPISODIK JARANG

Asma episodik jarang cukup diobati dengan obat pereda berupa bronkodilator β-agonis
hirupan kerja pendek (Short Acting β-Agonist, SABA) atau golongan xantin kerja cepat hanya
apabila perlu saja, yaitu jika ada gejala/serangan. Bila obat hirupan tidak ada/tidak dapat
digunakan, β-agonis diberikan peroral.

Selain golongan β-agonis kerja cepat, dapat juga digunakan teofilin. Akan tetapi batas
keamanan toefilin sempit sehingga penggunaannya harus memperhatikan kemungkinan
timbulnya efek samping. Selain itu penggunaan β-agonis oral tunggal dengan dosis besar sering
menimbulkan efek samping palpitasi dan hal itu dapat dikurangi dengan menurunkan dosis serta
mengkombinasikan obat tersebut dengan teofilin.

Pemberian obat anti-inflamasi sebagai obat pengendali tidak dianjurkan pada asma
episodik jarang.

ASMA EPISODIK SERING

Penggunaan β-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu (tanpa menghitung penggunaan er
aktivitas fisik), atau serangan sedang/berat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan, merupakan
indikasi penggunaan antiinflamasi sebagai pengendali. Anti inflamasi yang digunakan dalam
tatalaksana jangka panjang asma adalah kortikosteroid dosis rendah.

Obat steroid hirupa yang sering digunakan pada anak adalah budesonide, sehingga
digunakan sebagai standar. Dosis rendah steroid hirupan adalah 100-200 μg/hari budesonide (50-
100 μg/hari flutikason) untuk anak berusia kurang dari 12 tahun, dan 200-400 μg/hari
budesonide (100-200 μg/hari untuk flutikason) untuk anak berusia dibawah 12 tahun. Pada
penggunaan beklometason atau budesonide dengan dosis 100-200 μg/hari atau setara dengan
flutikason 50-100 μg/hari, belum pernah dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. Jika
setelah pengobatan selama 8-12 minggu dengan steroid dosis rendah tidak timbul respons (masih
terdapat gejala asma atau gangguan tidur atau aktivitas sehari-hari), pengobatan dilanjutkan
dengan tahap kedua, yaitu menaikkan dosis steroid hirupan sampai dengan 400 μg/hari yang
termasuk dalam tatalaksana asma persisten.

Jika tatalaksana suatu derajat penyakit asma sudah adekuat, tetapi responsnya tetap tidak
baik 8-12 minggu, derajat tatalaksananya berpindah ke yang lebih berat (step up) . Sebaliknya,
jika asma terkendali dalam 8-12 minggu, derajatnya beralih ke yang lebih ringan (step down).
Jika memungkinkan, steroid hirupan dihentikan penggunaannya.

Sebelum melakukan step up, harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


penghindaran pencetus, penggunaan obat, serta factor komorbid yang mempersulit pengendalian
asma seperti rhinitis dan rinosinusitis. Telah dibuktikan bahwa penatalaksanaan rhinitis dan
rinosinusitis secara optimal dapat memperbaiki asma yang terjadi bersamaan.

ASMA PERSISTEN

Pada asma persisten, steroid hirupan dapat diberikan mulai dari dosis tinggi lalu
diturunan sampai dosis rendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya, mulai dari dosis
rendah sampai dosis tinggi hingga gejala dapat dikendalikan. Pada keadaan tertentu, khususnya
pada anak dengan penyakit berat, dianjurkan untuk menggunakan dosis tinggi dahulu, disertai
steroid oral jangka pendek (3-5 hari). Selanjutnya, dosis steroid hirupan diturunkan sampai dosis
terkecil yang asih optimal.

Dosis steroid hirupan yang masih dianggap aman adalah setara budesonide 400 μg/hari.
Di atas dosis tersebut dilaporkan timbul pengaruh sistemik minimal, sedangkan dengan dosisi
800 μg/hari,agaknya mulai timbul pengaruh terhadap poros hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA)
sehingga dapat berdampak pada pertumbuhan.

Jika setelah pemberian steroid hirupan dosis rendah tidak timbul respons yang baik,
diperlukan terapi alternatif lain, yaitu meningkatkan steroid menjadi dosis medium atau tetap
memberikan steroid dosis rendah ditambah LABA (long acting β-agonist), atau theophylline
slow release (TSR), atau anti-leukotriene receptor (ALTR). Dosis medium steroid hirupan
adalah setaa dengan 200-400 μg/hari budesonide (100-200 μg/hari flutikason) untuk anak berusia
kurang dari 12 tahun, dan 400-600 μg/hari budesonide (200-300 μg/hri flutikason) untuk anak
berusia di atas 12 tahun.

Apabila dengan pengobatan lini kedua selama 8-12 minggu tetap terdapat gejala asma,
dapat diberikan alternative lini ketigam yaitu meningkatkan dosis steroid sampai dengan dosis
tnggi atau tetap memberikan dosis medium ditambah LABA atau TSR atau ALTR. Dosis tinggi
steroid hirupan adalah setara dengan > 400 μg/hari budesonide (>200 μg/hari flutikason) untuk
anak berusia kurang dari 12 tahun, dan >600 μg/hari budesonide ( >300 μg/hari flutikason) untuk
anak berusia di atas 12 tahun.

Penambahan LABA pada steroid hirupan telah banyak dibuktikan keberhasilannya, yaitu
dapat memperbaiki FEV1, mengurangi gejala asma dan memperbaiki kualitas hidup. Jika dosis
steroid hirupan sudah mencapai >800 μg/hari,tetapi tidak timbul respons yang baik, baru
digunakan steroid oral (sistemik). Jadi, penggunaan kortikosteroid oral sebagai pengendali
adalah jalan terakhir setelah penggunaan kortikosteroid hirupan atau alternative lain telah
dijalankan. Dosis awal steroid oral adalah 1-2 mg/kg/hari. Dosis kemudian diturunkan sampai
dosis terkecil yang diberikan selang sehari pada pagi hari.

Untuk mencapai tujuan penanggulangan asma, juga untuk mencegah atau mengurangi
efek samping, maka dipakai kebijakan step up dan step down.

Syarat-syarat step up:

1. pengendalian lingkungan dan hal-hal yang memberatkan asmanya sudah dilakukan


2. Pemberian obat udah tepat susunannya dan sudah tepat caranya
3. Tindakan 1 dan 2 sudah dicoba selama 4-6 minggu
4. Efek samping ICS tidak ada
Syarat-syarat step down:

1. Pengendalian lingkungan harus tetap baik


2. Asma sudah terkendali selama 3 bulan berturut-turut
3. ICS hanya boleh diturunkan 25% setiap 3 bulannya sampai dengan dosis terkecil yang
masih dapat mengendalikan asmanya
4. Bila step down gagal perlu dicari sebab-sebabnya dan kalau sudah dikoreksi maka ICS
dapat diturunkan bersama-sama dengan penambahan LABA dan/atau ALTR

Komplikasi

Komplikasi asma akut terutama terkait dengan keadaan hipoksemia dan asidosis dan
dapat menyebabkan kejang umum. Pneumomediastinum atau pneumotoraks dapat menjadi
komplikasi dalam keadaan status asthmaticus. Pada asma kronis, studi terbaru menunjukkan
komplikasinya berupa remodelling dinding saluran napas dan hilangnya fungsi paru dengan
peradangan saluran napas yang persisten. Pada anak dengan asma yang bergantung pada terapi
kortikosteroid, telah terbukti dapat menunda proses maturasi dan memperlambat kecepatan
pertumbuhan prepubertal. Namun, pencapaian pada tinggi yang diprediksi pada usia dewasa
tidak terganggu.

Salah satu komplikasi dari penyakit asma yang tidak mendapat pengobatan secara
adekuat adalah dapat terjadi asma berat (severe asthma). Asma berat didefinisikan sebagai: asma
yang tidak terkontrol yang dapat mengakibatkan risiko eksaserbasi berat (atau kematian) dan /
atau reaksi negatif terhadap obat-obatan dan / atau morbiditas kronis (termasuk gangguan fungsi
paru-paru atau pertumbuhan paru-paru yang berkurang pada anak-anak). Asma berat meliputi
tiga kelompok dilihat dari tantangan kesehatan masyarakat: asma parah yang tidak diobati (asma
yang tidak terdiagnosis atau tidak tersedianya terapi), asma parah yang sulit diobati (masalah
kepatuhan, penggunaan yang tidak tepat atau salah obat, pemicu lingkungan atau co-morbiditas),
dan asma berat yang resisten terhadap pengobatan, termasuk asma yang tidak dapat dikontrol
meskipun tingkat tertinggi perawatan yang direkomendasikan telah tercapai.

PROGNOSIS
Batuk dan mengi berulang terjadi pada 35% dari anak usia prasekolah. Dari jumlah
tersebut, sepertiga pasien dapat mengalami asma persisten sampai usia anak yang lebih dewasa,
sementara dua pertiga dapat mengalami perbaikan sendiri selama masa remaja. Keparahan asma
pada anak yang berusia 7-10 tahun merupakan tanda persistensi penyakit asma sampai pada
masa dewasa. Anak-anak dengan asma sedang sampai berat dengan fungsi paru-paru yang
rendah memiliki kemungkinan yang besar untuk dapat persisten sampai anak tersebut menjadi
dewasa. Anak-anak dengan asma ringan dan fungsi paru-paru normal mungkin untuk membaik
dari waktu ke waktu, dengan beberapa menjadi periodik, namun, remisi lengkap selama 5 tahun
di masa kecil jarang.